降压达标,才能有效保护靶器官——巴黎心血管学院Roland Asmar教授中国巡回演讲会报道
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编者按 2个多月前公布的2007年欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压治疗指南是近期的热点问题,也是临床医师关注的焦点。为了使临床医师对指南的精萃有一个清晰的认识,赛诺菲安万特公司特邀法国Roland Asmar教授于8月11-14日来华进行题为“强效降压,有效保护”的巡回演讲会。
Asmar教授是巴黎心血管学院的医学主任,兼任国际血管健康学会(ISVH)主席、法国-黎巴嫩医学会主席等职务,在高血压病的研究领域造诣颇深,发表过大量关于高血压病诊治的文章。本次演讲会上,Asmar教授着重就2007年ESH/ESC高血压治疗指南中联合治疗的地位、联合治疗的优势等方面进行深入探讨。演讲会在北京、上海、重庆和广州四个城市进行。北京的演讲会由胡大一教授担任会议主席,现就Asmar教授演讲的主要内容报道如下。
众多的循证医学证据提示,降压治疗的益处主要来自血压降低本身,严格的血压控制达标值能进一步减少心血管事件的发生。高血压治疗中,降压达标最为关键。2007 ESH/ ESC指南再次强调,普通高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下,如患者可以耐受,还应降至更低。对于糖尿病及其他高危或极高危患者,其目标血压应<130/80 mmHg。实际上,在临床实践中要达到这样的降压目标并不容易。
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1998年发表于Lancet的HOT研究提示,63%~75%的患者需要联合用药才能使血压达标。最近的ALLHAT研究结果也提示,随着治疗时间的延长,联合治疗的比例越来越高;联合治疗比例增大,血压达标率也升高,提示在高血压治疗中,联合用药可以使更多的患者血压达标。
美国预防、监测、评价和治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC Ⅶ)的关键信息是: 大多数的高血压患者需要2种或更多的抗高血压药物联合治疗才能达到目标血压,在血压高于目标控制值20/10 mmHg的患者中,起始治疗需要采用两药联合治疗。
临床医师在选择抗高血压药物时往往会考虑以下几点:药物疗效、不良反应和转归研究结果。联合治疗能提高疗效、降低不良反应,是目前高血压治疗的新趋势。下面从这几个方面分别探讨联合治疗的优势。
降压疗效
联合治疗提高疗效的原因为:药物之间的协同和累加效应;高血压病存在多个病理生理发病环节,联合用药可以针对不同的病理生理机制发挥作用。
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1994年,美国Frishman进行的一项研究比较了氢氯噻嗪(HCTZ)和比索洛尔联合治疗与单药治疗之间的疗效差异。结果提示,不论是单药还是联合治疗,随着药物剂量的增大,降压疗效增大;两药联合治疗较单药治疗取得更明显的降压效果;单药大剂量治疗较两药低剂量联合治疗的疗效为差。
STRATHE研究则评估了不同策略治疗高血压病的疗效,结果显示,采用阶梯疗法和顺序疗法时,有42%的患者在没有出现不良反应的情况下血压达标,而采用联合用药策略时,有56%的患者在没有不良反应的情况下血压达标。该研究结果提示联合治疗优于阶梯疗法和顺序疗法。
对新型血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)联合治疗的研究也提示,ARB联合HCTZ可以取得更好的降压效果。厄贝沙坦单药降压疗效已经得到很好的论证,那么,厄贝沙坦(安博维)联合HCTZ治疗高血压的疗效如何呢?
INCLUSIVE研究对单药治疗收缩压(SBP)未达标的高血压病患者采用厄贝沙坦/HCTZ固定剂量复方制剂(安博诺)治疗。结果表明,厄贝沙坦/HCTZ治疗18周后,77%的难治性高血压患者SBP和83%的患者舒张压(DBP)达标。
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RAPiHD 研究也显示,厄贝沙坦单药和厄贝沙坦/HCTZ联合治疗都能使患者血压迅速下降,但厄贝沙坦/HCTZ联合治疗组血压下降的幅度明显大于厄贝沙坦单药治疗组,降压速度也较单药组快(图4)。而且,安博诺治疗组较厄贝沙坦单药治疗组有更多的患者血压达标。
既往研究表明,安博维单药治疗的疗效较缬沙坦单药治疗疗效为佳。那么,联合HCTZ后是否会改变其疗效呢?COSIMA研究很好地回答了这个问题。该研究比较了厄贝沙坦150 mg/HCTZ 12.5 mg与缬沙坦 80 mg/HCTZ 12.5 mg治疗高血压患者的疗效。结果证实,无论是家庭自测血压(HBPM)还是诊所血压(Office BP),安博诺的降压疗效均显著超过缬沙坦/HCTZ。安博诺治疗组中,超过50%的患者血压达标,比缬沙坦/HCTZ增高约20%。该研究表明,加用HCTZ联合治疗高血压时,单药厄贝沙坦出色的降压疗效继续得以保持。
不良反应
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联合用药可以使单药的剂量下降,从而减少药物剂量依赖性不良反应的发生。此外,某种药物特定的不良反应可以通过另外一种药物不同的药理特性得以纠正,从而降低药物不良反应。ARB与HCTZ联合应用可以抵消HCTZ引起的血钾下降,血胰岛素、血糖、血脂、尿酸升高及其他不良反应。上面提到的STRATHE研究也提示,联合治疗组在没有不良反应的情况下血压达标率高于阶梯疗法和顺序疗法,这也从一个侧面提示,联合治疗的不良反应低于其他治疗方案,而疗效更高。
转归研究
ARB不仅降压疗效好,还具有终末器官保护作用及优异的耐受性,这也是ARB受欢迎的主要原因。VALUE研究结果提示,治疗开始后6个月内的血压达标对远期终点产生有益影响,降压达标可以显著降低高血压患者心脏事件、卒中、死亡等危险性。所以有学者提出更早、更快将血压降低可以取得更好的临床转归,可以降低高血压对终末器官的损伤。
未来高血压治疗关注的目标不仅仅是外周血压,而可能会更重视一些更有意义的指标,例如中心动脉血压。Asmar等的研究提示联合治疗降低中心动脉血压的幅度更大,而中心动脉血压降低幅度越大,对脏器的损害越少,从而能更好地发挥降压治疗对终末器官的保护作用。
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依从性
多项研究已经表明,患者依从性与疗效密切相关,特别在需要长期服药的慢性病患者中,依从性是影响疗效的一个重要因素。Monica等的研究表明,患者依从性与每日需要服用的药片量成反比,当患者每天需要服用8片药物时,其依从性约为30%,而服用1片药物治疗的患者依从性接近70%。
Dezii等的研究也表明,与同时服用2种药物相比,患者对服用相同成份复方制剂的依从性增加了18.8%。安博诺是厄贝沙坦/氢氯噻嗪(HCTZ)固定剂量复方制剂,大大增加了患者服药的方便性,从而提高患者依从性。
总结:联合用药是目前降压治疗的趋势,全球多个国家和地区已经接受固定剂量联合治疗作为一线治疗方案(表1)。, 百拇医药