▲ 医疗价格体系和管理体制
一、医疗价格体系分类
医疗价格体系从不同角度考察，有各种不同的分类：
(一)按医疗收费价格的类别形成的价格体系
医疗收费价格按类别分，有以下七项：
1.门诊挂号费：根据诊断用文具、纸张、处方等用品的消耗及诊断器械折旧而制定的价格。
2.住院费：依据病房设施折旧、维修、衣被洗涤、病房水电能耗等制定的价格。
3.手术费：根据医疗器械折旧、卫生材料消耗、前期准备所需成本而制定的价格。
4.检查费：依据医疗设备的损耗、折旧、卫生材料消耗、水电开支情况而制定的价格。
5.化验费：主要内容涉及卫生材料消耗、设备折旧等。
6.治疗费：依据低值易耗品、药品、卫生材料的消耗而制定的价格。
7.抢救费：依据人员劳务、监测设备的折旧、卫生材料的消耗而制定的价格。
(二)按医疗物品生产配给和消费不同形成的价格体系
主要包括生产(出厂)价格、批发价和零售价格，如药品的出厂价、批发价，根据出厂价或批发价格按一定比例加成以后形成药品的零售价格。
(三)按医院等级形成的医疗价格
尽管我国尚未形成比较完整的分医院等级的医疗价格体系，但在某些项目上还是有所区别，以浙江省1996年颁布的《医疗收费标准》为例，一、二和三级医院的门诊诊疗费分别为1.00元、1.50元和2.00元，住院诊疗费分别为2.00元、3.00元和4.00元。
(四)按不同消费对象形成的价格体系
我国根据医疗消费对象对医疗服务价格的实际承受能力制定过不同的价格，例如1980年～1984年公费劳保医疗的挂号、检查、化验等项目的收费价格有别于自费医疗。
二、医疗价格的宏观体系
从宏观看，医疗价格体系包括不同医疗服务之间的价格关系，又包括质量不同的相同医疗服务的不同价格之间的关系，是不同价格的相对水平关系，即各种比价、差价关系的总和。
(一)医疗服务比价体系
商品的比价是不同商品的横向价格关系或价格比例。不同部门商品的价格之间存在着一定的比例关系，如工农业产品比价关系等。商品之间的比价并非可以任意安排。制约商品比价的客观因素是商品生产过程中和流通环节上的劳动耗费，以及商品经济中人们的经济利益关系。比价关系在很大程度上决定着生产者、经营者以及社会消费者的利益得到保障的程度。合理的比价关系正确反映了各种商品的劳动耗费，使生产者、经营者及消费者在市场交换中各得其所；不合理的比价关系必将导致经济的不均衡，必然损害一部分人的经济利益。
商品比价关系的最基本要求是等价交换。因此，确立合理比价关系的基本原则是：(1)应使各种商品(服务)的价格反映商品的实际价格。(2)应使各种商品的价格随着时间和供求关系的变化而变化。(3)根据社会发展的特定重要，生产价格和消费价格可以有一定程度的偏离。
我国实行的不含折旧和工资的医疗服务价格体系，增加了人们对医疗服务的可及性，在一定意义上也是符合商品比价关系的某些基本要求的。但是由于医疗服务项目价格的长期不变，政府补偿的不足，原材料采购价格的不断上升，使不少项目处于亏本经营的状态下，医务人员的劳动得不到适当的回报，出现了诸如“手术刀不如理发刀”、门诊挂号费低于普通公园门票的怪现象，严重影响了医务人员工作积极性的发挥。
(二)医疗服务差价体系
商品差价是同一商品的各种价格之间的差额。商品差价以同一商品在不同场合下所包含的劳动量判别为依据，就医疗服务而言，应包括等级差价、质量差价和地区差价等。
1.等级差价：比如同样医治阑尾炎，都进行外科手术，市场医院和乡镇卫生院在医疗技术、医疗条件、病人受到的创伤程度、康复等方面有着诸多的差异，因此医疗服务价格应该拉开档次。
2.质量差价：指同一种商品由于质量不同而产生的价格差额。产品的质量既包括产品使用寿命等硬性标准，也包括适用性外观甚至满足心理需求的程度等软性标准。一般说来，商品质量高，生产这种商品时往往需要较好的原材料和较多的劳动时间，或较高的技术要求，或者具有较高的劳动生产率，从而包含较多的社会价值量。就医疗的质量差价来说，也有类似情况，比如头颅CT检查，普遍扫描和增强型扫描的价格应有区别。
3.地区差价：指的是同一商品在同一时期和不同地区的价格之间的差额。对医疗服务来说，由于各地社会经济发展的不平衡，提供同一种医疗服务所消耗的社会必要劳动时间有所差异，并且所使用的卫生材料、药品的价格也有区别，同时各地群众支付相同医疗服务的能力各不相同，相同医疗服务在各地的供求关系也不一定一致，因此，应该允许地区间适用不同的医疗服务价格。
三、医疗价格管理体制
(一)医疗价格管理机构
我国的价格管理组织系统主要由政府价格管理部门及其业务主管部门和财政部门组成。医疗价格由省级财政部门、价格部门会同卫生主管部门联合制定。
(二)医疗价格的管理手段
医疗价格同样受法律、经济、行政等多种手段的调节。这些调节手段各有特点，分别起着不同的作用，但它们又相辅相成。
1.法律手段
法律手段是指国家通过制定有关价格和收费的法律法规来对价格和收费进行法律调整的行为。有关的价格的法律法规同样对医疗价格的制定、调整、审批、执行、监督检查起作用，它是维护医患双方合法权益的有力武器。
2.行政手段
行政手段是政府运用行政命令来制定、调整医疗价格，并对医疗价格的执行情况进行监督检查的方法。医疗价格管理中的行政手段包括：制定和调整医疗价格；调整医疗价格的结构；政府直接制定医疗价格，规定有关医疗项目的限价、差价率；医疗价格的监督检查；批准新的医疗项目价格，发放“收费许可证”等内容。
3.经济手段
政府利用税收、利息、补贴、投资、优惠贷款等杠杆对价格进行有计划的调节。
经济手段不直接对价格进行干预，而是影响价格的因素进行干预，来协调人们的经济利益，达到调控价格的目的。我国通过对医院实施免除税收、拨给经费、无偿配置医疗仪器等多种方式来影响医疗价格，使目前执行的极大部分医疗项目能以低于成本的价格提供给患者，这直接反映了我国的医疗服务的性质和医疗卫生政策。
(三)医疗价格管理制度
医疗价格管理制度主要有以下内容：
1.政府控制医疗价格的制定和调整的审批程序制度
2.明码标价制度
在中华人民共和国境内的所有收费项目的企事业单位都必须标明价格，因此无论是门诊还是住院的医疗服务项目的收费价格都应明码标价，让患者知晓，接受群众监督。
3.收费许可证制度
凡有行政事业收费的单位，必须向价格管理部门申领收费许可证后方可收费。实行收费许可证制度是对医疗卫生等单位收费加强管理的一种措施，有利于提高收费透明度，便于社会监督。同时，也有利于提高医疗单位正确执行医疗卫生收费政策的自觉性，对保护合法收费、制止乱收费有重要作用。
4.专用票据管理制度
医疗收费实行专用票据制度。专用票据制度的管理应注意以下几点：(1)专用票据是合法的报销凭证，各级财政部门应指定专人负责管理和发放。(2)严格使用范围，配售专用票据。(3)要限量出售，每次出售不应超过该单位的关年使用量。
5.年审制度
物价、财政部门按年度对医疗单位的收费情况进行审查，审查的主要内容是：(1)收费许可证中填列的收费项目。计算办法和收费标准与实际执行是否一致；(2)有无扩大收费范围和分解收费项目；(3)有无对提高收费标准的规定提前执行以及取消的收费项目继续收费；(4)各项收费标准的减免政策执行情况；(5)有无无证收费和不按规定使用票据；(6)对预算款项是否按规定纳入财政专户储存，预算内收费款项是否按规定管理，所有收费标准和收费支出是否符合规定。
四、影响医疗价格体系的因素
影响医疗服务价格体系变动的基本因素有国家卫生政策、医学科学技术及其应用、医疗成本和医疗卫生需求。
(一)国家的卫生政策
《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会事业。卫生事业发展水平必须与国民经济和社会发展水平相适应。”就我国的医疗保障制度而言，建国以后建立起来的机关事业单位职工享受公费医疗的政策，在很大程度上保障了这些职工身体健康，但是由于享受该政策的人数越来越多及平均医疗费用不断上升，这一政策的弊端日益明显，政府的财政压力也不断增加，很难体现公平与效率，同时这一政策与我国目前的经济和社会发展水平不很协调，需要进行改革。因此，医疗保健事业除了政府要努力增加卫生投入外，还要广泛动员社会各方面筹集资金增加对卫生的投入，公民也应逐步增加对自身健康的消费性投入。
(二)医学科学技术及其应用
政治经济学告诉我们，商品(服务)价值量的变化是由生产商品所需要的劳动时间变化时间决定的，生产商品所需的劳动时间的缩短有待于劳动生产率的提高，而决定劳动生产率的基本因素是：劳动者的平均熟练程度，科学的发展水平及其应用，生产过程的社会结合，生产资料的规模和效能等。每一次科学技术在医疗上的应用都会给医疗事业带来新的突破，例如20世纪青霉素的发现及其在临床上的应用，大大提高了细菌性感染疾病的医疗效果。又如CT、磁共振、γ刀、心电监护仪等高精密仪器在临床上的应用，极大地提高了诊治疾病的能力，对价格体系的变化带来了深刻的影响。
(三)医疗成本变动
医疗成本是构成医疗价格的主体部分，成本的变动是改变医疗服务价格的主要依据，影响医疗成本的因素包括医务人员工资，卫生材料的价格变动，医疗服务过程中所使用的材料，药品的数量、质量的变化等。
(四)医疗需求
从市场经济的角度出发，有效需求的不断增长和供给的相对不足会导致价格的上升。价格的上升促使资源的投入、供给量的增加，以满足需要。
我国的医疗服务价格是由国家有关部门按照分工管理权限和审批程序有计划地制定的，未经主管机关批准，不能随意调整或浮动。由于我国的医疗价格实行的是不包含折旧及工资的非成本价格，同时随着价格改革的不断深入，医疗价格未作相应的调整，医疗价格不反映价值的情况非常突出。近年来有关建立合理的医疗价格形成机制，改革不协调的价格管理体制的问题已引起全国卫生界的广泛讨论，并且提出许多有建设性的构想，对理顺价格体系，优化卫生资源配置，促进卫生事业的发展有着深远的实际意义。
建立市场经济条件下的医疗服务价格形成机制和管理体制，应该做到：
1.破除传统观念的束缚，适应市场经济发展的要求，遵循市场经济规律，做到宏观管理与微观指导相结合，构筑合理的价格形成机制，形成一套完整的、多格局的、符合价格规律又适应现代医院管理和发展要求的价格体系。
2.必须坚持医疗服务活动中所耗费的物化劳动和活劳动在医疗过程中得到及时补偿的原则。
改革过分集中、僵化、单一的计划价格管理体制的管理方法，建立统一政策与分级决策相结合的医疗价格管理体制和以国家定价为主的多种价格形式。
建立健全医疗服务价格管理机构，形成较完整的组织管理系统，明确管理的职责，加强对医疗成本的调查测算、价格制订、收费调整、监督检查、信息服务等管理工作。
建立融计划与市场为一体，既反映医疗服务价值，又反映医疗服务市场供求关系的价格形成机制，逐步理顺医疗价格体系。因此，要做好以下几点工作：
1.在管理体制方面，要废除长期实行的价格管理权过于集中的管理方式，下放管理权限并实行分级管理。应该认为县以上各级卫生行政部门和物价管理部门共同制订的医疗价格也属于政府定价范围，因此可实行中央、省、地市三级管理办法，条件好、经济相对发达的地区可实行中央、省、地市、县四级管理，职权要明确划分。
2.要实行政府调控和市场调控相结合，对基本医疗服务价格要由政府统一管理，对特殊医疗服务可由医院自由定价，引进价格竞争机制。
3.无论是政府定价还是市场价格都应反映实际成本。
4.价格管理要灵活、及时，并且要有一定的前瞻性。首先医疗价格与别的价格不同，不可能随行就市，今天这个价，明天那个价，因此制订价格时要考虑近一段时间的物价总体变化趋势。其次，制订的医疗服务价格不是一定几年，在物价变动超过一定范围时，医疗价格亦应作相应的调整。
5.较好地反映医疗服务的比价与差价关系。在制订医疗价格时根据医疗服务的性质、质量、差异、地区差异等不同因素，调整医疗服务的价格，使其呈现合理的比价和差价关系，建立真正合理的医疗价格体系。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
录入：白艳萍
校对：姬颖
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