ACEI全面干预心、肾事件链高层专家研讨会报道 ACEI全面干预心血管事件链:循证医学证据更新
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1991年Dzau V和Braunwald E等心血管病专家首次提出了心血管事件链的概念。2006年底Dzau V等以近几年发表的循证医学研究为依据,对心血管事件链进行了验证,并将最初心血管事件链的概念扩展为心血管和肾脏疾病事件链,并从分子和细胞水平阐述了心血管事件链的进展过程。
近期相继发表了关于高血压联合治疗的SELECT 研究和ACCOMPLISH研究中期结果,以及ACEI应用于慢性稳定性冠心病临床研究(HOPE、EUROPA及PEACE研究)的荟萃分析结果。此外, ACEI在高危心血管病患者的靶器官保护方面是否具有类效应是临床医生一直关注的问题。今年5月在芝加哥举行的美国高血压学会(ASH)年会上,Hebert PL等发表了高危心血管病患者—— 关于ACEI类效应的研究,为此问题提供了答案,并引起了参会专家的广泛关注。
SELECT 研究
该研究评估了联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压(SBP)的影响。505例年龄>55岁的收缩期高血压患者随机接受贝那普利加氨氯地平(联合治疗组)、氨氯地平或贝那普利治疗8周。结果显示,联合治疗组、氨氯地平组和贝那普利组的SBP分别比基线时降低了21.1 mmHg、12.4 mmHg和10.8 mmHg,即联合治疗的降压效果显著优于单药治疗(P<0.0001)。联合治疗组的SBP控制率为65.1%,显著优于两个单药治疗组(分别为28%和33%,P<0.0001)。联合治疗组的新发外周水肿发生率(7.0%)也低于氨氯地平组(15.6%,P=0.0173)。该研究表明,贝那普利与氨氯地平联合治疗可作为2期高血压患者的初始治疗, 并且钙离子拮抗剂(CCB)联合ACEI可有效降低CCB所致水肿发生率。
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ACCOMPLISH研究
ACCOMPLISH(收缩期高血压患者应用联合治疗避免心血管事件)研究于2003年启动,预计2008年完成。在2007年ASH年会上公布了该研究18个月的随访结果——联合治疗作为初始治疗能很好地控制血压。
JNC-7、ISHIB和ESH 指南均推荐,单一药物不能使高血压患者血压达标时,起始治疗要选用两种药物联合治疗。该研究首次比较了两种降压药物联合治疗对致死性和非致死性心血管事件的影响。
11400例年龄≥55岁,收缩压≥ 160 mmHg 或目前接受高血压治疗且伴有心血管病、肾病或靶器官损害的患者在停止原有治疗后,随机接受贝那普利联合氢氯噻嗪或贝那普利联合氨氯地平治疗。主要终点为心血管事件发病率和死亡率,次要终点为心血管发病率和发生心血管死亡、非致死性卒中和MI的时间。
结果显示,初始联合治疗6个月后,患者的SBP即从基线时的145.4 mmHg降至132.5 mmHg,随访18个月时SBP为131.8 mmHg。与基线时相比,所有患者的SBP均显著降低(图1)。
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并且,该研究的血压控制率是迄今为止所有试验中最高的。基线时接受降压药治疗的患者血压控制率仅为37%,联合治疗18个月后,血压控制率升至76%。糖尿病组平均 SBP也降至131 mmHg,低血压发生率仅为1.8%。
该研究的亚组结果为扩大初始治疗采用联合治疗的应用范围提供了证据,证实了特定联合治疗的临床益处。
ACEI可使不同危险程度的稳定性冠心病患者明显受益
Dagenais等对HOPE、EUROPA和PEACE等研究进行荟萃分析得出,ACEI能显著降低无左室收缩功能障碍或心衰的冠心病患者的复合终点事件(心血管死亡、非致死性MI和卒中)发生率,降低全因死亡以及因心衰入院和冠脉血运重建等风险。而且,ACEI的疗效与患者危险程度和基础治疗无关,ACEI可降低不同危险程度患者的心血管死亡、非致死性MI或卒中危险。在各种基础治疗下,ACEI均可使患者获益,表明该类药物具有独立于降压作用之外的心脏保护作用。
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ACEI在高危心血管病患者的靶器官保护方面不具类效应,高亲和力ACEI疗效更好
HOPE研究是ACEI在冠心病治疗领域中具有里程碑意义的研究,该研究结果是从雷米普利中得出的,已被广泛接受,但该结果是雷米普利特异性的,还是适用于其他所有ACEI ? 已知不同ACEI药代学及组织亲和力不尽相同,这是否与疗效相关一直是广大临床医生关注的问题。为此,美国Hebert PL等回顾分析了心血管病高危患者使用不同ACEI获益是否相似。该研究采用HOPE研究的入选和排除标准,根据所用ACEI分组。研究终点为全因死亡率、卒中和MI住院率。
10959例患者根据治疗药物分成雷米普利、依那普利、贝那普利和卡托普利组,以雷米普利作为对照组。
结果显示,与雷米普利组相比,卡托普利组 (HR为1.30,P=0.001)和依那普利组 (HR为1.17,P=0.018) 死亡、卒中和MI危险显著增高。但贝那普利组死亡、卒中和MI危险 (HR为1.04,p=0.0624) 与雷米普利组相比无显著差异,且优于依那普利(P=0.026) 和卡托普利组(P=0.001)(表1)。
以HOPE研究为模型,该研究回顾分析结果表明,并非所有ACEI都有与HOPE研究中雷米普利相似的益处。由此提示,对于心血管病高危患者, ACEI在靶器官保护方面并不具有类效应,高组织亲和力ACEI(贝那普利)的靶器官保护作用明显优于低亲和力ACEI(卡托普利和依那普利),该研究结果为临床治疗心血管病高危患者时,如何选用合适的ACEI,从而更好地减少心血管事件提供了有价值的参考依据。, 百拇医药