▲ 医院院长巧花钱的原则和方法
赚钱是一门学问，必须有一定的方法技巧。花钱也是一门学问，并且还是一门很深的学问，更需要有较高的方法和技巧。如果只是能挣钱，而不能巧花钱或乱花钱，是不可能有多少结余的，也就是说赚不了多少钱。因而从某种意义上来说，花钱比挣钱更重要，这是每位医院院长都很清楚的事实。
花钱的技巧很多，各家有各家的实际情况，各人有各人的原则方法。不好说哪一种就正确，哪一种就错误。笔者认为应参考以下几个原则和方法。
一、确保依法花钱
确保“依法花钱”，就是说在医院经费的开支并不是随心所欲的，而是有一定的规矩，有一定的原则，有一定的制度。这里所说的“法”，就是指国家对医院经费管理的规定。这是合理开支经费的制度保证。
1.什么是医院经费管理的“法” 医院的经费要依法管理，那么什么是“法”呢？主要有两个方面：
(1)一般的财务管理内容：医院的经费管理在原则上与其他单位的财务管理规定、制度的要求和方法是相同的。中华人民共和国所有与经济活动有关的法律法令，都是医院在经济来往中应该遵守的“法”。
(2)特殊的财务管理内容：医院还有一个特殊的情况，就是关于医疗成本的核算问题。虽然由于各个医院情况不完全相同，这一项工作要在所有医院统一起来尚有一定难度，但在医院的经济管理活动中是必须要实行的。国家对于医院的成本核算，已经有了很具体的要求，这也是医院经济管理活动中的“法”。解放军总后勤部财务部卫生部于1995年下发了《军队医院医疗成本核算管理办法》，就是军队对所属医院财务管理的“法”。
2.为什么要依“法”支出 医疗活动，是一个很难完全规范的活动。医疗市场是一个特殊的市场，其特点有不完全性、不平等性和不规范性，价格弹性系数小。由于医疗服务活动的复杂性，使经费管理有许多难度。以不规范性为例，同一种疾病，由于患者年龄、性别、身体状况的不同，检查手段和治疗方案就不同，很难建立一个评价成本与效果的监督体系。
在经费的来源、分配和支出的管理中，就是一个简单的项目问题，各家医院也没有一个统一的标准。大部分医院的经费管理比较混乱，尤其在支出方面，各有各的理由，各有各的途径，各有各的办法。有些医院的帐务，至今还是个“糊涂帐”，到底赚了多少钱，花了多少钱，花在了什么地方，无从搞清。其中有些是医院院长和业务部门对支出项目的概念搞不清楚，而有些则是处于一定的目的不愿搞清楚。支出混乱，流动不正常，使经费的使用没有按国家的规定要求。或随意加大开支，不该支出的支出，造成经费损失；或随意减少开支，使该支出的不支出，造成建设项目的延误；有些为了搞福利、发奖金，违反财务制度，巧立名目，乱发胡花。这些做法对医院的建设影响较大，已经严重地阻碍了医院的发展。
因此，对医院经费管理的制度化、法规化是必要的，也是新时期医院改革的一个重要内容。
3.医院院长如何确保依法花钱 确保依法花钱，是医院建设和发展的需要，也是巧花钱的原则和主要内容。医院院长必须明白，无论在什么时候，要合理地使用经费，首先必须遵法守纪，在钱的开支上一定要坚持财务制度。如果在花钱的制度上发生了问题，经费的管理肯定是会发生混乱的，就是钱挣的再多也是没有什么作用的。
要确保依法花钱，医院院长从自身的思路上就要做到以下两点：
(1)掌握有关医院的经济管理法规：国家为医院制定的有关经济法规和国家在经济管理方面的有关制度，是医院经济管理活动的指南，是必须遵守和执行的“法”。执行的不好是违纪，不执行是犯“法”。
医院院长大都是医务干部出身，对经济管理法规制度不懂得或懂得很少。一般小事凭自己的认识，大事靠业务部门参谋，容易发生失误，造成经济上的损失。这就要求医院院长一定要学习有关财务制度规定，熟悉内容。不要说做到精通，最起码也要对原则基本掌握，以免发生经费开支决策上的重大偏差。
在现实工作中，确实有由于对法规不了解而造成了开支上发生问题者。在这里仅以部队医院的医疗成本核算为例，《军队医院医疗成本核算管理办法》中明确规定不得列入成本支出的项目有：国防费开支的人员工资费用、除医疗器械仪器以外的固定资产折旧费、修理费、训练费、科研费、政工费、事故赔偿费、违章罚款所支付的款项。但在实际工作中，有些院长对这些还不一定都把握得住，以致发生了问题。《军队医院医疗成本核算管理办法》要求财务实行收支两条线，医疗收益主要用于弥补医院卫生事业费不足和购置医疗设备，生活补贴、奖金按军队有关规定执行。但有些单位还是一本糊涂帐，购买仪器无计划，发放奖金无原则，使医院有限的经费没有发挥应有的作用或造成浪费。
因此，作为医院院长要做到合理花钱，首先要掌握有关经济管理制度及国家对医院的有关财务规定，做到心中有数。
(2)做到对一些重大开支项目及时报告：医院的开支较大，尤其在投资一些重要项目或购置一些大型设备上，开支则更高。虽然国家对医疗卫生单位的经费支出有具体的规定，但医院工作的特殊性，就决定了医院开支的多样性。在有些方面如果把握不好，就有可能出现偏差，造成一定的后果，最终同样地还是违反了国家的有关规定。
笔者所在医院在这一方面也是有教训和经验值得总结的。1993年为了改善工作人员住房，医院自己拿钱盖一栋营职干部家属楼，考虑是自己出资，就自己套图，每户面积超出了标准8个平方米。由于没有及时向上级请示，在开工后被勒令停工。虽然最后得到了协调，但因改建花费和工期延时等造成了一定的经济损失。现在回想起来，如果当时及时地向上级报告，要么不会超面积，要么通过领导进行协调，不至于事情没办好，经济上还受了损失。与此相反，在1996年自筹资金修建门诊大楼时，及时向上级领导做了报告 ，经过领导的指导和协调，对方案进行了最佳调整，使门诊大楼既没有违反国家规定，又没有受到经济损失，还符合医院的发展要求。
二、确保重点花钱
确保“重点花钱”，是指要对重点科室、重点项目、重点任务在经费上给予倾斜。医院的经费有限，不可能全面“开花”，只有保证重点。这就是平常所说的“好钢要用在刀刃上”。
医院的工作项目很多，要使各项工作齐推并进，“全面”发展，不要说经费不足，就是经费很足，也不太可能。因此，医院在建设和发展中，一定要有重点。这就是现在提倡的“院有重点，科有特色，人有专长”。我们平常所说的医院全面发展其实是相对的，不可能绝对平均。
1.什么是医院的重点 医院的重点，由于各个医院的实际情况不同，其内容也就不同。我们在这里所要讨论的重点，并不是具体特指哪一个项目，而是一个相对的概念。
作为医院院长一定要清醒，医院不同于其他单位，也不是科研机构。在医院，从整体工作来看，医疗工作是医院的重点，经费的开支首先要保证医疗活动的进行；从医疗工作来看，临床工作是医疗工作的重点，经费的开支首先要保证临床工作的进行；从临床工作来看，又应该有一些重点科室，经费的开支首先要保证重点科室的建设；从重点科室来看，又应该有一些重点项目，经费首先要保证重点项目的开展；从重点项目来看，又应该有一些重点任务，经费首先要保证重点任务的落实。必须说明的是：以上所提示的重点中都包括着临床科研工作。
当然，医院的重点工作不只是医疗专业上的，还要根据医院所担负的任务而定，例如，抢险救灾等特殊任务就是重点工作。在部队医院，卫生战备、突发事件、为部队服务及一些其他临时性的紧急任务都应该视为重点工作。
至于医院重点科室、重点项目、重点任务的确立，由于各个医院的功能任务、地理位置、社会环境的不同，是不可能在这里说得很具体。
2.为什么要确保重点花钱 唯物辩证法认为，矛盾存在于一切事物的发展过程中，矛盾又有主要矛盾和次要矛盾。在处理问题时，只要抓住主要矛盾，其他矛盾也就迎刃而解了。同理，矛盾也始终贯穿于医院的建设和发展之中。在医院建设众多的矛盾中，仍然存在着主要矛盾和次要矛盾。要使有限的经费发挥最佳效益，就必须解决主要矛盾。确保重点花钱，就是解决主要矛盾的过程。
我们可以试举一例来说明这个问题。有一个高原疾病的科研项目，需要进行与平原地共的同时对照，那么上高原的调查任务应该是重点，在经费有限的情况下，应该先保证高原的调查。这是因为高原调查要受许多条件的制约，毕竟是困难比平原地区要大要多。如果高原的调查保证不了，平原地区的资料再好，也达不到科研效果。在这里，高原调查任务就是主要矛盾，主要矛盾解决不了，课题就实现不了。因此，就要先解决(投资)主要矛盾。
医院要建设的项目很多，需要的经费量很大。医院院长最“头痛”的莫过于经费供需矛盾突出，面对医院经费需要和经费来源“僧多粥少”的这种局面，不论是靠自身，还是靠国家，都是不可能一下子完全满足的。要用现有的钱，办许多事，必须巧花钱。而要巧花钱，就是先保证在重点工作上的投入，也就是所说的确保重点花钱。
因此上说，要使医院有限的经费确实发挥作用，就必须确保重点上的开支。
3.医院院长如何确保重点花钱 医院院长要确保重点花钱，从理论上说不难做到，但由于医院的各项工作实在是太复杂了，实际做起来又有很大难度。因此要确保重点花钱，必须明确以下两个概念：
(1)明确重点：明确重点，就是说要从思想认识上明确在自己医院的重点是什么？这个问题非常重要，重点不明确，经费就无法保证重点；重点不正确，经费就会投错方向；重点不稳定，经费投资就可发生了浪费；如果没有重点，医院就不可能发展；如果都是重点，经费的效益显然无法体现。这点笔者医院也是有教训的：过去对科研工作虽然是出了力、花了钱，费了许多周折，但收效甚微。现在回想起来，科研工作之所以上不去，其主要原因就是没有把重点选准。今天上高原搞的课题还没有完成，明天又认为没有前途而改下部队搞调查，到头来什么也没有搞成。就是有些科室内，重点项目选的也不稳定，今天看上血流变，明天又成了动态心电图，后天又研究血辐射，结果是几头落空。希望医院的院长引以为戒。
(2)数量时间双保证：数量时间双保证，就是说在经费重点投入方法上要明确经费保证重点的概念不光是数量上的倾斜，还有时间上的倾斜。也就是说经费重点投入可以采用两种方式：一是经费的数量上保证重点，就是说在经费不足的情况下，对重点的方向给予数量上的倾斜，以保证重点项目的经费保障；二是经费在时间上要保证重点，就是说在重点方向的经费没有到位前，先用其他非重点项目的经费来保证。这一点对于经费保障重点有非常重要的意义。否则，所谓的重点投入只是一种形式，将会影响重点的发展。
三、确保急需花钱
确保“急需花钱”，是指在医院众多需要花钱的项目中，要保证急需工作的经费供给。祖国医学在疾病的治则中，就有“急则治标，缓则治本”之说。那么，在医院的建设和发展中，经费的使用也要保证急用情况。
1.什么是医院的急需工作 医院的工作方方面面，虽然都很重要，缺一不可，但相对来说还是有急有缓的。因此上说，所谓的急需，是一个相对的概念，是一个主要矛盾。医院急需工作的确立，应该依据以下几个标准来判断：
(1)上级指令性的工作：医院是为社会服务的，社会上的需要就是医院的任务。例如，当发生了天灾人祸后，政府必然要指令性地要求医院派出救护力量参加抢救，这就是医院的急需工作。另外，上级指令性分配给医院在传染病流行期的防治任务、计划生育国策的手术任务等亦属急需。在部队医院，卫生战备、卫勤保障、突发事件、抢险救灾等任务更属急需工作。
(2)已经影响到医疗活动正常进行的问题：医疗活动环节很多，无论哪一个环节发生了问题，对医疗活动都有影响。但在医疗活动过程中，各个环节上总是会或多或少地发生一些不协调的矛盾，有些矛盾不一定能一下子影响到医疗活动的进行，而有些则就有可能造成医疗活动进行不下去。那么，这种引起医疗活动无法进行的问题，就是急需工作。例如，抢救某一疾病，没有了相关的药物及器械，致使抢救工作无法进行下去。那么，药物和器械的购买就是急需。
(3)临床科研工作的需要：医院虽然不是科研机构，但临床科研是医院的一项任务。例如，医院在进行某项大的、限时性很强的科研课题过程中，急需一些试剂等其他物品，且如果没有这种物品，课题将不能按期完成或根本就无法完成，就有可能半途而废，或造成巨大损失。此时，购买科研用物品就是一个急需的工作。
另外，医院院长在什么是急需工作的问题上，还要明确3个观念。一是所谓急需是相对的，是有时间概念的。现在的急需，到以后就不一定是急需工作，而现在的一般工作到了某个时候可能又成了急需工作；二是所谓急需是有地域差异的，这个医院的急需工作，到了那个医院就不一定是急需工作，而这个医院的一般工作，到那个医院就有可能成了急需工作；三是所谓急需工作是指医疗活动，并不专指医疗工作。例如，医院离不开电，如果当发电系统已经老化不能再修理时，需购买新的设备就是急需工作。
2.为什么要确保急需花钱 医院的工作需要经费，工作与经费的需要就是矛盾。医院的工作有急有缓，与经费的矛盾也就有急有缓。用唯物辩证法的观点来看，在经费需要的问题上，急需是主要矛盾。如果这个矛盾不解决，就会影响医院的服务宗旨和建设发展。
医院是社会公益事业的一部分，有社会福利性质的一面。救死扶伤，实行社会主义的人道，全心全意地为伤病员服务，是医院的办院宗旨。当社会上发生天灾人祸需要医疗救护的时候，或发生了突发战争需要医院参加抢救的时刻，此时的任务就是医院工作的急需工作，医院应该也有义务积极参与。要舍得花钱，全力以赴。如果在这个时候，反应麻木，投入吝啬，瞻前顾后，就完全背离了医院的办院宗旨，医院院长也将成为人民的罪人。
医院的工作是以医疗为中心的，任务是治病救人，完成任务要靠医疗活动。医疗活动是一个复杂的过程，有许多环节。在医疗活动中，各个环节必然会发生不协调的现象。不协调的现象有急有缓，急的就会立即引起医疗活动中断。此时，作为医院院长，就是“砸锅卖铁”，也要花钱解决急需的矛盾。如果急需不解决，医院连医疗活动都进行不下去，医院还有什么存在的价值？“皮之不存，毛将焉附”，医院院长还当什么。
医院担负有临床科研的任务，虽然科研工作在医院并不是第一位的，但它毕竟是促进医疗工作水平的一个有效方法，同时也是医院技术水平状况的一个体现。科研水平不高的医院医疗水平也不会高，只抓医疗工作而不抓科研工作的医院不可能有多大发展。但医学科研工作讲的是技术效益，需要的经费开支很大。医院要靠自己完全保障，还是有一定的困难。最好的办法，只有在众多科研项目中，分清缓急，先解决急需的、时间性要求强的项目，这样才能保证科研项目的先进性。现实中因经费未能及时解决而引起科研成果延时，以致成了“马后炮”的现象并不少见。由于经费没有保障急需的科研项目，而导致了“人财两空”的问题，应该引起医院院长的足够重视。
3.医院院长如何确保急需花钱 确保医院急需工作的经费，是医院院长巧花钱的一个重要方面，如果搞不好，同样会导致严重后果。但要真正能把握住这一点，也并非容易。主要是因为医院的医疗工作关系太复杂、环节太多。说穿了，也就是说要花钱的地方太多。要确保急需的花费，还是要从以下几个方面去做。
(1)明确急需解决的问题：就是说院长自己要明确本院工作中急需解决的问题是什么。这就要求院长在医院工作的众多矛盾中找出主要矛盾或矛盾的主要方面。当然，所谓的急需是相对的，是可变的，也是有时间概念的。要找出急需的工作，首先要有明确的工作主导思想，也就是一切为了医疗这个中心工作。不论是哪个环节，别类工作，只要能使医疗活动进行不下去的就是急需，能影响到科研工作不能按期完成的就是急需。当然，上级指令性的工作任务也必然是急需工作了。
(2)确保急需的及时供给：就是指急需工作的经费必须及时供给。急需工作之所以不同于重点工作，主要是有严格的时间限定。现阶段的急需，以后就不一定急需。今天的急需，到了明天可能就不急需。现时的急需，过了几个小时就不一定急需。例如，上级指令性的让医院派医疗队赴某车祸地点抢救伤员，如果医院由于种种原因，未能及时出动，等伤已被其他医院抢救完毕，这个急需任务就随之消亡了。其实现实工作中，决定了的投资急需项目经费由于在落实过程中的脱节，而延误了急需工作的例子并不少见，每位院长恐怕都能举出一些。因此，医院院长在急需经费的开支上，也要讲求一个“急”字。否则，保障急需的经费就失去了保障“急需”的作用。
(3)急需项目应超前预计：就是说对有些急需项目的经费要有超前的开支意识。医院建设的急需工作随意性大，要超前预料很难。但医院的工作任务从宏观上看又是很稳定的，对于在医疗活动中的有些工作，什么时候有可能发生问题，也不能说就完全预料不到。如果能预料到而没有预料到，就是医院院长的失职。当然，经费毕竟有限，预料到的并不一定能办得到，也不一定都要提前开支。要不，还有什么急需不急需？但院长又要明白，对于有些预料到的项目虽然现时不急，仍然需要超前开支。例如，救护医疗队的有关设施必须提前花钱完善，否则，若等到要急需时间再去开支购买，就是有多少钱也不能立即正常运转所谓的投资急需显然就成了一句空话。关于这一点，各个医院肯定都有相应的教训，在这里提出来，也就是为了达到“亡羊补牢”的目的。
(4)特殊急需要特别重视：就是说对于特殊急需工作的经费保障千万不能疏忽。所谓特殊急需工作，在这里仅指抢险救灾工作中的医疗救护。在部队医院，还有突发事件、卫生战备、为兵服务等任务。执行特殊急需工作任务，绝不能讲价钱，也绝对没有什么价钱可讲。作为医院院长，在这个问题上一定要思路清楚、头脑清醒。如果在特殊急需工作上出了问题，就是大问题，医院的其他工作干得再好，赚的钱再多，也等于零。
四、确保生活花钱
确保“生活花钱”，是专指在医院的经费工支上一定要确保工作人员的“基本”生活需要。工作人员的“基本”生活需要虽然不是医疗活动，但对医疗活动的正常进行意义很大，医院院长在经费开支上，对此也要重视。
1.什么是医院工作人员的基本生活需要 所谓“基本”，是指必需的、离不了的、最低限底的条件。基本生活，就是指能维持人的生存所必须具备的最低条件。是人，就有衣、食、住、行的需要，人要生活，就要有衣、食、住、行的条件。不论条件高低，但起码得有。
当然，一般医院的生活条件都比较好，工作人员基本生活需要与社会上的普遍水平相比，在吃的问题上还是能够得到保障的。因此，主要的问题也就集中在生活基础设施的建设上。例如住房，水、电、暖供应，班车接送上下班等。
2.为什么要确保基本生活的花钱 随着改革开放的不断深入，群众的生活水平逐步提高，这是无可非议的。但我们还应该看到，虽然医院的基本生活有了改善，但大部分的医院在生活保障问题上与工作人员的要求还是有一定差距的，工作人员对此颇有微词。
对于这个问题应该从两个方面去看：一方面，是工作人员的思想观念变了，对物质生活的要求增高。在这种情况下，仅靠过去那种“大庆”人“先工作后生活”的号召已很难解决。另一方面，医院里有些职工的生活确实有一定困难。医院引入市场经济，国家对医院的经费投入包括工资不再完全供给，加之自解放以来，离退休人员增多，如果医院的经济效益不好，不要说生活福利待遇，就是工资也很难保障。
在医院的各项工作中，有些医院院长只注重投资医疗上的设备，而对工作人员的生活关心较少。有些房屋破旧，不做修建计划；有些设施损坏，无人过问维修；有些设备不配套，不见进一步落实；有些职工食堂管理混乱，饭菜质量很差，没有制度制约。至于上下班的交通、子女入托上学问题，更是无从谈起。
像医院职工在生活上有诸如此类的问题，职工没有心思工作，工作怎么可能干得好呢？可以想像，如果医生在上班时找人修水管，护士在上班时想着孩子入托，能为病人服好务？能不出差错？这些问题如果得不到解决长期发展下去，势必要影响到医疗工作。这就是我们平常所说的“不是中心，但可以影响中心”。
3.医院院长如何确保基本生活的花钱 医院赚钱的目的是为了更好的为社会提供医疗服务，为社会提供医疗服务就要靠医务人员。同其他人一样，医务人员也需要生存，生存就必须有物质保障。医务人员的基本生活有了保障，医疗工作才能有保障。因此，从某种意义上讲，把钱花在工作人员的基本生活上，也就等于花在了医疗上。要保障好工作人员基本生活上的经费，作为医院院长应该做好以下几项工作：
(1)明确中心与保障的关系：要明确中心工作与保障工作的相互制约关系，充分重视保障基本生活对医院建设和发展的影响，医院院长就一定要明确一观念：医疗工作是医院的中心工作，但中心工作的核心是人。人如果发生了问题，中心工作是不可能完成的。只要是人，就有许多实际问题，这些问题如果得不到解决，对人的影响就很大，最终还是影响了医疗工作。因此，重视人的实际生活问题，就等于是重视医疗问题；解决人的实际生活困难，就是解决医疗上的困难；为保障基本生活花钱，也就是为医疗工作花钱。
(2)正确处理基本生活问题：要正确处理职工的基本生活问题，重点要放在普遍存在的、影响较大的基本问题上。职工的生活问题很多，医院的经费有限，不解决实际问题不行，要全部解决又不可能。因而一定要有重点，要把主要财力放在群众最敏感的问题上。医院院长一定要头脑清醒，掌握好尺度。否则，就是花了钱也不会收到效果。古语有“民以食为天”、“筑巢引凤”之说，就说明了吃饭、住房对人的生存和吸引人才的重要性。在医院职工生活的众多问题中，最主要是要解决住房、吃饭问题。人没有住房不行，没有饭吃不行。至于其他要求，可以根据财力的情况，可以分步解决。千万不能“眉毛胡子一把抓”，“人云亦云”。例如，职工提出要盖一个豪华的活动中心，在住房、吃饭问题都没有解决好的情况下，显然是不合适的，院长就不能心无主见，盲目附合。
(3)基本生活也要舍得花钱：根据大部分医院院长的思路，若说是为医疗上花钱，心中是一百个乐意。由于医疗设备可以产生直接效益，就是花上多少钱，也很高兴，毫不吝啬。但如果是为改善基本生活设施，由于看不到直接效益，在花钱上则思前想后，抠抠索索，总是不愿意多花钱。这是相当一部分院长的作为，是不正常的。国外有些企业在这一方面的管理思维就有独特之处，非常注重激发人的积极性，舍得对人的投资。其实这是最聪明的管理方法，对设备的投资只能管得了一时，而对人的投资可以说是“一本万利”。这就是国外为什么对人的待遇非常注重，为什么科技比较发达的一个原因。例如，对于愿意在公司里干的有用之才，首先给准备了高档住房、小汽车等生活条件。作为医院院长，在这个问题上一定不能轻看。如果这个工作做好了，医院的建设和发展就能上台阶。
(选自赵升阳《现代医院院长管理之道》，中国医药科技出版社，1999)
录入：白艳萍
校对：姬颖
, 百拇医药