治疗GERD 慎用手术疗法
《美国关于胃食管反流病(GERD)处理的指南》指出,手术与长期药物治疗均是GERD患者的可选治疗方法。但这一推荐并不是以循证医学为依据的,而是基于“药物治疗与腹腔镜下胃底折叠术治疗的疗效等同”这一未经随机对照试验验证的假设。
长期对照试验结果显示,大量GERD患者手术成功后仍使用抑酸剂治疗。在美国,虽然腹腔镜下胃底折叠术的施行率正在逐年降低,但目前在临床实践中,仍有大量GERD患者因医师推荐而行胃底折叠术。GERD的手术适应证尚未达成一致意见。
支持GERD患者行外科手术治疗的学者认为,手术治疗后不再需要药物维持,可降低维持治疗所需的长期支出,而且可以取得与药物治疗相同的疗效。然而,一些研究结果显示,在专业外科中心接受腹腔镜下胃底折叠术的患者,其中的32%在3年后仍须使用抑酸剂以缓解烧心等症状。
循证医学证据显示,对于质子泵抑制剂(PPI)治疗可以控制的GERD患者,手术治疗发生不良反应的风险较高,风险大于获益,因此不推荐行外科手术治疗。对PPI治疗完全无效的患者,应考虑可能并非患GERD,亦不推荐手术治疗。
手术可预防Barrett食管癌变仅仅是一种假设,近年来无研究支持此假设,此类患者同样不应接受手术治疗,且不应告知患者手术可能降低发生食管癌的风险。
经文献回顾和分析,GERD明确的手术指征包括:① 存在解剖学异常,如巨大食管裂孔疝,持续反流引起严重症状,经药物治疗仍不能缓解;② 经过严格筛选的、有烧心、反流等症状和食管外症状,对药物治疗不能产生完全应答,pH监测或阻抗试验证实存在反流,且反流与症状相关。在手术前,应该告知患者手术后仍须继续接受抑酸治疗的可能性很大,并应告知手术的不良反应。
一项前瞻性长期研究显示,PPI治疗的不良反应较少。虽然有研究显示长期使用PPI与吸入性肺炎和髋骨骨折相关,但目前尚无法准确估计这两种并发症的危险性,亦不能确定这一相关性的原因。
胃底折叠术的并发症风险因手术医师的经验而异,但相关临床试验研究显示,即使是由熟练外科医师操作,仍有可能发生严重并发症和不良反应。手术期并发症包括穿孔、出血、脾切除术、气胸、肺炎、肺栓塞、膈下脓肿、食管旁疝等,发生率为0~7%不等。发生率较高的术后并发症为术后早期吞咽困难(30%~35%)和胃肠胀气(38%~67%)。
综上所述,反流性疾病患者应经严格筛选后,仅少部分患者考虑接受腹腔镜下胃底折叠术。
[蒋晓玲摘译自Aliment Pharmacol Ther 2007,25(12)∶1365,萧树东 审校]
■ 点评
长期药物治疗和手术是处理GERD的两种可选方法。但在药物治疗中,应用抑酸剂尤其是质子泵抑制剂(PPI),具有疗效好和副作用较少的优点。而手术,例如腹腔镜下胃底折叠术,术后仍须服用抑酸剂治疗烧心,同时术后发生不良反应的风险较高。因此该文作者最后的总结是有道理的:仅少部分经严格筛选的GERD患者,可行腹腔镜下胃底折叠术。我想补充一句:GERD患者的治疗仍是PPI抑酸剂为主!(萧树东), http://www.100md.com
长期对照试验结果显示,大量GERD患者手术成功后仍使用抑酸剂治疗。在美国,虽然腹腔镜下胃底折叠术的施行率正在逐年降低,但目前在临床实践中,仍有大量GERD患者因医师推荐而行胃底折叠术。GERD的手术适应证尚未达成一致意见。
支持GERD患者行外科手术治疗的学者认为,手术治疗后不再需要药物维持,可降低维持治疗所需的长期支出,而且可以取得与药物治疗相同的疗效。然而,一些研究结果显示,在专业外科中心接受腹腔镜下胃底折叠术的患者,其中的32%在3年后仍须使用抑酸剂以缓解烧心等症状。
循证医学证据显示,对于质子泵抑制剂(PPI)治疗可以控制的GERD患者,手术治疗发生不良反应的风险较高,风险大于获益,因此不推荐行外科手术治疗。对PPI治疗完全无效的患者,应考虑可能并非患GERD,亦不推荐手术治疗。
手术可预防Barrett食管癌变仅仅是一种假设,近年来无研究支持此假设,此类患者同样不应接受手术治疗,且不应告知患者手术可能降低发生食管癌的风险。
经文献回顾和分析,GERD明确的手术指征包括:① 存在解剖学异常,如巨大食管裂孔疝,持续反流引起严重症状,经药物治疗仍不能缓解;② 经过严格筛选的、有烧心、反流等症状和食管外症状,对药物治疗不能产生完全应答,pH监测或阻抗试验证实存在反流,且反流与症状相关。在手术前,应该告知患者手术后仍须继续接受抑酸治疗的可能性很大,并应告知手术的不良反应。
一项前瞻性长期研究显示,PPI治疗的不良反应较少。虽然有研究显示长期使用PPI与吸入性肺炎和髋骨骨折相关,但目前尚无法准确估计这两种并发症的危险性,亦不能确定这一相关性的原因。
胃底折叠术的并发症风险因手术医师的经验而异,但相关临床试验研究显示,即使是由熟练外科医师操作,仍有可能发生严重并发症和不良反应。手术期并发症包括穿孔、出血、脾切除术、气胸、肺炎、肺栓塞、膈下脓肿、食管旁疝等,发生率为0~7%不等。发生率较高的术后并发症为术后早期吞咽困难(30%~35%)和胃肠胀气(38%~67%)。
综上所述,反流性疾病患者应经严格筛选后,仅少部分患者考虑接受腹腔镜下胃底折叠术。
[蒋晓玲摘译自Aliment Pharmacol Ther 2007,25(12)∶1365,萧树东 审校]
■ 点评
长期药物治疗和手术是处理GERD的两种可选方法。但在药物治疗中,应用抑酸剂尤其是质子泵抑制剂(PPI),具有疗效好和副作用较少的优点。而手术,例如腹腔镜下胃底折叠术,术后仍须服用抑酸剂治疗烧心,同时术后发生不良反应的风险较高。因此该文作者最后的总结是有道理的:仅少部分经严格筛选的GERD患者,可行腹腔镜下胃底折叠术。我想补充一句:GERD患者的治疗仍是PPI抑酸剂为主!(萧树东), http://www.100md.com