成人胃食管反流病
编者按 2007年8月22日,2007中国医师协会消化临床诊治进展培训在上海举行。此次培训由第二军医大学长海医院许国铭教授主持,特邀澳大利亚阿德莱德大学John Dent教授就胃食管反流病诊治进展进行精彩演讲。现将John Dent教授报告内容整理如下,与读者共享。
胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流进入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。该病可引起食管和食管外症状,其中以典型反流综合征和反流性食管炎(RE)这两类症状为主。GERD相关流行病学资料显示,烧心和反流作为GERD的典型症状,在白人和黑人中的发生率均高于中国人群,但其原因尚不明确。
GERD的病理生理基础
食管下段异常酸暴露是GERD的主要病理机制。Johnsson等的研究结果显示,不论是对于非糜烂性反流病(NERD)患者,还是对于洛杉矶(LA)分级为A~D级的RE患者,其食管下段酸暴露均明显高于正常对照。
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导致酸反流的主要原因是食管下段括约肌一过性松弛。这种现象的发生不依赖于吞咽动作,是正常嗳气的机制,受中枢神经系统控制。动物实验显示,胃底牵张反射器感受胃部机械扩张,将信号上传至脑干,中枢核团(主要是孤束核和迷走神经运动背核)对信号进行整合后,经迷走传出神经直接抑制食管下段括约肌,导致一过性松弛。与正常对照人群相比,GERD患者食管下段括约肌一过性松弛所致酸反流的发生率较高,这可能与胃食管括约肌周围的微小解剖异常有关。
此外,导致异常频繁酸反流的较少见原因包括,食管下段括约肌的无力强直性收缩、食管裂孔疝等。
GERD的诊断
根据内镜下LA分级,可诊断RE。也有医师认为,黏膜红斑、易脆性、水肿、血管征象等微小病变也是RE的表现。对于后者,争议较大。现有研究资料显示,微小病变诊断RE的可靠性差,不宜使用。而对于NERD的诊断,只能靠对症状的仔细评估。
, 百拇医药
对于GERD,应优先选择基于症状的诊断。因为症状通常是唯一被关注的问题,症状评估既价廉又实用,比内镜检查更敏感。自觉症状分析与食管pH监测的敏感性和特异性相当,而当对有典型烧心反流症状的患者进行内镜检查时,只在不到50%的患者中可见食管糜烂性表现。目前,单纯基于症状诊断已是标准实践。英国全科医生(初级护理)数据库显示,在患者首次出现典型烧心或反流症状之前的当月和之后的3个月内,91%的患者未接受过内镜检查。
当然,基于症状诊断GERD也面临一些挑战,如怎样有效识别烧心和反流,怎样筛选和评估“报警”症状等。当患者存在不典型症状时,要考虑其他疾病的可能性。若提示狭窄、恶性肿瘤或严重食管炎,即使患者存在反流的典型症状,也应进行内镜等其他检查。
问卷调查表是诊断GERD的重要工具。通过反流病问卷调查(RDQ),可更好地分析反流症状以进行诊断,还可评估症状严重程度和发生频率。为了更好地明确和统一症状诊断的具体评估方法,研究者们进行了一项研究——Diamond研究,其结果将在今年的全欧胃肠疾病周(UEGW)上公布。该研究的初步分析结果显示,采用RDQ进行基于症状的诊断,对于指导大部分患者的治疗非常精确,当然,其中也有一些地方需进一步增强。
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GERD的治疗
抑酸剂是治疗GERD的主导药物
抑酸剂中,质子泵抑制剂(PPI)是GERD治疗的首选用药。PPI可明显增加胃内pH值,减轻反流对食管黏膜的损伤。Lanzon-Miller等的研究显示,与H2受体拮抗剂雷尼替丁相比,PPI制剂奥美拉唑的抑酸效果更好(图1)。
图1奥美拉唑与雷尼替丁抑酸效果的比较
采用PPI治疗RE和NERD,需分两个阶段:初始治疗(4~8 周)和维持治疗(6~12月)。Chiba等对多项研究结果的综合分析显示,使用PPI进行RE初始治疗的治愈率高于H2受体拮抗剂。这也是PPI成为GERD一线治疗药物的原因。观察不同LA分级RE对PPI初始治疗的疗效反应,结果显示,使用奥美拉唑和埃索美拉唑治疗4周时,C和D级食管炎的治愈率相对较低,而当延长治疗到8周时,治愈率进一步提高(图2)。以烧心症状持续缓解为观察终点的研究结果显示,使用埃索美拉唑时的持续缓解中位时间为5天,比奥美拉唑(9天)短。将PPI与胃肠促动力药进行比较的研究较少。一项研究将奥美拉唑与西沙必利进行比较,显示单用后者治疗GERD的疗效明显比前者差。
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图2 PPI(奥美拉唑和埃索美拉唑)初始治疗对不同LA分级RE的治愈率
患者经PPI初始治疗后,症状可缓解,但一旦停药,复发率很高,因此维持治疗极为重要。一项研究对奥美拉唑(20 mg,1次/日或3次/周)和雷尼替丁(150 mg,2次/日)维持治疗的疗效进行比较,结果显示,奥美拉唑(20 mg,1次/日)的疗效明显好于其他两种疗法。观察不同LA分级RE的对PPI维持治疗的疗效反应,结果显示,A级食管炎患者的复发率相对较低,而对于其他级别的食管炎,埃索美拉唑的疗效好于兰索拉唑(图3)。
图3 PPI(兰索拉唑和埃索美拉唑)维持治疗6个月时对不同LA分级RE的治疗成功率
对于NERD,PPI初始治疗的疗效呈剂量依赖性(奥美拉唑20 mg/d的疗效好于10 mg/d,但当剂量>20 mg/d时,疗效未明显增加)。对于NERD的维持治疗,按需治疗是很好的一个方法。研究结果显示,使用埃索美拉唑按需治疗的疗效显著(愿继续接受治疗的患者比例比安慰剂组高约40%,P<0.0001),而且,使用剂量为20 mg,3天1次,基本就能达到很好的疗效。
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其他治疗选择
使用藻酸盐、改变生活方式等,疗效有限。
内镜下腔内抗反流介入疗法,疗效和安全性未经足够的证据证实,尚不能常规使用。
抗反流手术。目前的标准治疗是腹腔镜探查术,其高效且风险低,但对术者技术要求高,患者并发症(胃胀气和吞咽困难)发生率高。Lotus研究比较了腹腔镜抗反流手术与PPI药物(埃索美拉唑20~40 mg)治疗的疗效,结果显示,手术组和药物组在治疗3年时的缓解率相似,但前者并发症发生率较高。
抑制反流的药物是一个未来具有发展前途的治疗选择。初步研究结果显示,这种药物可抑制50%~80%的一过性松弛。目前,至少有5家药物公司在进行这方面的研究,相关临床试验数据将在近几年获得。
对Hp阳性GERD患者的治疗
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如何对感染了幽门螺杆菌(Hp)的GERD患者进行治疗,受到人们的广泛关注。中国香港的一项研究显示,对于Hp阳性GERD患者,在根治Hp后,GERD复发率增加,需通过增加PPI剂量,以获得维持治疗的成功。由此可见,GERD患者在接受Hp根治后可能会出现治疗恶化,但权衡利弊,考虑到根治Hp可显著降低消化性溃疡(出血、穿孔)和胃癌的发生,其在治疗中的作用不容忽视。
GERD治疗常规流程(图4)
小结
GERD作为一种常见的、需有效治疗的疾病,症状评估是单一的、最有用的诊断方法,内镜检查是对疑难病例的最佳后备,PPI是首选的高效治疗药物。, 百拇医药
胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流进入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。该病可引起食管和食管外症状,其中以典型反流综合征和反流性食管炎(RE)这两类症状为主。GERD相关流行病学资料显示,烧心和反流作为GERD的典型症状,在白人和黑人中的发生率均高于中国人群,但其原因尚不明确。
GERD的病理生理基础
食管下段异常酸暴露是GERD的主要病理机制。Johnsson等的研究结果显示,不论是对于非糜烂性反流病(NERD)患者,还是对于洛杉矶(LA)分级为A~D级的RE患者,其食管下段酸暴露均明显高于正常对照。
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导致酸反流的主要原因是食管下段括约肌一过性松弛。这种现象的发生不依赖于吞咽动作,是正常嗳气的机制,受中枢神经系统控制。动物实验显示,胃底牵张反射器感受胃部机械扩张,将信号上传至脑干,中枢核团(主要是孤束核和迷走神经运动背核)对信号进行整合后,经迷走传出神经直接抑制食管下段括约肌,导致一过性松弛。与正常对照人群相比,GERD患者食管下段括约肌一过性松弛所致酸反流的发生率较高,这可能与胃食管括约肌周围的微小解剖异常有关。
此外,导致异常频繁酸反流的较少见原因包括,食管下段括约肌的无力强直性收缩、食管裂孔疝等。
GERD的诊断
根据内镜下LA分级,可诊断RE。也有医师认为,黏膜红斑、易脆性、水肿、血管征象等微小病变也是RE的表现。对于后者,争议较大。现有研究资料显示,微小病变诊断RE的可靠性差,不宜使用。而对于NERD的诊断,只能靠对症状的仔细评估。
, 百拇医药
对于GERD,应优先选择基于症状的诊断。因为症状通常是唯一被关注的问题,症状评估既价廉又实用,比内镜检查更敏感。自觉症状分析与食管pH监测的敏感性和特异性相当,而当对有典型烧心反流症状的患者进行内镜检查时,只在不到50%的患者中可见食管糜烂性表现。目前,单纯基于症状诊断已是标准实践。英国全科医生(初级护理)数据库显示,在患者首次出现典型烧心或反流症状之前的当月和之后的3个月内,91%的患者未接受过内镜检查。
当然,基于症状诊断GERD也面临一些挑战,如怎样有效识别烧心和反流,怎样筛选和评估“报警”症状等。当患者存在不典型症状时,要考虑其他疾病的可能性。若提示狭窄、恶性肿瘤或严重食管炎,即使患者存在反流的典型症状,也应进行内镜等其他检查。
问卷调查表是诊断GERD的重要工具。通过反流病问卷调查(RDQ),可更好地分析反流症状以进行诊断,还可评估症状严重程度和发生频率。为了更好地明确和统一症状诊断的具体评估方法,研究者们进行了一项研究——Diamond研究,其结果将在今年的全欧胃肠疾病周(UEGW)上公布。该研究的初步分析结果显示,采用RDQ进行基于症状的诊断,对于指导大部分患者的治疗非常精确,当然,其中也有一些地方需进一步增强。
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GERD的治疗
抑酸剂是治疗GERD的主导药物
抑酸剂中,质子泵抑制剂(PPI)是GERD治疗的首选用药。PPI可明显增加胃内pH值,减轻反流对食管黏膜的损伤。Lanzon-Miller等的研究显示,与H2受体拮抗剂雷尼替丁相比,PPI制剂奥美拉唑的抑酸效果更好(图1)。
图1奥美拉唑与雷尼替丁抑酸效果的比较
采用PPI治疗RE和NERD,需分两个阶段:初始治疗(4~8 周)和维持治疗(6~12月)。Chiba等对多项研究结果的综合分析显示,使用PPI进行RE初始治疗的治愈率高于H2受体拮抗剂。这也是PPI成为GERD一线治疗药物的原因。观察不同LA分级RE对PPI初始治疗的疗效反应,结果显示,使用奥美拉唑和埃索美拉唑治疗4周时,C和D级食管炎的治愈率相对较低,而当延长治疗到8周时,治愈率进一步提高(图2)。以烧心症状持续缓解为观察终点的研究结果显示,使用埃索美拉唑时的持续缓解中位时间为5天,比奥美拉唑(9天)短。将PPI与胃肠促动力药进行比较的研究较少。一项研究将奥美拉唑与西沙必利进行比较,显示单用后者治疗GERD的疗效明显比前者差。
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图2 PPI(奥美拉唑和埃索美拉唑)初始治疗对不同LA分级RE的治愈率
患者经PPI初始治疗后,症状可缓解,但一旦停药,复发率很高,因此维持治疗极为重要。一项研究对奥美拉唑(20 mg,1次/日或3次/周)和雷尼替丁(150 mg,2次/日)维持治疗的疗效进行比较,结果显示,奥美拉唑(20 mg,1次/日)的疗效明显好于其他两种疗法。观察不同LA分级RE的对PPI维持治疗的疗效反应,结果显示,A级食管炎患者的复发率相对较低,而对于其他级别的食管炎,埃索美拉唑的疗效好于兰索拉唑(图3)。
图3 PPI(兰索拉唑和埃索美拉唑)维持治疗6个月时对不同LA分级RE的治疗成功率
对于NERD,PPI初始治疗的疗效呈剂量依赖性(奥美拉唑20 mg/d的疗效好于10 mg/d,但当剂量>20 mg/d时,疗效未明显增加)。对于NERD的维持治疗,按需治疗是很好的一个方法。研究结果显示,使用埃索美拉唑按需治疗的疗效显著(愿继续接受治疗的患者比例比安慰剂组高约40%,P<0.0001),而且,使用剂量为20 mg,3天1次,基本就能达到很好的疗效。
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其他治疗选择
使用藻酸盐、改变生活方式等,疗效有限。
内镜下腔内抗反流介入疗法,疗效和安全性未经足够的证据证实,尚不能常规使用。
抗反流手术。目前的标准治疗是腹腔镜探查术,其高效且风险低,但对术者技术要求高,患者并发症(胃胀气和吞咽困难)发生率高。Lotus研究比较了腹腔镜抗反流手术与PPI药物(埃索美拉唑20~40 mg)治疗的疗效,结果显示,手术组和药物组在治疗3年时的缓解率相似,但前者并发症发生率较高。
抑制反流的药物是一个未来具有发展前途的治疗选择。初步研究结果显示,这种药物可抑制50%~80%的一过性松弛。目前,至少有5家药物公司在进行这方面的研究,相关临床试验数据将在近几年获得。
对Hp阳性GERD患者的治疗
, http://www.100md.com
如何对感染了幽门螺杆菌(Hp)的GERD患者进行治疗,受到人们的广泛关注。中国香港的一项研究显示,对于Hp阳性GERD患者,在根治Hp后,GERD复发率增加,需通过增加PPI剂量,以获得维持治疗的成功。由此可见,GERD患者在接受Hp根治后可能会出现治疗恶化,但权衡利弊,考虑到根治Hp可显著降低消化性溃疡(出血、穿孔)和胃癌的发生,其在治疗中的作用不容忽视。
GERD治疗常规流程(图4)
小结
GERD作为一种常见的、需有效治疗的疾病,症状评估是单一的、最有用的诊断方法,内镜检查是对疑难病例的最佳后备,PPI是首选的高效治疗药物。, 百拇医药