多学科综合治疗是实体肿瘤治疗的方向
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屠规益教授日前撰文《不应夸大化疗对头颈癌的治疗作用》,对当前实体肿瘤的发展提出了一些担心。对该文的基本观点我完全认同,但是,化疗对实体癌的治疗日益受到重视是实体肿瘤从单一手术治疗逐步改变为多学科综合治疗趋势的必然结果。
正如屠教授指出,30年前,化疗主要用于淋巴瘤、白血病、睾丸肿瘤等对化疗敏感的肿瘤。当时,对不能手术切除的实体癌,如非小细胞肺癌和大肠癌,基本上都不用化疗。甚至有随机对照研究发现,晚期大肠癌接受化疗的生存期反而会缩短。但经过30年来大量的基础和临床研究,包括新药的开发应用,晚期非小细胞肺癌和晚期大肠癌的预后已有明显改善。较早期的、可切除的非小细胞肺癌和晚期大肠癌术后辅助治疗的价值也得到肯定。还有些原来不能手术切除的病例(如大肠癌伴肝转移的部分病例),化疗后变得可以切除而治愈。
头颈癌的化疗进展不太顺利,但仍有许多学者在进行不懈的努力,并取得了一些可喜的成果。例如2006年在N Engl J Med上发表的Bonner等进行的一项多国多中心随机对照研究证明,西妥昔单抗联合放疗治疗头颈癌,与单用放疗相比,局部控制的中位时间从14.9个月延长至24.4个月。中位总生存时间(MOS)从29.3个月延长至49.0个月。这或许说明此种联合治疗对某些患者可以取代手术治疗达到治愈的效果,从而避免手术带来的伤残,改善生存质量。
为什么这30年来化疗的应用会受到这样广泛的推崇?屠教授认为,除了肿瘤医师希望使用新药、新方案来提高患者的生存率外,还因为药厂的活动和相应的经济利益。并举出N Engl J Med上的文章来证明。但我个人认为,这30年来化疗的应用受到广泛推崇,应该是学科进步和发展的结果。以我国为例,30年前专门从事肿瘤化疗的医师寥若晨星。目前几乎所有的肿瘤专科医院都设立了化疗科。甚至许多较大的综合医院也有以药物治疗为主的肿瘤科。化疗在各种肿瘤的治疗中已经成为重要的组成部分,反映出治疗模式的变化与进步。
屠教授援引的文章是美国几家医学院校公共卫生或卫生政策研究室的专家的调查报告。调查对象包括内科、外科、麻醉科、心脏等专科医师和家庭医师,主要是个人开业或私营医院的医师,并不包括美国联邦政府医院的医生。因此,结果未必全面。该文指出医师与制药企业的联系有其积极的一面,但也应防止因利益驱动影响医师处方行为的负面作用。事实上,美国制药行业协会和医学会均对此制定了行为规范指引。
我国也和世界各国一样,医师的行为自律十分必要,但如果认为制药企业的不规范活动和利益驱动是30年来化疗被广泛应用的重要原因,未免失之偏颇。相信在加强行业自律的同时,肿瘤化疗和其他专业学科一样,还会继续发展和进步。, 百拇医药