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ICU镇静和镇痛新策略
http://www.100md.com 2007年9月5日 《现代护理报》 2007.09.05
     危重病症、重症监护病房(ICU)特殊环境设置、治疗和护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因,不利于危重患者的康复。以往采用深度镇静使患者保持意识丧失状态。但近十余年来,对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了明显的变化。本文分析引起ICU患者不适和疼痛的各种因素,综述ICU镇静、镇痛的新策略。

    ◆疼痛和不适对机体的影响

    疼痛对许多脏器系统具有潜在的不利作用,尤其对于呼吸系统和心血管系统,可引起膈肌功能和咳嗽反射损害、限制性通气障碍、增加交感神经系统激活、增加心排血量和血管阻力以及由于心肌氧耗增加使心脏病患者出现心肌缺血的风险。

    ◆引起ICU患者疼痛与不适的常见因素

    ICU特殊环境是引起危重患者不适的主要原因,如ICU中的噪声和不常听到的声音、医护人员忙碌的活动和经常性光线明亮的场面等,这些因素与疾病和治疗因素一起常常导致危重患者睡眠紊乱,甚至由此引发严重的精神症状。
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    ICU患者的疼痛和不适不仅可以由急性和基础性疾病引起,也可(甚至经常)由治疗和护理操作引起,如导管、气管内插管、吸引、物理治疗、更换衣物及移动患者等。

    ◆ICU镇静和镇痛新策略

    1.识别原因

    精神错乱及其他精神症状是危重疾病常见的伴随问题:精神错乱、幻觉、言语紊乱、睡眠-觉醒周期紊乱和无法控制地自行拔除导管等,使患者的医疗护理发生困难。应设法诊断精神错乱并采用精神抑制药给予充分治疗;对于特殊的问题应向精神病专家咨询。

    药物和乙醇滥用:由于药物和乙醇滥用现象较为普遍,应经常评价ICU患者的中毒或戒断症状。应经常考虑到发生药物戒断症状的可能性,一旦发生可更换应用其他药物或再应用原药,然后逐渐撤除。

    其他原因:如贫血、气管插管阻塞、低血糖、低血压、低容量血症、心力衰竭、药物过量、需要紧急排空大、小便或简单的体位不适等。
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    2.个体化应用镇痛-镇静药物

    在危重患者中有许多因素可影响药物的分布容积和清除。ICU中镇静药物最常用的给药途径是经静脉应用,如注射、持续滴注或可控制的镇痛系统。长期用药尤其容易发生药物积聚和过量,及时调整用药可预防发生此类药物积聚现象。

    3.疼痛评价和镇静评估

    判断患者疼痛最可靠和有效的指标是患者的自述,但危重患者常常不能交流。为了评价和控制患者的疼痛和不适,应尽可能地与患者进行一些交流。估测镇静的深度并不容易,需要护理人员持续的观察,注意疼痛、不适的症状和反射的存在与否。最常用的镇静评估方法是Ramsay评估法。

    4.机械通气治疗中的镇静

    现在普遍认为只有在特殊情况下才强制使用完全控制性机械通气,如严重的颅脑外伤或破伤风等。带有气流阀的现代呼吸机可以实施部分支持通气模式,如压力支持通气或气道压力释放通气,这些通气模式可维持患者的自主呼吸,允许患者自主控制呼吸;而采用气道压力释放通气模式时,患者是在一个开放的系统中呼吸(间断性地在较高和较低的压力水平之间切换),这样就不可能发生人机间的不协调,患者也可以根据自己需要或多或少地自主呼吸,因此,这种通气模式可以更好地被患者耐受而较少需要镇静。

    (邵小平许永华), http://www.100md.com