双重口服抗血小板治疗早期停药须慎重
引 言
循证医学证据已成为指导急性冠脉综合征(ACS)抗血栓治疗以及预防动脉粥样硬化血栓形成长期发展过程中再发缺血事件的标准。鉴于病情稳定的患者临床情况亦有很大差异,并且存在血栓事件再发的潜在风险,是否能够停止口服抗血小板治疗已成为临床中的是一项重要课题。停止口服抗血小板治疗主要是顾及择期手术有发生出血并发症的潜在危险。同时,还要关注接受长期口服抗血小板治疗病情稳定的患者,他们未经历任何再发血管事件或血运重建,或者需要接受手术或其他有额外出血风险的介入治疗。
当前对停用口服抗血小板治疗这一现实问题尚缺乏前瞻性和科学性的评估,使临床医生常处于进退两难的境地。近期,法国Jean-Philippe Gollte和Gilles Montalescot就早期停用双重口服抗血小板治疗进行了综述,主要目的是使临床医生认识到停止口服抗血小板治疗的潜在危险,以及在临床实践中如何处理。以下是该综述的主要内容。正如法国科学家Francois Jacob所说“最大的危险不是知识而是无知”,用这句话来概括这篇综述,再合适不过了。
, 百拇医药
关于口服抗血小板治疗有哪些建议?
目前指南对抗血小板治疗的建议包括:① 对于所有慢性稳定性冠心病(CAD)患者,均应给予阿司匹林75~162 mg/d治疗(1A级证据),并应持续使用(2C级证据);②有些危险因素提示发生急性心肌梗死(MI)的可能性大,对于所有存在这些危险因素的稳定性CAD患者,需要长期给予氯吡格雷加阿司匹林治疗。
近期的证据证实,与阿司匹林单药治疗相比,阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗可以使ACS或冠脉支架置入患者的MI和卒中相对危险降低20%,据此推出了双重抗血小板治疗。针对有潜在晚期支架血栓危险的药物洗脱支架(DES)还明确推荐:① 所有NSTE-ACS患者应终生服用阿司匹林(75~162 mg/d)(1A级证据),并且应持续服用氯吡格雷(75 mg/d)9~12个月(1A或1B级证据);② 接受支架置入的病情稳定患者应持续使用氯吡格雷75 mg :置入裸金属支架(BMS)后,持续使用3~4个月(1A级证据),置入DES后持续使用6~12个月(1C级证据)。
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过早停止口服抗血小板治疗是一个实际的临床问题吗?
过早停止口服抗血小板治疗问题主要集中在以下三方面:
1. 停止抗血小板治疗是否与血栓性事件再发相关?
停止抗血小板治疗使血小板功能逐渐恢复,最终可能导致血栓性动脉事件再发,但血小板功能恢复有很大变异性。另外,在病情稳定患者中,血小板功能恢复最终是否导致有活性的新血小板和(或)急性血栓事件增多还不确定。
2. 何时需要早期停止抗血小板?
当患者需要接受出血风险高的择期手术时,会遇到早期停止口服抗血小板治疗的问题。然而在这种情况下,口服抗血小板治疗该如何处理,只有有限的临床证据,尚缺乏明确的建议。
3. 停止口服抗血小板治疗后是否需要替代治疗?
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这是一个很重要的问题,尤其是再发血栓性事件危险高的患者面临高危出血情况时。
如何停止双重抗血小板治疗?
在停止双重抗血小板治疗时,要考虑以下三种不同情况:
1. 高危患者置入BMS后1个月内停止口服抗血小板治疗。
据报道,高危患者置入BMS后1个月内停止口服抗血小板治疗,各种事件发生率极高,死亡率为25%~50%。由于在术前(48小时)突然中断了口服抗血小板治疗,已观察到患者发生大量出血和缺血并发症,大出血并发症发生率也很高。由此产生的后果是,再次开始口服抗血小板治疗的时间延迟,缺血事件发生率增高。需要注意的是,BMS置入后14天内停止口服抗血小板治疗是急性支架血栓(AST)形成的强预测因子。
2.置入DES后口服抗血小板治疗。
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研究显示,DES对预防支架内血栓非常有效,AST发生率与BMS相似。目前推荐置入DES后要延长双重抗血小板治疗时间,因为晚期支架血栓被认为是内皮化延迟的结果。在一些登记研究中,置入DES的患者AST发生率比临床研究高,似乎早期停止口服抗血小板治疗与迟发的AST(亚急性和晚期支架血栓)强相关。一些报告显示,如果半数以上PCI患者置入DES,则可以预测,每1000例置入DES的PCI患者中死亡患者将增加1例。新的证据表明,发生AST的患者,血小板高反应性发生率异常增高。
3. 近期出现ACS的稳定性冠心病患者。
有充足的资料显示,接受双重抗血小板治疗的糖尿病患者早期停用氯吡格雷会产生致栓作用。但是,ACS发病9~12个月后再停用氯吡格雷是否与急性血栓事件增多相关尚需研究。CURE 和CREDO研究显示,与阿司匹林单药相比,双重抗血小板治疗疗效持久且安全性好。近期的CHARISMA研究得出,确诊和症状性动脉粥样硬化血栓形成患者可以从长期双重抗血小板治疗中获益(OR为0.88,95%CI为0.77~0.99,P=0.046),且不会显著增加大出血发生率(OR为1.25,95%CI为0.97~1.61,P=0.09)。有趣的是,即使CHARISMA研究中患者接受了长期治疗(中位治疗时间为25个月)和长期随访(中位随访28个月),但还是有20%的受试者在随访中停止了口服抗血小板治疗。这一亚组患者将为在缺血事件危险高的情况下停止口服抗血小板治疗的危险提供新证据。
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口服抗血小板治疗前景如何?
鉴于DES使用渐广泛,而且近期数据显示双重抗血小板治疗具有长期益处,患者对口服抗血小板药物的依从性和早期停止抗血小板治疗已成为心脏病学家和从事动脉粥样硬化血栓形成治疗的临床医生非常关注的问题,以下关键点值得考虑。
当前急需确定一种在围手术期实施抗血小板治疗的策略。至今这方面的资料非常少,因此很难出台有说服力的建议。ASPIRIN(有缺血事件危险的患者围手术期抗血小板治疗策略)研究正在进行。这是在法国进行的一项多中心随机双盲安慰剂对照研究,在服用抗血小板药物且接受心外手术的确诊症状性稳定性动脉粥样硬化性疾病患者的围手术期,对小剂量阿司匹林和安慰剂进行了比较。
来自心脏病学领域专业组织的建议十分必要。应该规定具体情况下的治疗方法,并提出建议。一些科学委员会已经制定了胃肠病学、麻醉学和口腔医学等领域的具体建议。这些建议明确提出,在口腔手术或消化道纤维镜检查(有额外出血风险,尽管可以通过内镜如胃镜、直肠乙状结肠镜、无需息肉切除的结肠镜来控制)前无须停止口服抗血小板治疗,并指出,在上述操作期间进行活检不会显著增加出血风险。但针对心血管疾病领域的建议还很缺乏。
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危险评估是防止治疗不充分的关键步骤。尽管病情稳定患者的缺血事件风险很容易评估,但评估出血风险有时仍然很难,主要取决于手术类型。此外,还存在一些与出血和缺血事件都相关的混杂因素,在随机试验中这些因素通常作为排除标准(图1)。显而易见,治疗缺血和出血危险都很高的患者往往需要多学科治疗策略。
对长期接受口服抗血小板治疗的患者进行教育也可以防止治疗不足或早期停止口服抗血小板治疗。
目前还没有口服抗血小板治疗的替代治疗方法。NSAID和低分子量肝素常被用作停止口服抗血小板治疗时的替代治疗,但还没有充分科学地评估这些疗法的疗效。
在日常临床实践中怎样具体操作?
关于在择期手术时,根据手术的出血风险临时停止双重抗血小板治疗有3种看似合理的方案。
1. 低出血风险
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无须停止双重抗血小板治疗,也无须考虑患者的缺血风险。
2. 中等出血风险
在评估缺血风险后再决定是否停止双重抗血小板治疗。对于缺血风险低的患者,在术前5天停用氯吡格雷,并在术后应尽早恢复使用氯吡格雷。对于缺血风险高的患者,应延期进行择期手术。如果手术不能延期,则在术前5天停用氯吡格雷,并且无论有没有替代治疗,术后都要尽早重新使用氯吡格雷。
3. 高出血风险
如有可能,首选延迟进行择期手术。否则,当没有替代治疗时,术前5天停用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗,如有替代治疗,则术前10天停用阿司匹林和氯吡格雷。这些建议并非基于临床证据,但引自一项由法国3个专业组织共同发表的共识。
结论
由于血小板功能逐渐恢复有导致急性再发血栓事件的危险,因此停止双重抗血小板治疗,尤其是早期停止时要慎重。忽视停用口服抗血小板治疗带来的危险是临床医生最大的敌人。
[茗轩 摘译自Eur Heart J 2006, 8(supplG):G46], 百拇医药
循证医学证据已成为指导急性冠脉综合征(ACS)抗血栓治疗以及预防动脉粥样硬化血栓形成长期发展过程中再发缺血事件的标准。鉴于病情稳定的患者临床情况亦有很大差异,并且存在血栓事件再发的潜在风险,是否能够停止口服抗血小板治疗已成为临床中的是一项重要课题。停止口服抗血小板治疗主要是顾及择期手术有发生出血并发症的潜在危险。同时,还要关注接受长期口服抗血小板治疗病情稳定的患者,他们未经历任何再发血管事件或血运重建,或者需要接受手术或其他有额外出血风险的介入治疗。
当前对停用口服抗血小板治疗这一现实问题尚缺乏前瞻性和科学性的评估,使临床医生常处于进退两难的境地。近期,法国Jean-Philippe Gollte和Gilles Montalescot就早期停用双重口服抗血小板治疗进行了综述,主要目的是使临床医生认识到停止口服抗血小板治疗的潜在危险,以及在临床实践中如何处理。以下是该综述的主要内容。正如法国科学家Francois Jacob所说“最大的危险不是知识而是无知”,用这句话来概括这篇综述,再合适不过了。
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关于口服抗血小板治疗有哪些建议?
目前指南对抗血小板治疗的建议包括:① 对于所有慢性稳定性冠心病(CAD)患者,均应给予阿司匹林75~162 mg/d治疗(1A级证据),并应持续使用(2C级证据);②有些危险因素提示发生急性心肌梗死(MI)的可能性大,对于所有存在这些危险因素的稳定性CAD患者,需要长期给予氯吡格雷加阿司匹林治疗。
近期的证据证实,与阿司匹林单药治疗相比,阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗可以使ACS或冠脉支架置入患者的MI和卒中相对危险降低20%,据此推出了双重抗血小板治疗。针对有潜在晚期支架血栓危险的药物洗脱支架(DES)还明确推荐:① 所有NSTE-ACS患者应终生服用阿司匹林(75~162 mg/d)(1A级证据),并且应持续服用氯吡格雷(75 mg/d)9~12个月(1A或1B级证据);② 接受支架置入的病情稳定患者应持续使用氯吡格雷75 mg :置入裸金属支架(BMS)后,持续使用3~4个月(1A级证据),置入DES后持续使用6~12个月(1C级证据)。
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过早停止口服抗血小板治疗是一个实际的临床问题吗?
过早停止口服抗血小板治疗问题主要集中在以下三方面:
1. 停止抗血小板治疗是否与血栓性事件再发相关?
停止抗血小板治疗使血小板功能逐渐恢复,最终可能导致血栓性动脉事件再发,但血小板功能恢复有很大变异性。另外,在病情稳定患者中,血小板功能恢复最终是否导致有活性的新血小板和(或)急性血栓事件增多还不确定。
2. 何时需要早期停止抗血小板?
当患者需要接受出血风险高的择期手术时,会遇到早期停止口服抗血小板治疗的问题。然而在这种情况下,口服抗血小板治疗该如何处理,只有有限的临床证据,尚缺乏明确的建议。
3. 停止口服抗血小板治疗后是否需要替代治疗?
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这是一个很重要的问题,尤其是再发血栓性事件危险高的患者面临高危出血情况时。
如何停止双重抗血小板治疗?
在停止双重抗血小板治疗时,要考虑以下三种不同情况:
1. 高危患者置入BMS后1个月内停止口服抗血小板治疗。
据报道,高危患者置入BMS后1个月内停止口服抗血小板治疗,各种事件发生率极高,死亡率为25%~50%。由于在术前(48小时)突然中断了口服抗血小板治疗,已观察到患者发生大量出血和缺血并发症,大出血并发症发生率也很高。由此产生的后果是,再次开始口服抗血小板治疗的时间延迟,缺血事件发生率增高。需要注意的是,BMS置入后14天内停止口服抗血小板治疗是急性支架血栓(AST)形成的强预测因子。
2.置入DES后口服抗血小板治疗。
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研究显示,DES对预防支架内血栓非常有效,AST发生率与BMS相似。目前推荐置入DES后要延长双重抗血小板治疗时间,因为晚期支架血栓被认为是内皮化延迟的结果。在一些登记研究中,置入DES的患者AST发生率比临床研究高,似乎早期停止口服抗血小板治疗与迟发的AST(亚急性和晚期支架血栓)强相关。一些报告显示,如果半数以上PCI患者置入DES,则可以预测,每1000例置入DES的PCI患者中死亡患者将增加1例。新的证据表明,发生AST的患者,血小板高反应性发生率异常增高。
3. 近期出现ACS的稳定性冠心病患者。
有充足的资料显示,接受双重抗血小板治疗的糖尿病患者早期停用氯吡格雷会产生致栓作用。但是,ACS发病9~12个月后再停用氯吡格雷是否与急性血栓事件增多相关尚需研究。CURE 和CREDO研究显示,与阿司匹林单药相比,双重抗血小板治疗疗效持久且安全性好。近期的CHARISMA研究得出,确诊和症状性动脉粥样硬化血栓形成患者可以从长期双重抗血小板治疗中获益(OR为0.88,95%CI为0.77~0.99,P=0.046),且不会显著增加大出血发生率(OR为1.25,95%CI为0.97~1.61,P=0.09)。有趣的是,即使CHARISMA研究中患者接受了长期治疗(中位治疗时间为25个月)和长期随访(中位随访28个月),但还是有20%的受试者在随访中停止了口服抗血小板治疗。这一亚组患者将为在缺血事件危险高的情况下停止口服抗血小板治疗的危险提供新证据。
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口服抗血小板治疗前景如何?
鉴于DES使用渐广泛,而且近期数据显示双重抗血小板治疗具有长期益处,患者对口服抗血小板药物的依从性和早期停止抗血小板治疗已成为心脏病学家和从事动脉粥样硬化血栓形成治疗的临床医生非常关注的问题,以下关键点值得考虑。
当前急需确定一种在围手术期实施抗血小板治疗的策略。至今这方面的资料非常少,因此很难出台有说服力的建议。ASPIRIN(有缺血事件危险的患者围手术期抗血小板治疗策略)研究正在进行。这是在法国进行的一项多中心随机双盲安慰剂对照研究,在服用抗血小板药物且接受心外手术的确诊症状性稳定性动脉粥样硬化性疾病患者的围手术期,对小剂量阿司匹林和安慰剂进行了比较。
来自心脏病学领域专业组织的建议十分必要。应该规定具体情况下的治疗方法,并提出建议。一些科学委员会已经制定了胃肠病学、麻醉学和口腔医学等领域的具体建议。这些建议明确提出,在口腔手术或消化道纤维镜检查(有额外出血风险,尽管可以通过内镜如胃镜、直肠乙状结肠镜、无需息肉切除的结肠镜来控制)前无须停止口服抗血小板治疗,并指出,在上述操作期间进行活检不会显著增加出血风险。但针对心血管疾病领域的建议还很缺乏。
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危险评估是防止治疗不充分的关键步骤。尽管病情稳定患者的缺血事件风险很容易评估,但评估出血风险有时仍然很难,主要取决于手术类型。此外,还存在一些与出血和缺血事件都相关的混杂因素,在随机试验中这些因素通常作为排除标准(图1)。显而易见,治疗缺血和出血危险都很高的患者往往需要多学科治疗策略。
对长期接受口服抗血小板治疗的患者进行教育也可以防止治疗不足或早期停止口服抗血小板治疗。
目前还没有口服抗血小板治疗的替代治疗方法。NSAID和低分子量肝素常被用作停止口服抗血小板治疗时的替代治疗,但还没有充分科学地评估这些疗法的疗效。
在日常临床实践中怎样具体操作?
关于在择期手术时,根据手术的出血风险临时停止双重抗血小板治疗有3种看似合理的方案。
1. 低出血风险
, 百拇医药
无须停止双重抗血小板治疗,也无须考虑患者的缺血风险。
2. 中等出血风险
在评估缺血风险后再决定是否停止双重抗血小板治疗。对于缺血风险低的患者,在术前5天停用氯吡格雷,并在术后应尽早恢复使用氯吡格雷。对于缺血风险高的患者,应延期进行择期手术。如果手术不能延期,则在术前5天停用氯吡格雷,并且无论有没有替代治疗,术后都要尽早重新使用氯吡格雷。
3. 高出血风险
如有可能,首选延迟进行择期手术。否则,当没有替代治疗时,术前5天停用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗,如有替代治疗,则术前10天停用阿司匹林和氯吡格雷。这些建议并非基于临床证据,但引自一项由法国3个专业组织共同发表的共识。
结论
由于血小板功能逐渐恢复有导致急性再发血栓事件的危险,因此停止双重抗血小板治疗,尤其是早期停止时要慎重。忽视停用口服抗血小板治疗带来的危险是临床医生最大的敌人。
[茗轩 摘译自Eur Heart J 2006, 8(supplG):G46], 百拇医药