进一步重视并加强脑血管痉挛的防治
脑血管痉挛(CVS)是神经外科工作中常见的问题之一。统计资料显示,蛛网膜下腔出血(SAH)合并CVS的发生率高达17%~70%,部分颅内肿瘤及脑血管病变术后,CVS的发生率亦可高达24%~44.8%,神经血管介入治疗时,其发生率可达28%~63%。CVS一旦发生,预后往往较差。SAH患者发生CVS,死亡率可高达50%,伴永久性神经功能损伤者达30%,而完全康复的比例仅为20%~30%。因此,有效防治CVS已成为当前神经外科医师提高脑血管病治疗效果,减少颅脑手术并发症、降低致残率和死亡率的重要因素之一。
CVS的病因
CVS最常见的病因为SAH,后者可分为创伤性SAH(tSAH)和自发性SAH(aSAH)。流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致血管痉挛的主要原因。此外,颅脑手术或神经介入中的各种因素,包括病变部位和大小,血管挤压牵拉,导丝的机械刺激,造影剂,肿瘤切除时释放化学物质,手术导致的蛛网膜下腔出血,机体肾上腺素、去甲肾上腺素、5-HT等神经介质释放增加等也参与CVS的发生。其他病因还包括:结核性和化脓性脑膜炎、眼肌麻痹性偏头痛、高血压性脑病、小动脉栓塞、子痫等。在CVS的发生过程中,钙离子内流导致的血管平滑肌收缩是其最终环节。
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CVS的诊断
除临床表现和体征外,CVS常用的诊断方法包括经颅多普勒超声(TCD)、数字减影血管造影(DSA)和计算机体层摄影(CT)等。DSA是传统的诊断方法,也是CVS诊断的金标准,对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高,且可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是有创、价格昂贵、操作相对复杂,部分患者接受程度较低。TCD是目前诊断CVS的最常用方法,优点是无创、操作简便、价格便宜,易于重复监测,且可用于评价治疗疗效,患者接受程度高。其缺点是特异性较高而敏感性相对较低。CT诊断SAH的准确率达99%以上,但对于动脉瘤和脑血管畸形的检出率仅为34%,因此不能作为唯一的手段。对于SAH患者,可根据CT显示的出血量及部位评估其发生CVS的危险性,即改良的Fisher分级(表1),为临床治疗提供参考。
CVS的治疗
CVS的治疗原则是兼顾近期疗效和远期获益,即不仅要改善已确诊患者的近期治疗效果,还要预防迟发性神经功能损害。对于CVS发生可能性较高的患者,应早期开始预防性治疗,治疗越早则预后越佳。
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除基础神经监护治疗外,病因治疗是重要的环节。对于动脉瘤破裂患者,应及时止血并清除蛛网膜下腔积血。介入治疗及颅脑手术时,尽可能减轻局部血管刺激和损伤,止血彻底。其他方面,如针对脑膜炎等原发疾病的治疗也是防治CVS的重要措施。
钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂通过阻断血管平滑肌钙离子内流降低CVS发生率及其严重程度,是临床最常用的防治CVS的方法之一,疗效确切。这类药物中,尼莫地平因具高脂溶性,易于透过血脑屏障,早在1990年就被美国心脏学会(AHA)指南等欧美指南推荐用于防治CVS,我国中华医学会《介入神经放射诊断治疗规范》等也对其进行了肯定和推荐。
1996年,Barker等就尼莫地平预防SAH后CVS的效果进行荟萃分析。该分析纳入7项随机对照试验,结果表明,预防性应用尼莫地平可显著改善SAH患者预后,包括总体病死率和病残率(NNT=7,每7例患者接受治疗就有1例获益,P=0.004)以及总体预后(NNT=10,每10例患者接受治疗就有1例获益,P=0.0007)。2005年,Cochrane 循证医学中心对钙离子拮抗剂防治CVS的效果进行荟萃分析。该分析纳入12项试验,共计2844例SAH患者,其中尼莫地平相关试验为8项,患者数为1574例。结果显示,钙离子拮抗剂能显著减少SAH后继发的缺血事件:继发性缺血事件绝对风险下降33%(NNT=8),CT证实的脑梗死绝对风险下降20%(NNT=10)。其中,尼莫地平使死亡或残疾发生率降低30%,优于其他钙离子拮抗剂,后者使死亡或残疾发生率降低18%。
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由于SAH患者CVS发生率高,预后差,且典型的迟发性CVS多在SAH后3~5天出现,7~10天达高峰,2~3周后逐步缓解,因此,使用尼莫地平要注意早期和全程的原则。早期(即在发病后立即)用药预防CVS发生,初期可使用静脉针剂(0.5~2 mg/h),后期改为口服(60 mg,6次/天)。全程指治疗时间至少2~3周为宜。
术中局部应用尼莫地平溶液灌洗是防治CVS的极为有效的方法之一,其优点是局部保持较高的药物浓度,迅速逆转术中CVS及降低药物全身副作用等。Auer等在1982年就证实,尼莫地平术野灌洗可有效防治血管痉挛。在1987年的一项随机、双盲、对照研究中,50例SAH患者接受了尼莫地平术野灌洗(1 ml尼膜地平注射液︰19 ml林格氏液)加术后口服21天治疗。结果显示,与安慰剂相比,尼莫地平组3个月死亡率显著降低(P=0.049)。在我国,江基尧等纳入20例颅脑外伤和20例前循环脑动脉瘤夹闭术的患者,术中应用1 ml︰5 ml的尼莫地平-生理盐水液灌洗。结果显示,尼莫地平可有效防治血管痉挛。
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首都医科大学北京天坛医院神经外科五病区(脑血管病区)于2007年3月开始,对所有动脉瘤患者实施术区尼莫地平溶液局部灌洗(5 ml尼莫地平溶液+45 ml生理盐水),并结合术中微探头多普勒对尼莫地平溶液灌洗前及灌洗后的载瘤动脉进行血流频谱形态、血流速度测定。到2007年8月,我们共纳入60例颅内动脉瘤(包括常见的颈内-后交通、前交通、中动脉等前循环动脉瘤,及基底、小脑后下、前下等相对少见的后循环动脉瘤)患者资料。我们发现:根据术中TCD监测数据,证实在夹闭动脉瘤之后,动脉瘤载瘤动脉的远近段血流速度与夹闭操作前相比,明显增快,而且局部出现湍流,提示手术操作诱发了血管痉挛。血流频谱形态的变化、血流速度的增高明确表明:术中分离、暴露载瘤动脉及瘤颈的过程中,载瘤动脉及附近的穿支血管不可避免地出现程度不同的血管痉挛。如果在术后才静脉注射尼莫地平溶液,那么在动脉瘤夹闭或切除这段手术时间,载瘤动脉或小的穿支动脉供血的区域实际已不可避免地出现供血不足,继而引起相应的神经功能障碍。我们在动脉瘤夹闭后,立即给予尼莫地平溶液术区灌洗(5 ml尼莫地平溶液+45 ml生理盐水),于浸泡后2分钟,再次测量载瘤动脉及穿支动脉的频谱形态及流速。与浸泡前相比,浸泡后所测得的多普勒频谱形态明显改善,血液湍流消失(图1),流速下降(图2)。这明确提示,尼莫地平溶液术区灌洗可及时有效地改善术区血管痉挛,在较短时间窗内,对改善患者脑缺血症状和改善预后有积极的现实意义。
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我们对60例颅内动脉瘤术中应用尼莫地平前后的载瘤动脉流速进行统计学检验,两者具显著差异(P<0.01)。据此得出的经验是,术中应用尼莫地平溶液进行局部灌洗,可明显改善局部血管痉挛,能够在第一时间改善患者预后,提高动脉瘤手术效果。
罂粟碱局部应用
0.3%罂粟碱术野冲洗(0.1 ml/s)具有确切的扩张血管作用,常用于介入或术中短暂性血管痉挛的治疗,其缺点为扩血管作用短暂。
3H治疗
该治疗包括升压、扩容和血液稀释,是血管痉挛的有效治疗方法之一,需在动脉瘤夹闭后使用。冠心病、心衰等患者不宜使用。
镁剂
对于镁剂的应用,以往存在正反两方面的证据,因而有所争议,但最近的研究结果显示,镁离子仍是对CVS的有效治疗方法,并被一些医疗机构推荐为初始治疗药物之一。2006年,一项纳入113例SAH患者的随机、双盲、对照研究结果显示,MgSO4与尼莫地平具有类似的防治血管痉挛的疗效,其使用方法为:MgSO4注射液,负荷剂量10 mg/kg,随后30 mg/(kg·d),术后至少使用7天。
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此外,还有一些小样本研究结果显示,他汀类、法舒地尔和内皮素受体拮抗剂对CVS有一定疗效,但需进一步研究。
小结
CVS是SAH、颅脑手术及介入治疗中常见且严重的并发症。现有资料显示,尼莫地平、镁剂、罂粟碱和3H疗法等是CVS的有效防治方法。尼莫地平的使用具大量的循证医学证据,且疗效确切,在CVS防治中占重要地位,其使用原则为早期、足量和全程,方法包括常规静脉滴注、口服以及术野灌洗。术中灌洗是尽早改善血管痉挛,提高动脉瘤手术效果,改善患者预后的极为有效的手段。而在我国,由于各地神经外科发展不平衡,经济水平及观念有差异,术中灌洗尼莫地平尚未普及。我们建议,应在动脉瘤手术中常规应用尼莫地平溶液,而且,我们愿意与广大神经外科同道分享我们的经验。, http://www.100md.com
CVS的病因
CVS最常见的病因为SAH,后者可分为创伤性SAH(tSAH)和自发性SAH(aSAH)。流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致血管痉挛的主要原因。此外,颅脑手术或神经介入中的各种因素,包括病变部位和大小,血管挤压牵拉,导丝的机械刺激,造影剂,肿瘤切除时释放化学物质,手术导致的蛛网膜下腔出血,机体肾上腺素、去甲肾上腺素、5-HT等神经介质释放增加等也参与CVS的发生。其他病因还包括:结核性和化脓性脑膜炎、眼肌麻痹性偏头痛、高血压性脑病、小动脉栓塞、子痫等。在CVS的发生过程中,钙离子内流导致的血管平滑肌收缩是其最终环节。
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CVS的诊断
除临床表现和体征外,CVS常用的诊断方法包括经颅多普勒超声(TCD)、数字减影血管造影(DSA)和计算机体层摄影(CT)等。DSA是传统的诊断方法,也是CVS诊断的金标准,对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高,且可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是有创、价格昂贵、操作相对复杂,部分患者接受程度较低。TCD是目前诊断CVS的最常用方法,优点是无创、操作简便、价格便宜,易于重复监测,且可用于评价治疗疗效,患者接受程度高。其缺点是特异性较高而敏感性相对较低。CT诊断SAH的准确率达99%以上,但对于动脉瘤和脑血管畸形的检出率仅为34%,因此不能作为唯一的手段。对于SAH患者,可根据CT显示的出血量及部位评估其发生CVS的危险性,即改良的Fisher分级(表1),为临床治疗提供参考。
CVS的治疗
CVS的治疗原则是兼顾近期疗效和远期获益,即不仅要改善已确诊患者的近期治疗效果,还要预防迟发性神经功能损害。对于CVS发生可能性较高的患者,应早期开始预防性治疗,治疗越早则预后越佳。
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除基础神经监护治疗外,病因治疗是重要的环节。对于动脉瘤破裂患者,应及时止血并清除蛛网膜下腔积血。介入治疗及颅脑手术时,尽可能减轻局部血管刺激和损伤,止血彻底。其他方面,如针对脑膜炎等原发疾病的治疗也是防治CVS的重要措施。
钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂通过阻断血管平滑肌钙离子内流降低CVS发生率及其严重程度,是临床最常用的防治CVS的方法之一,疗效确切。这类药物中,尼莫地平因具高脂溶性,易于透过血脑屏障,早在1990年就被美国心脏学会(AHA)指南等欧美指南推荐用于防治CVS,我国中华医学会《介入神经放射诊断治疗规范》等也对其进行了肯定和推荐。
1996年,Barker等就尼莫地平预防SAH后CVS的效果进行荟萃分析。该分析纳入7项随机对照试验,结果表明,预防性应用尼莫地平可显著改善SAH患者预后,包括总体病死率和病残率(NNT=7,每7例患者接受治疗就有1例获益,P=0.004)以及总体预后(NNT=10,每10例患者接受治疗就有1例获益,P=0.0007)。2005年,Cochrane 循证医学中心对钙离子拮抗剂防治CVS的效果进行荟萃分析。该分析纳入12项试验,共计2844例SAH患者,其中尼莫地平相关试验为8项,患者数为1574例。结果显示,钙离子拮抗剂能显著减少SAH后继发的缺血事件:继发性缺血事件绝对风险下降33%(NNT=8),CT证实的脑梗死绝对风险下降20%(NNT=10)。其中,尼莫地平使死亡或残疾发生率降低30%,优于其他钙离子拮抗剂,后者使死亡或残疾发生率降低18%。
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由于SAH患者CVS发生率高,预后差,且典型的迟发性CVS多在SAH后3~5天出现,7~10天达高峰,2~3周后逐步缓解,因此,使用尼莫地平要注意早期和全程的原则。早期(即在发病后立即)用药预防CVS发生,初期可使用静脉针剂(0.5~2 mg/h),后期改为口服(60 mg,6次/天)。全程指治疗时间至少2~3周为宜。
术中局部应用尼莫地平溶液灌洗是防治CVS的极为有效的方法之一,其优点是局部保持较高的药物浓度,迅速逆转术中CVS及降低药物全身副作用等。Auer等在1982年就证实,尼莫地平术野灌洗可有效防治血管痉挛。在1987年的一项随机、双盲、对照研究中,50例SAH患者接受了尼莫地平术野灌洗(1 ml尼膜地平注射液︰19 ml林格氏液)加术后口服21天治疗。结果显示,与安慰剂相比,尼莫地平组3个月死亡率显著降低(P=0.049)。在我国,江基尧等纳入20例颅脑外伤和20例前循环脑动脉瘤夹闭术的患者,术中应用1 ml︰5 ml的尼莫地平-生理盐水液灌洗。结果显示,尼莫地平可有效防治血管痉挛。
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首都医科大学北京天坛医院神经外科五病区(脑血管病区)于2007年3月开始,对所有动脉瘤患者实施术区尼莫地平溶液局部灌洗(5 ml尼莫地平溶液+45 ml生理盐水),并结合术中微探头多普勒对尼莫地平溶液灌洗前及灌洗后的载瘤动脉进行血流频谱形态、血流速度测定。到2007年8月,我们共纳入60例颅内动脉瘤(包括常见的颈内-后交通、前交通、中动脉等前循环动脉瘤,及基底、小脑后下、前下等相对少见的后循环动脉瘤)患者资料。我们发现:根据术中TCD监测数据,证实在夹闭动脉瘤之后,动脉瘤载瘤动脉的远近段血流速度与夹闭操作前相比,明显增快,而且局部出现湍流,提示手术操作诱发了血管痉挛。血流频谱形态的变化、血流速度的增高明确表明:术中分离、暴露载瘤动脉及瘤颈的过程中,载瘤动脉及附近的穿支血管不可避免地出现程度不同的血管痉挛。如果在术后才静脉注射尼莫地平溶液,那么在动脉瘤夹闭或切除这段手术时间,载瘤动脉或小的穿支动脉供血的区域实际已不可避免地出现供血不足,继而引起相应的神经功能障碍。我们在动脉瘤夹闭后,立即给予尼莫地平溶液术区灌洗(5 ml尼莫地平溶液+45 ml生理盐水),于浸泡后2分钟,再次测量载瘤动脉及穿支动脉的频谱形态及流速。与浸泡前相比,浸泡后所测得的多普勒频谱形态明显改善,血液湍流消失(图1),流速下降(图2)。这明确提示,尼莫地平溶液术区灌洗可及时有效地改善术区血管痉挛,在较短时间窗内,对改善患者脑缺血症状和改善预后有积极的现实意义。
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我们对60例颅内动脉瘤术中应用尼莫地平前后的载瘤动脉流速进行统计学检验,两者具显著差异(P<0.01)。据此得出的经验是,术中应用尼莫地平溶液进行局部灌洗,可明显改善局部血管痉挛,能够在第一时间改善患者预后,提高动脉瘤手术效果。
罂粟碱局部应用
0.3%罂粟碱术野冲洗(0.1 ml/s)具有确切的扩张血管作用,常用于介入或术中短暂性血管痉挛的治疗,其缺点为扩血管作用短暂。
3H治疗
该治疗包括升压、扩容和血液稀释,是血管痉挛的有效治疗方法之一,需在动脉瘤夹闭后使用。冠心病、心衰等患者不宜使用。
镁剂
对于镁剂的应用,以往存在正反两方面的证据,因而有所争议,但最近的研究结果显示,镁离子仍是对CVS的有效治疗方法,并被一些医疗机构推荐为初始治疗药物之一。2006年,一项纳入113例SAH患者的随机、双盲、对照研究结果显示,MgSO4与尼莫地平具有类似的防治血管痉挛的疗效,其使用方法为:MgSO4注射液,负荷剂量10 mg/kg,随后30 mg/(kg·d),术后至少使用7天。
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此外,还有一些小样本研究结果显示,他汀类、法舒地尔和内皮素受体拮抗剂对CVS有一定疗效,但需进一步研究。
小结
CVS是SAH、颅脑手术及介入治疗中常见且严重的并发症。现有资料显示,尼莫地平、镁剂、罂粟碱和3H疗法等是CVS的有效防治方法。尼莫地平的使用具大量的循证医学证据,且疗效确切,在CVS防治中占重要地位,其使用原则为早期、足量和全程,方法包括常规静脉滴注、口服以及术野灌洗。术中灌洗是尽早改善血管痉挛,提高动脉瘤手术效果,改善患者预后的极为有效的手段。而在我国,由于各地神经外科发展不平衡,经济水平及观念有差异,术中灌洗尼莫地平尚未普及。我们建议,应在动脉瘤手术中常规应用尼莫地平溶液,而且,我们愿意与广大神经外科同道分享我们的经验。, http://www.100md.com