对话ESC主席 聚焦学术前沿——减轻冠心病负担,抑制ACE的优化方案
 |
由施维雅(天津)制药公司主办的“对话ESC主席,聚焦学术前沿”心血管病高层专家论坛于近日在北京隆重举行。会议由中华医学会心血管病学分会主任委员高润霖教授和候任主任委员胡大一教授主持,欧洲心脏病学会(ESC)现任主席 Kim Fox教授和候任主席Roberto Ferrari教授专程到会作了专题报告。到场的数十位中国心血管领域知名专家学者在会议上进行了热烈的讨论,专家们一致认为在血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂使用中应该选择有证据的药物和有证据的剂量,培哚普利(雅施达)以其完善的从基础研究到临床循证医学的证据而获得广泛认可。
证据源自循证
1. 高血压病治疗的核心药物
Fox教授首先回顾了10年来ACE抑制剂的研究历程和取得的大量证据。2007欧洲高血压学会(ESH)和ESC高血压诊疗最新指南明确指出,噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB),ACE抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),β受体阻滞剂等5类药物都可作为高血压病的初始治疗药物。该指南与2007ESC糖尿病指南首次一致推荐RAS抑制剂应当作为伴糖尿病的高血压患者的治疗首选药物。
, 百拇医药
ASCOT试验比较了氨氯地平(络活喜)±培哚普利(雅施达)与阿替洛尔+噻嗪类利尿剂两种新老药物治疗方案对于非致死性心肌梗死(MI)和致死性冠心病(CAD)的影响。试验由于氨氯地平±培哚普利组对死亡率的降低明显优于另一种组合而被提前终止。该试验进一步确定了氨氯地平±培哚普利为高血压治疗的优化方案,适用于绝大多数的高血压患者。
2. 源于降压,超越降压
降压作用是高血压患者最终受益的源泉。回顾性荟萃分析表明,即使在降压作用为0时,ACE抑制剂仍然可降低冠脉事件。BPLTTC第三次荟萃分析显示,同其他类降压药一致,ACE抑制剂具有血压依赖性的减少脑卒中和冠心病事件的作用,但同时也观察到ACE抑制剂在减少冠心病事件方面还具有非血压依赖的效应(-9%,P=0.004),这种效应未在其他类降压药物中观察到。
AIRE、TRACE、SAVE等试验证明ACE抑制剂可改善心力衰竭(HF)患者的总死亡率。ASCOT、PROGRESS、PREAMI等多项研究显示,培哚普利能够预防卒中再发、延缓新发糖尿病、预防心肌梗死发生、逆转HF患者的左室重构。PEP-CHF试验也证明老年舒张性HF患者经培哚普利治疗一年后,可显著降低因HF住院的风险。
, 百拇医药
3. 冠心病的常规治疗药物
HOPE等试验表明ACE抑制剂可降低冠心病和动脉粥样硬化高危患者心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率。入选12128例稳定性冠心病患者的EUROPA试验则证明,在冠心病标准治疗方案的基础上,不论患者的危险水平如何(低危、中危和高危),培哚普利8 mg/d可进一步显著降低患者心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停危险。亚组研究PERSUADE试验也证实,伴有糖尿病的冠心病患者从培哚普利治疗中的获益程度与EUROPA总人群的获益一致。
2006欧洲稳定性心绞痛指南推荐ACE抑制剂为改善预后的药物,应用于所有确诊的冠心病患者。培哚普利是惟一被美国FDA和欧洲EMEA(欧洲药物评价局)推荐用于稳定性CAD患者的常规治疗以降低患者心血管死亡和心肌梗死风险的ACE抑制剂。
益处源自必然
1. 作用于根本
, http://www.100md.com
Ferrari教授表示,ACE抑制剂在冠心病二级预防中的疗效除与降压作用相关外,还与其保护血管内皮功能的效应密切相关。血管内皮的完整性依赖于细胞凋亡和再生的动态平衡。当这种平衡失调时,血管内皮将失去完整性,就会产生动脉粥样硬化和急性冠状动脉综合征。通过测定内皮细胞型一氧化氮合酶(ecNOS)活性、凋亡百分比和vWF等可以了解血管内皮细胞功能。
EUROPA 研究的亚研究PERTINENT研究证实,培哚普利治疗1年可使vWF水平较基线显著降低,使得已经显著降低的ecNOS活性显著升高,并改善患者预后。这些结果证实了培哚普利对血管内皮功能的特异性的保护作用。
Ferrari教授强调,ACE抑制剂保护血管内皮功能的靶点为组织ACE而不是循环ACE。ACE有两种作用,一种是催化AngI转化为AngII,另一种作用是降解缓激肽(BK)使之失活。BK是ACE的"自然"底物。研究表明ACE对BK的反应速率较AngI快50倍,因此ACE抑制剂通过抑制ACE的作用降低BK的失活而发挥血管舒张、抗重构、抗氧化、抗凋亡等心血管系统保护作用。
, 百拇医药
2. 同类并非同效
PEACE研究的患者人群特征与EUROPA研究的患者人群特征相似。EUROPA试验证实ACE抑制剂培哚普利有效,PEACE研究并未证实ACE抑制剂群多普利有效。
Ferrari教授认为上述差异与药物在几个方面的机制相关:药物对ACE的不同亲和力、药物对于BK/AngI的不同作用以及对TNF-α等凋亡诱导因子的特异性作用。
首先,亲脂性ACE抑制剂如培哚普利的组织亲和力较亲水性ACE抑制剂高。其次,通过竞争结合试验,计算几种ACE抑制剂对BK和AngI的结合比发现,培哚普利的BK/AngI比值最高。PERTINENT研究证明,培哚普利治疗1年能够显著提高BK的水平,并显著降低TNF-α的水平。研究证明,在血压降幅相同的情况下,培哚普利提高ecNOS表达的能力最高。基础研究为EUROPA研究的结果提供了有力的支持。
, 百拇医药
3. 不断扩展的临床证据
众多临床研究证据充分证实了ACE抑制剂对冠心病患者的心血管益处,并且这些证据还在不断扩展。PERFECT试验是EUROPA的另一项亚研究,结果证明了培哚普利能够显著增加血流介导的动脉舒张。PREAMI试验则填补了ACE抑制剂用于心室功能正常的老年急性心肌梗死患者的证据空白,证明培哚普利8 mg/d治疗1年对于老年AMI(大于65岁)和LV功能良好(EF≥40%)患者能够改善左心室重构并减少HF住院和死亡等事件的风险。
Ferrari教授总结道,ACE抑制剂的使用应当基于证据。从ASCOT、EUROPA、PROGRESS、PREAMI、PEP-CHF试验到ADVANCE试验(结果即将在2008ESC年会上公布),培哚普利在整个心血管疾病事件链中积累了大量证据。
高润霖教授和胡大一教授最后总结道,ACE抑制剂在高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭的治疗中积累的大量证据为其临床应用提供了强有力的支持。培哚普利的基础研究和临床证据均非常深入完善。临床实践中医生应该使用有证据的药物,并使用有证据的剂量。, http://www.100md.com