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一起输血事故的背后
http://www.100md.com 2007年8月27日 《现代护理报》 2007.08.27
     400毫升B型血输入,产妇生命垂危

    孩子出生几分钟之后,主治医生李杰告诉王卫国,寇娜出现了产后大出血,需要尽快输血。并于当天晚上给王卫国开了一张血型化验单。这张血型化验单上清清楚楚地写着寇娜是B型血。

    按照国家卫生部关于临床用血的有关规定,乡级卫生院的病人用血应该是由临床的医护人员拿着血型化验单,带着病人的血样到当地的县医院领取。泌阳县医院距离老河乡将近100多公里,两个多小时的车程,往返很不方便。所以医生李杰指示王卫国,让他自己拿着这张化验单到30公里开外的驻马店中心血站去取血,并没有给他寇娜的血样标本。2006年12月4日,王卫国从驻马店中心血站取回了400毫升的B型血之后,马上交给了医生李杰。

    按照卫生部临床输血的有关规定,拿到血站配发的血液之后,临床医生必须再做一次血型交叉试验,确定无误之后,才可以给病人输血。然而医生李杰并没有做任何的试验和核对,就把血输进了寇娜的体内。
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    在输入B型血短短的十几分钟之后,寇娜突然出现了异常反应。尽管当时家属都怀疑是血有问题,但是李杰医生还是坚持认为寇娜是煤气中毒。熄灭了屋里的煤火之后,她又继续给寇娜输血,直到400毫升的B型血全部输完。

    2006年12月5日中午,寇娜呼吸困难,血压明显下降,整个人已经奄奄一息。

    剖腹产手术

    竟然不用麻醉

    2006年12月3日早晨,河南省泌阳县老河乡农民寇娜在全家人的陪同下,来到乡卫生院待产。

    寇娜的公公王卫国说,儿媳进了手术室后不久,妇产科医生李杰就告诉他,检查时听不到孩子的胎音,如果不马上进行剖腹产,大人和孩子都有生命危险。“签完字以后,连麻药针都没打,她就把俺孩子的肚子给划开了。当时俺的儿媳妇疼得几次昏死过去了。”在后来的采访中,老河乡卫生院一位不愿意透露姓名的医生介绍,在剖腹产手术中,如果麻醉,麻醉费就让麻醉医生得到了,所以妇产科医生不给产妇用麻醉剂,这个收入她自己就可以得到。
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    产妇原是O型血

    一个小时之后,寇娜被送进了驻马店市中心人民医院肾内科进行抢救。

    2006年12月8日,也就是寇娜被送到驻马店市中心人民医院的第三天,寇娜的重度贫血症状进一步加剧,需要马上输血。病人家属看到血袋里是O型血,于是告诉医生在乡卫生院输的是B型血。

    至此,寇娜病情的根源才被找到。病人体内输入了与自身血型不符的异型血之后,出现了严重的溶血性反应,造成肝肾功能衰竭,生命垂危。

    找到了真正的病因之后,又经过连续18天的抢救治疗,寇娜的生命体征开始逐渐稳定。这个年仅23岁的年轻生命,终于从死亡线上挣扎了过来。

    全院1/5职工没有上岗资格证

    据一位医生透露,这起输血事故的直接责任人化验员李亚军、妇产科医生李杰平时的职业技能就很差,但这两个人都已经在卫生院里工作多年。老河乡卫生院目前的医护人员的总数不到30人,而持有职业资格证书的却只有六七个人。也就是说具备专业医护技能的人还不到全院职工的五分之一。如果这位医生反映的情况属实,这六七个医护人员又如何能保障目前老河乡32180多人的医疗卫生和日常健康呢?作为老河乡卫生院的主管部门,泌阳县卫生局对于老河乡卫生院日常管理和医护人员的职业资格的考证是否心中有数?对于这起输血事故,他们又是有着怎样的说法呢?
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    上级主管部门推卸责任

    寇娜的输血事故发生之后,化验员李亚军被开除公职,主治医生李杰被记大过处分,院长也被撤职。这几个人已先后离开了老河乡,不知去向。

    对这起输血事故有不可推卸责任的驻马店中心血站,从事发至今,对此事一直是不闻不问,表现得极为冷漠。

    泌阳县卫生局罗局长表示,老河乡卫生院之所以出现这样的输血事故,完全是卫生院内部管理混乱导致的,驻马店中心血站也有责任。卫生局的工作是无可挑剔,尽职尽责的。

    我们不禁要问,作为乡卫生院的这样一个主管机关,他们除了下发过一纸红头文件,再解释是怎么处理这件事情之外,难道就真的跟这件事情一点儿瓜葛都没有吗?不幸中的万幸是寇娜活下来了,但如果是不幸发生了呢?这件事情又该怎么处理呢?

    据央视《东方时空》
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    珍视生命:

    医者的核心价值理念

    在医疗技术突飞猛进的今天,纯粹由于客观技术原因导致的医疗事故比例越来越低,而越来越多的医疗事故往往源于医务工作者主观上的疏忽大意和责任意识的缺失。

    2006年12月3日,河南省泌阳县老河乡村民寇娜来到乡卫生院待产。没想到,老河乡卫生院、驻马店中心血站一连串的工作“失误”,导致本是O型血的寇娜被输入了B型血,一度造成她严重的生命危险。这起医疗事故的前前后后,其中所反映出的部分基层卫生单位以及少数医疗工作者身上存在的若干问题令人不安。

    比如,按照规定,医院的验血、领血、输血过程都有严格的操作程序,如果这些程序的任何一个环节都能够保障规范操作的话,就不可能导致输错血的不幸事故。再比如,事故发生后,值班的副院长介绍事故责任人已经被处理了,对其它问题则一问三不知;血站站长则“义正词严”地说:“绝对做到了恪尽职守,这起输血事故的发生和血站是毫无瓜葛的”;县卫生局局长一方面承认说那位化验员没有资格证绝对不允许上岗,另一方面仍把责任完全归咎于“院长不按操作规程办事”……
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    可以说,自始至终,我们看不到任何一家责任单位主动站出来为患者生命健康权利所受到的伤害而愧疚、致歉,更谈不上深刻的反思和充分的补救。

    有关输错血或其它由于误诊、救治不对症、抢救不及时以及非法行医而导致患者身心痛苦甚至丧失生命的事,时有发生。当然,这些事例与每天在各地医疗机构得到及时有效救治的事例相比,是极少数的。但这具体到患者来说,却是百分之百的不幸。透过这些特殊个案,我们可以清楚地看到一些医疗机构及其工作人员身上所存在的问题,可以轻易地找出导致医疗事故发生的内在原因—————在医疗技术突飞猛进的今天,纯粹由于客观技术原因导致的医疗事故比例越来越低,而越来越多的医疗事故往往源于医务工作者主观上的疏忽大意和责任意识的缺失。

    正因为生命之于一个人的极端重要性,生命权被认为是文明国家宪法上公民最重要、最基本的权利,受到国家公权力的高度珍视和呵护,“生命权至上”也随之成为现代法治社会人们心中极其重要的一种价值理念。这一价值理念的重要性就在于,每当生命权与人的其它权利冲突时,作出让步的只能是其它权利而不能是生命权。可以说,只要涉及公民的生命安危,任何公权力部门和社会公共机构都必须主动担当、积极作为,而不能消极怠慢、敷衍塞责。作为以救死扶伤为己任的医疗机构和医务人员,更当如此—————对于患者生命健康权利的敬畏,应当成为所有医疗从业人员的核心价值理念。然而,当我们以这样的价值理念去衡量某些医务人员的从业表现,以及监管部门在事故之后推卸责任的表演时,所感受到的,时常是失望甚至愤怒。

    毫无疑问,无论我们的医疗体制改革将采取怎样的思路,将设计怎样的方案,都只能是基于强化医疗机构及医务人员对于患者的责任意识,尤其是要强化他们对于患者的生命健康负责的意识,绝不能使对生命的冷漠在某些医务人员身上蔓延。这样的冷漠和不负责任将使医务人员的职业道德严重堕落,这是我们眼下所必须严加整饬和防范的。

    只有当所有的医疗机构及其工作人员都能真正把患者的生命健康权利当成大事,频频发生的医患纠纷才可能逐步减少,医患之间的和谐关系才可能建立和维系。

    (郭振清), http://www.100md.com