早期肠内营养在重症急性胰腺炎病人中应用及护理
重症急性胰腺炎(SAP)起病急，病情凶险，并发症多，病死率高。营养障碍不但是SAP常见的并发症，而且是其病理生理过程的促进因素。因此营养支持的介入就显得尤为重要。肠外营养(PN)虽然已广泛应用于临床，但费用昂贵且并发症多。近年来随着对SAP研究的深入，肠内营养(EN)支持在SAP治疗中越来越受到关注。我科在2004年10月～2005年l0月，对SAP患者急性期实施EN，取得了较好的效果。
1一般资料
2004年l0月～2005年10月我科共收治SAP病人11例，男7例，女4例，年龄23～65岁，平均44岁。其中胆源性胰腺炎6例，有暴饮暴食史3例，饮酒史1例。11例诊断均符合SAP临床珍断及分级标准，APACHE-II评分12.8±3.4分，Ranson评分3～8分，平均5.5分。CT增强分级为D级～E级。
2方法
在实施EN前，先判断病人的肠道功能，肠蠕动恢复后即可行EN。11例SAP病人入院后于48～72h开始实施EN。在X线荧光屏监视下将鼻空肠营养管放置到十二指肠Treitz韧带以下30cm，证实鼻空肠营养管已达小肠。当日输注500ml等渗盐水，第二天给予要素饮食500ml和等渗盐水500ml，以后逐渐增加至要素饮食1000～1500m1，同时通过肠内营养输注米汤、菜汤、牛奶等。要素饮食的输注应该从小剂量开始，20～30ml/h，观察病人的胃肠道反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大不超过100ml/h。
, 百拇医药
3护理
3.1EN前的评估
在实施EN前，应先判断病人的肠道功能，以及肝、肾等重要脏器的功能。根据病人的年龄、身高、体重、体温、心率、血清白蛋白水平等判断病人营养状态及所需营养的量。
3.2临床观察
进行肠内营养时，应注意观察病人的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状、体征是否加重，并定期复查血尿淀粉酶、血脂、电解质、肝、肾功能、血常规等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
3.3肠内营养的护理
营养液的输注应根据输注EN液原则，浓度从低到高，量由少至多，速度由慢到快逐渐增加。浓度从8%～12%开始，最大不超过25%。滴速以每小时20～30m1开始，每小时不宜超过100ml。滴速应恒速，避免病人恶心、呕吐及腹泻。均采用滴注微量泵来控制每小时的输注量，未出现胃肠道不适症状。营养液的温度控制在37℃～40℃。营养液配制好应立即使用，放置不宜超过24h，以防溶液变性，滴注完毕后用50ml～100ml温开水冲洗鼻肠管。每天更换营养袋及管道。在行经鼻空肠营养采用抬高床头20度～30度，鼻饲后保持半卧位30min～60min，以减少反流和误吸的可能。
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4讨论
4.1营养途径的不同与肠道屏障功能
传统上，SAP的治疗采用禁食、胃肠减压、抑制胃酸和胰腺分泌等措施，而机体的能量补给则依赖于肠外营养。过去一般认为，早期给予肠内营养将引起胰腺炎症状的复发。因此，临床上往往在肠外营养持续2～3周时，才考虑转为肠内营养，其目的是为了使胰腺有较长的静息与修复时间，但经过临床实践证明，这种观点是不全面的。在SAP早期，由于应激反应，为保证心脑等重要器官的血供，肠壁血供减少，肠道缺血一再灌注损伤，导致肠道黏膜屏障损伤，出现麻痹性肠梗阻、肠道黏膜萎缩、绒毛高度降低、黏膜变薄，通透性增高，细胞因子释放，局部免疫功能受抑，最终发生肠道菌群移位。同时肠外营养时，肠黏膜缺乏食物刺激，缺少营养，加重了肠道屏障的衰竭。而EN选择空肠作为肠内营养的进入位置，以低脂肪要素制剂作为肠内营养的配方，可避免胰腺内分泌刺激，使胰腺保持静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的生理要求，因此早期肠内营养不会对胰腺造成刺激和负担。与PN相比，早期使用EN能降低费用，降低肠道菌群移位的发生率，降低病人的感染率和死亡率。国内多数学者观点认为早期EN在住院费用、天数、并发症发生率、营养指标改善方面均优于PN。
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4.2肠内营养的优势
EN循生理途径给予营养物质，易于操作和护理，营养素经门静脉进入肝脏，有利于蛋白合成，可改善SAP病人的营养状况，预防感染等并发症，降低死亡率。EN通过肠黏膜与营养素的接触，直接向肠黏膜提供其代谢所需要的营养物质，促进肠黏膜上皮的增生，维持肠道黏膜的结构和功能，促进消化液的分泌，改善肠黏膜和肝脏的血液供应，防止黏膜酸中毒和通透性增高，改善肠道的免疫功能，促进肠道蠕动功能的恢复，还可以促进黏膜一氧化氮的释放，降低内毒素血症及菌群移位的发生。
4.3EN开始的时机选择
EN的时机迄今尚无定论。SAP病人入院48h内进行EN已被临床证明是安全和有效的。有报道显示，BalthazarCT评分D、E级者，发病72h(肠蠕动恢复后)即给予EN，患者完全能够耐受。本组11例SAP患者入院后48～72h以内即开始进行EN，均能较好的耐受，没有发生与此相关的严重并发症，而且由于在输注过程中采用了肠内输注泵匀速持续滴注，因而胃肠道不适的症状发生也很少，且轻微。11例患者恢复良好，无一例死亡。
由于SAP病人存在严重的代谢紊乱，临床经过凶险，治疗耗时长，死亡率高。因此，营养支持治疗为其治疗中的重要一环。早期EN能够有效改善SAP，病人的营养状况，保护肠道屏障功能，防止细菌移位减少感染并发症的发生，同时绕过胃十二指肠至空肠的营养支持对胰腺分泌刺激与PN无异，患者可很好耐受，而且费用低，易于操作和护理，严重不良反应少。因此，对于SAP病人，营养支持应首选肠内营养。
(青海红十字医院陈海燕), 百拇医药
1一般资料
2004年l0月～2005年10月我科共收治SAP病人11例，男7例，女4例，年龄23～65岁，平均44岁。其中胆源性胰腺炎6例，有暴饮暴食史3例，饮酒史1例。11例诊断均符合SAP临床珍断及分级标准，APACHE-II评分12.8±3.4分，Ranson评分3～8分，平均5.5分。CT增强分级为D级～E级。
2方法
在实施EN前，先判断病人的肠道功能，肠蠕动恢复后即可行EN。11例SAP病人入院后于48～72h开始实施EN。在X线荧光屏监视下将鼻空肠营养管放置到十二指肠Treitz韧带以下30cm，证实鼻空肠营养管已达小肠。当日输注500ml等渗盐水，第二天给予要素饮食500ml和等渗盐水500ml，以后逐渐增加至要素饮食1000～1500m1，同时通过肠内营养输注米汤、菜汤、牛奶等。要素饮食的输注应该从小剂量开始，20～30ml/h，观察病人的胃肠道反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大不超过100ml/h。
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3护理
3.1EN前的评估
在实施EN前，应先判断病人的肠道功能，以及肝、肾等重要脏器的功能。根据病人的年龄、身高、体重、体温、心率、血清白蛋白水平等判断病人营养状态及所需营养的量。
3.2临床观察
进行肠内营养时，应注意观察病人的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状、体征是否加重，并定期复查血尿淀粉酶、血脂、电解质、肝、肾功能、血常规等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
3.3肠内营养的护理
营养液的输注应根据输注EN液原则，浓度从低到高，量由少至多，速度由慢到快逐渐增加。浓度从8%～12%开始，最大不超过25%。滴速以每小时20～30m1开始，每小时不宜超过100ml。滴速应恒速，避免病人恶心、呕吐及腹泻。均采用滴注微量泵来控制每小时的输注量，未出现胃肠道不适症状。营养液的温度控制在37℃～40℃。营养液配制好应立即使用，放置不宜超过24h，以防溶液变性，滴注完毕后用50ml～100ml温开水冲洗鼻肠管。每天更换营养袋及管道。在行经鼻空肠营养采用抬高床头20度～30度，鼻饲后保持半卧位30min～60min，以减少反流和误吸的可能。
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4讨论
4.1营养途径的不同与肠道屏障功能
传统上，SAP的治疗采用禁食、胃肠减压、抑制胃酸和胰腺分泌等措施，而机体的能量补给则依赖于肠外营养。过去一般认为，早期给予肠内营养将引起胰腺炎症状的复发。因此，临床上往往在肠外营养持续2～3周时，才考虑转为肠内营养，其目的是为了使胰腺有较长的静息与修复时间，但经过临床实践证明，这种观点是不全面的。在SAP早期，由于应激反应，为保证心脑等重要器官的血供，肠壁血供减少，肠道缺血一再灌注损伤，导致肠道黏膜屏障损伤，出现麻痹性肠梗阻、肠道黏膜萎缩、绒毛高度降低、黏膜变薄，通透性增高，细胞因子释放，局部免疫功能受抑，最终发生肠道菌群移位。同时肠外营养时，肠黏膜缺乏食物刺激，缺少营养，加重了肠道屏障的衰竭。而EN选择空肠作为肠内营养的进入位置，以低脂肪要素制剂作为肠内营养的配方，可避免胰腺内分泌刺激，使胰腺保持静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的生理要求，因此早期肠内营养不会对胰腺造成刺激和负担。与PN相比，早期使用EN能降低费用，降低肠道菌群移位的发生率，降低病人的感染率和死亡率。国内多数学者观点认为早期EN在住院费用、天数、并发症发生率、营养指标改善方面均优于PN。
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4.2肠内营养的优势
EN循生理途径给予营养物质，易于操作和护理，营养素经门静脉进入肝脏，有利于蛋白合成，可改善SAP病人的营养状况，预防感染等并发症，降低死亡率。EN通过肠黏膜与营养素的接触，直接向肠黏膜提供其代谢所需要的营养物质，促进肠黏膜上皮的增生，维持肠道黏膜的结构和功能，促进消化液的分泌，改善肠黏膜和肝脏的血液供应，防止黏膜酸中毒和通透性增高，改善肠道的免疫功能，促进肠道蠕动功能的恢复，还可以促进黏膜一氧化氮的释放，降低内毒素血症及菌群移位的发生。
4.3EN开始的时机选择
EN的时机迄今尚无定论。SAP病人入院48h内进行EN已被临床证明是安全和有效的。有报道显示，BalthazarCT评分D、E级者，发病72h(肠蠕动恢复后)即给予EN，患者完全能够耐受。本组11例SAP患者入院后48～72h以内即开始进行EN，均能较好的耐受，没有发生与此相关的严重并发症，而且由于在输注过程中采用了肠内输注泵匀速持续滴注，因而胃肠道不适的症状发生也很少，且轻微。11例患者恢复良好，无一例死亡。
由于SAP病人存在严重的代谢紊乱，临床经过凶险，治疗耗时长，死亡率高。因此，营养支持治疗为其治疗中的重要一环。早期EN能够有效改善SAP，病人的营养状况，保护肠道屏障功能，防止细菌移位减少感染并发症的发生，同时绕过胃十二指肠至空肠的营养支持对胰腺分泌刺激与PN无异，患者可很好耐受，而且费用低，易于操作和护理，严重不良反应少。因此，对于SAP病人，营养支持应首选肠内营养。
(青海红十字医院陈海燕), 百拇医药