创伤失血性休克的液体复苏治疗
随着社会经济和交通的发展,创伤已成为危害人类健康以至生命的重大疾患。创伤失血性休克是严重创伤的重要病理生理过程,将引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,如不进行有效的液体复苏治疗将会导致器官功能障碍,甚至死亡。因此,创伤失血性休克液体复苏治疗是医学界关注的焦点,也是急诊的一项重要工作。目前创伤失血性休克液体复苏在方法、液体选择以及复苏终点的判断仍存在一定的争议,本文就这三大方面内容作简要探讨。
1.复苏方法——液体复苏时机与复苏策略的变迁
传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。1994年Bickell等于N Engl J Med发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。随后多项研究均得出类似的结论,这对经典的复苏方法提出重大挑战。
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经典的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。但临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克, 此时进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降, 进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,导致失血量的增加,故对非控制性失血性休克实行正压液体复苏是有害的。在此基础上一些学者提出, 在出血未被有效制止(如进行外科手术) 前, 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院, 容量复苏不应过早,应在即将手术前才开始进行, 这个策略被称作迅速转运原则( scoop and run principle)和允许性低血压(permissive hypotensive)。
2002 年Cochrane 创伤组所完成的研究报告称:“我们从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。”但多数学者对完全否定传统正压复苏方法则持审慎态度, 并认为“scoop and run”是有条件的, 受到出血速度、伤员可耐受时间的制约。对每例患者而言,疾病发生发展过程中均有其复杂性,故治疗也应存在个体差异,不能固定一味地使用某种液体复苏策略。
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2.创伤性休克复苏液的选择
近年来,就复苏液体种类而言,输晶体还是胶体? 晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液? 这些问题争论已久,目前尚无统一认识。多项研究均表明晶体与胶体溶液复苏对患者的预后无显著差异。对于创伤性休克患者的理想复苏液体应能够提供快速、持久的容量扩张,以供给组织灌注,预防或延迟低血容量休克的发生,此外还应避免诱发剧烈的全身免疫炎症反应。
1.等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液,平衡盐溶液因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近而成为目前复苏时最常用的液体,它能有效增加血容量,补充组织间隙的液体,同时也可以避免大量生理盐水所导致的高钠血症和高氯性酸中毒的发生。
但等渗溶液的扩容效能与扩容的持久性差,一般认为使用3倍体积的晶体溶液才能获得1倍体积的有效血容量,故在休克过程中使用晶体溶液复苏所需要的容量大,大部分液体转移至组织间隙及细胞内,将增加组织水肿和肺水肿,甚至导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生;而在颅脑损伤患者中采用晶体溶液复苏势必会使脑水肿加剧、颅内压进一步增高。此外研究还表明采用等渗晶体溶液会激活中性粒细胞活性、上调血管内皮黏附分子表达,激活机体内炎症反应,加剧再灌注损伤的发生。
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2.胶体溶液
胶体溶液复苏理论上有扩容效能强、扩容时间持久,所需液体量少、组织水肿轻等特点。胶体溶液主要是白蛋白和人工合成胶体如羟乙基淀粉溶液。近年来的多数研究发现, 使用晶体液复苏能够获得比胶体液更好的预后,但这些结果要完全排斥胶体液在休克复苏中的地位目前难以被多数医师所接受。Cochrane创伤研究组对四项创伤患者的容量治疗进行循证分析发现,使用白蛋白会增加创伤患者的死亡率。2005年John等对创伤性休克复苏的研究显示, 在未合并脑损伤患者, 使用晶体液和胶体液复苏对预后并无影响; 但在合并脑损伤患者,胶体液复苏患者的病死率为24.5% , 晶体液复苏患者的病死率为15.1% (P < 0.01)。
人工合成的中分子羟乙基淀粉(HES)不仅具有良好的扩容效应,还能通过降低内皮细胞活性、减少中性粒细胞黏附等作用来改善休克时毛细血管通透性,从而减轻渗漏综合征。此外HES与白蛋白相比更为经济,且能减少传染性疾病的发生,应是胶体溶液扩容的首选。万汶作为HES 家族的最新成员, 在合成工艺上作了显著的改良: 分子质量适中且分布更加集中, 保持了大分子物质维持有效血容量的基本作用; 降低羟乙基的摩尔取代级别至0.4, 有利于分子降解而减少蓄积;增加C2/C6 取代的比例至9:1, 有助于分子的稳定。这些变化明显地减少了HES 的不良反应, 使万汶成为目前所有人工胶体液中最安全的药物。
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3.高渗溶液与高渗高胶溶液
1980年Felippe报道使用7.5%高渗盐溶液能有效纠正失血性休克。 高渗溶液输入血管后产生的渗透压梯度使水肿的内皮细胞及红细胞细胞内液向血管内转移,使有效循环血容量增加。Velasco等发现1 ml高渗盐溶液能有效扩容达2.75 ml,而1 ml生理盐水所能体现的扩容效果仅为0.33 ml,高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体液。
此外,高渗氯化钠用于复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压,防止继发于休克之后的颅内压升高。近年来研究发现高渗盐水应用于创伤性或失血性休克的复苏,除能快速恢复循环容量和血流动力学外,并能改善细胞免疫功能及机体内炎症反应。鉴于高渗溶液能迅速恢复血流动力学,但复苏持久性差,为取得更快、更长久的复苏效果,人们开始对不同浓度、性质的盐及胶体溶液的搭配进行了研究。
虽然理论上高渗和高渗高胶溶液具有迅速恢复血流动力学,调节休克复苏过程中的炎症反应,且具有小容量便于携带等优点,应是理想的创伤院前急救溶液,但令人遗憾的是多项荟萃分析表明,早期使用高渗溶液与使用等渗的晶体溶液相比,并不能改善预后。2002年Cochrane创伤组对高渗溶液与等渗晶体溶液在危重患者中的应用进行荟萃分析后发现,高渗溶液并不能给患者带来益处。Wade等对9项研究进行荟萃分析发现,高渗溶液并不能改善预后,而使用高渗盐右旋糖苷溶液预后可能优于等渗晶体。
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3.复苏终点
目前研究认为主要生命体征血压、心率、尿量的正常并不能作为创伤与失血性休克复苏的目标,然而很多患者由于机体的代偿反应使得血流分配不均出现生命体征正常,但实际组织灌注不足的情况。此时,应用以上传统参数就不全面,需借助于有创血流与氧代谢动力学以及组织灌注水平的监测进行全面综合判断。
1.有创血流与氧代谢动力学参数
对于低血容量性休克,心输出量可以作为休克复苏目标。混合静脉血氧饱和度(SvO2)反映全身组织灌注水平。一般情况下,如果组织灌注不足则SvO2下降,高灌注则SvO2升高。当身体处于休克时,组织氧输出现不足,产生氧债。休克复苏过程中细胞需要对灌注不足时的氧债进行补偿,理论上需要将氧输提高到超常水平,即超常氧输送的理念,但后来的研究对该理念提出质疑,超常氧输送并不能降低患者的病死率。
2.组织灌注水平的监测
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血乳酸浓度与碱剩余 测量血乳酸可以判断全身无氧代谢的状况。血乳酸不仅可以作为判断休克严重程度的良好标志,而且可用于判断患者的预后。Moomey等认为,失血性休克的血乳酸水平对血容量减少的敏感与可靠性较氧动力学参数及血pH值,有更强烈的提示作用,因为它能直接反映出无氧代谢程度,在临床上的即时监测,对于失血性低血容量休克的复苏,有极为重要的意义。碱剩余(BD)直接反映血乳酸的水平,当组织供血不足出现休克时即存在,并导致乳酸血症。BD的出现是酸中毒的表现,BD不能直接作为复苏终点的标志,与血乳酸结合是判断休克的较好方法。
胃肠黏膜内pH(pHi) pHi监测是在20 世纪80 年代末正式用于临床的一项新的监测技术。在创伤、休克危重患者中, 胃肠道缺血的现象十分普遍。目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而pHi 仍低的状态称为隐性代偿性休克,其主要危害是导致胃肠黏膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和急性感染性多脏器功能障碍综合征(MODS)。为预防这一致死性威胁, 应努力纠正黏膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常范围。由于pHi监测较其他监测方法更敏感和可靠,因此已有学者将其直接用于临床预后早期评估或指导治疗。Gys 及Gutierrez 等的研究表明,在入院时pHi 正常的患者中, 按照pHi 监测结果指导治疗者的生存率明显高于按常规方法治疗者。pHi不但具有安全、无创、经济的优点, 更在敏感性、特异性等方面优于其他传统方法。, 百拇医药
1.复苏方法——液体复苏时机与复苏策略的变迁
传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。1994年Bickell等于N Engl J Med发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。随后多项研究均得出类似的结论,这对经典的复苏方法提出重大挑战。
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经典的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。但临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克, 此时进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降, 进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,导致失血量的增加,故对非控制性失血性休克实行正压液体复苏是有害的。在此基础上一些学者提出, 在出血未被有效制止(如进行外科手术) 前, 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院, 容量复苏不应过早,应在即将手术前才开始进行, 这个策略被称作迅速转运原则( scoop and run principle)和允许性低血压(permissive hypotensive)。
2002 年Cochrane 创伤组所完成的研究报告称:“我们从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。”但多数学者对完全否定传统正压复苏方法则持审慎态度, 并认为“scoop and run”是有条件的, 受到出血速度、伤员可耐受时间的制约。对每例患者而言,疾病发生发展过程中均有其复杂性,故治疗也应存在个体差异,不能固定一味地使用某种液体复苏策略。
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2.创伤性休克复苏液的选择
近年来,就复苏液体种类而言,输晶体还是胶体? 晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液? 这些问题争论已久,目前尚无统一认识。多项研究均表明晶体与胶体溶液复苏对患者的预后无显著差异。对于创伤性休克患者的理想复苏液体应能够提供快速、持久的容量扩张,以供给组织灌注,预防或延迟低血容量休克的发生,此外还应避免诱发剧烈的全身免疫炎症反应。
1.等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液,平衡盐溶液因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近而成为目前复苏时最常用的液体,它能有效增加血容量,补充组织间隙的液体,同时也可以避免大量生理盐水所导致的高钠血症和高氯性酸中毒的发生。
但等渗溶液的扩容效能与扩容的持久性差,一般认为使用3倍体积的晶体溶液才能获得1倍体积的有效血容量,故在休克过程中使用晶体溶液复苏所需要的容量大,大部分液体转移至组织间隙及细胞内,将增加组织水肿和肺水肿,甚至导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生;而在颅脑损伤患者中采用晶体溶液复苏势必会使脑水肿加剧、颅内压进一步增高。此外研究还表明采用等渗晶体溶液会激活中性粒细胞活性、上调血管内皮黏附分子表达,激活机体内炎症反应,加剧再灌注损伤的发生。
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2.胶体溶液
胶体溶液复苏理论上有扩容效能强、扩容时间持久,所需液体量少、组织水肿轻等特点。胶体溶液主要是白蛋白和人工合成胶体如羟乙基淀粉溶液。近年来的多数研究发现, 使用晶体液复苏能够获得比胶体液更好的预后,但这些结果要完全排斥胶体液在休克复苏中的地位目前难以被多数医师所接受。Cochrane创伤研究组对四项创伤患者的容量治疗进行循证分析发现,使用白蛋白会增加创伤患者的死亡率。2005年John等对创伤性休克复苏的研究显示, 在未合并脑损伤患者, 使用晶体液和胶体液复苏对预后并无影响; 但在合并脑损伤患者,胶体液复苏患者的病死率为24.5% , 晶体液复苏患者的病死率为15.1% (P < 0.01)。
人工合成的中分子羟乙基淀粉(HES)不仅具有良好的扩容效应,还能通过降低内皮细胞活性、减少中性粒细胞黏附等作用来改善休克时毛细血管通透性,从而减轻渗漏综合征。此外HES与白蛋白相比更为经济,且能减少传染性疾病的发生,应是胶体溶液扩容的首选。万汶作为HES 家族的最新成员, 在合成工艺上作了显著的改良: 分子质量适中且分布更加集中, 保持了大分子物质维持有效血容量的基本作用; 降低羟乙基的摩尔取代级别至0.4, 有利于分子降解而减少蓄积;增加C2/C6 取代的比例至9:1, 有助于分子的稳定。这些变化明显地减少了HES 的不良反应, 使万汶成为目前所有人工胶体液中最安全的药物。
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3.高渗溶液与高渗高胶溶液
1980年Felippe报道使用7.5%高渗盐溶液能有效纠正失血性休克。 高渗溶液输入血管后产生的渗透压梯度使水肿的内皮细胞及红细胞细胞内液向血管内转移,使有效循环血容量增加。Velasco等发现1 ml高渗盐溶液能有效扩容达2.75 ml,而1 ml生理盐水所能体现的扩容效果仅为0.33 ml,高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体液。
此外,高渗氯化钠用于复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压,防止继发于休克之后的颅内压升高。近年来研究发现高渗盐水应用于创伤性或失血性休克的复苏,除能快速恢复循环容量和血流动力学外,并能改善细胞免疫功能及机体内炎症反应。鉴于高渗溶液能迅速恢复血流动力学,但复苏持久性差,为取得更快、更长久的复苏效果,人们开始对不同浓度、性质的盐及胶体溶液的搭配进行了研究。
虽然理论上高渗和高渗高胶溶液具有迅速恢复血流动力学,调节休克复苏过程中的炎症反应,且具有小容量便于携带等优点,应是理想的创伤院前急救溶液,但令人遗憾的是多项荟萃分析表明,早期使用高渗溶液与使用等渗的晶体溶液相比,并不能改善预后。2002年Cochrane创伤组对高渗溶液与等渗晶体溶液在危重患者中的应用进行荟萃分析后发现,高渗溶液并不能给患者带来益处。Wade等对9项研究进行荟萃分析发现,高渗溶液并不能改善预后,而使用高渗盐右旋糖苷溶液预后可能优于等渗晶体。
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3.复苏终点
目前研究认为主要生命体征血压、心率、尿量的正常并不能作为创伤与失血性休克复苏的目标,然而很多患者由于机体的代偿反应使得血流分配不均出现生命体征正常,但实际组织灌注不足的情况。此时,应用以上传统参数就不全面,需借助于有创血流与氧代谢动力学以及组织灌注水平的监测进行全面综合判断。
1.有创血流与氧代谢动力学参数
对于低血容量性休克,心输出量可以作为休克复苏目标。混合静脉血氧饱和度(SvO2)反映全身组织灌注水平。一般情况下,如果组织灌注不足则SvO2下降,高灌注则SvO2升高。当身体处于休克时,组织氧输出现不足,产生氧债。休克复苏过程中细胞需要对灌注不足时的氧债进行补偿,理论上需要将氧输提高到超常水平,即超常氧输送的理念,但后来的研究对该理念提出质疑,超常氧输送并不能降低患者的病死率。
2.组织灌注水平的监测
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血乳酸浓度与碱剩余 测量血乳酸可以判断全身无氧代谢的状况。血乳酸不仅可以作为判断休克严重程度的良好标志,而且可用于判断患者的预后。Moomey等认为,失血性休克的血乳酸水平对血容量减少的敏感与可靠性较氧动力学参数及血pH值,有更强烈的提示作用,因为它能直接反映出无氧代谢程度,在临床上的即时监测,对于失血性低血容量休克的复苏,有极为重要的意义。碱剩余(BD)直接反映血乳酸的水平,当组织供血不足出现休克时即存在,并导致乳酸血症。BD的出现是酸中毒的表现,BD不能直接作为复苏终点的标志,与血乳酸结合是判断休克的较好方法。
胃肠黏膜内pH(pHi) pHi监测是在20 世纪80 年代末正式用于临床的一项新的监测技术。在创伤、休克危重患者中, 胃肠道缺血的现象十分普遍。目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而pHi 仍低的状态称为隐性代偿性休克,其主要危害是导致胃肠黏膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和急性感染性多脏器功能障碍综合征(MODS)。为预防这一致死性威胁, 应努力纠正黏膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常范围。由于pHi监测较其他监测方法更敏感和可靠,因此已有学者将其直接用于临床预后早期评估或指导治疗。Gys 及Gutierrez 等的研究表明,在入院时pHi 正常的患者中, 按照pHi 监测结果指导治疗者的生存率明显高于按常规方法治疗者。pHi不但具有安全、无创、经济的优点, 更在敏感性、特异性等方面优于其他传统方法。, 百拇医药