▲ 中医医院的药剂管理特点
中医中药同属一个理论体系，两者互为条件，互为因果，“无医则药无所用，无药则医无所倚”。中医医院药剂管理集综合性、政策性与经济性为一体，是医院经济、业务管理的重要内容，其特色在中药。
一、组织管理
(一)药剂科的任务
药剂科(药房)是医院主管药剂工作的部门。其基本任务是：科学管理全院药品；供应质量合格的药物；准确及时调配处方和制备各种制剂，以满足临床医疗需要；配合临床积极开展科研工作。
具体来说，主要有以下五方面的任务：
1.贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及有关药政管理的法令、条例、规章制度，建立健全本院药品监督和检查制度，严格药品质量管理。检查和监督各医疗科室合理用药，确保安全有效。严禁使用伪劣药品和不合格药品，杜绝浪费。
2.根据本院医疗和科研需要，负责药品的采购、供应和保管、计划统计和报表工作。
3.及时准确调配处方、制备制剂、加工炮制中、草药，保证供应合格的各类中西药品。
4.积极配合临床开展中药科研工作，继承发掘传统的中药炮制经验，加强对中药剂型改革的研究，努力研制安全有效的中药新制剂，特别是中医急症用药，探索和开展中医的临床药学工作。
5.担负中医药院校学生实习、中药人员进修和基层医疗单位药剂工作的技术指导。
中医医院的药剂工作包括中、西各种药品和制剂的管理，应注意贯彻以中药为主的原则。中药饮片、中成药及其他中药制剂应占全部药品金额的80%以上。
(二)药剂科的组织形式
药剂科的组织形式应根据医院的规模、任务及自身业务技术范围而定。一般来说，可设调剂室、制剂室、中药加工炮制室、煎药室、药库、药品质量检查室等。具体安排如图1所示。
图1 中医医院药剂科组织形式示意图
调剂室分饮片调剂、中成药调剂及西药调剂三部分。根据医院规模和需要可分门诊、急诊和病房等处，设肝炎门诊的医院应单独设立肝炎门诊小药房。
制剂室可分传统制剂、普通制剂及灭菌制剂三部分。
中药加工炮制室和煎药室可独立设置或根据需要附于调剂或制剂管理。药品质量检查室一般可归制剂室管理。
药库分饮片库、中成药库、西药库、毒麻药品库等，应分别管理。
县级以下中医院可根据条件和需要将以上组织缩减或合并。
有条件的中医院应建立制剂研究室和临床药学研究室，以加强对中药剂型改革的研究及开展临床药学工作。
为协调全院药事管理，加强计划用药和科学管理，按国家卫生行政部门的有关规定，医院应设立“药事管理委员会”。由业务副院长、药剂科主任和有关业务科室负责人组成。负责审定监督本院用药计划，通过本院基本药品目录，指导医生合理用药，研究解决医疗用药中的重大问题。
二、药剂科人员编制
药剂科的人员编制应参照卫生部和国家中医药管理局的有关编制原则，根据医院医、教、研工作的实际需要而定。
1.编制原则：中医院药剂科人员编制应比同类西医院为大，一般来说药剂工作人员应占全院卫生技术人员的16%左右，其中中药人员应不少于70%。中西药剂人员必须经过专业训练，具备专业知识，能胜任药剂工作。
2.人员结构：药剂人员由主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药剂士、药剂员组成。为保证药剂科各专业组、室的业务水平和开展中药研究工作，师以上人员与病床之比为1∶40～60。设有研究室或科研任务较重的药剂科，师以上人员比例还应适当增加。此外，开展临床药学研究的单位，应培养或配备一定的临床药师，负责临床药学的研究和监测工作。
3.其他人员：药剂科还应配备一定数量的工人和勤杂人员，负责中药粉碎、筛选、消毒、清洁卫生等工作。
药剂科的财会人员应占全院财会人员编制，由财会和药剂两科双重领导。为方便工作，药品会计应在药剂科工作。规模较小的医院，可在财会科内由专人负责。
三、药剂科的业务管理
药剂科的业务管理，其重心在于保证及时提供临床所需要的质量可靠的药物。所谓质量，按照国际标准化组织(ISO)所下的定义，“是指产品或作业所具有的、能用以鉴别其是否合乎规定要求的一切特性和性能”。药品作为特殊产品，对其质量特性可概括为三性，即有效性、安全性、稳定性。有效指疗效确切，适应症肯定；安全指使用安全，毒副作用小；稳定指稳定性好，有效期长，服用方便。国家对不同的药品制定了相应的质量标准。临床上常用的中药及其各种制剂，是应该符合这一要求的。由于中药的有效成分暂时还难以用实验室直接定量的方法和各种技术参数、指标全部明确表示出来，所以中药的质量在很大的程度上依赖于我们在药品管理过程中优良的工作来保证。具体来说，就是要做好调剂、制剂、煎药、库房管理等各个环节的管理工作。
(一)调剂室管理
1.调剂室的基本任务
调剂工作是指药剂人员根据医师的合格处方，及时为病人调配发药，指导用药方法及注意事项，以确保用药安全。调剂室的基本任务是：
(1)负责门诊和住院病人处方及请领单的配发。
(2)介绍药品知识和供应情况，推荐新药和优质高效药品。
(3)监督和指导科室及病区做好药品的合理使用及管理工作，特别是严格麻醉、毒剧、精神药品和贵重药品的管理。
(4)积极筹划保证抢救危重病人用药。
(5)深入科室和病区了解用药情况，改进药品供应工作，并将问题及时向领导汇报。
调剂管理工作的目的在于：一是调配及时，准确无误，质量优良，使用合理；二是提高效率，改善态度，方便患者，提供优质服务。
2.调剂业务的合理安排
调剂室的业务工作应根据医院的规模、布局和功能而合理安排。一般应包括的业务工作参见图2。
图2 调剂工作安排图
图2的安排应根据医院和药剂科条件及需要而定。如饮片调剂，病房和门诊可统一使用，也可分别设立。急诊病人多或门、急诊不在一处，调剂可以分开，急诊单设小药房。如门、急诊在一处或急诊病人不多，则门、急诊可在一起调剂，但应贯彻急诊优先的原则或单开发药口。肝炎门诊则必须单设调剂室，不得同门诊调剂室共同使用。
药品调剂应注意管好收方、配方、发药三个环节。为保证质量、防止差错事故发生，应树立“预防第一”、“安全第一”、“质量第一”的思想和一切为病人的医疗道德观念，并严格遵守“药品管理法”的规定，执行有关规章制度和岗位责任制。在处方调配中严格执行“三查七对”，即“查处方、对科别、对姓名、对年龄；查药品、对含量、对用法、对瓶签；查禁忌、对用量”，才能保证调剂工作质量，严防差错事故发生。
3.中药配方质量管理
处方调配是保证医疗质量的一个关键程序，是调剂工作的重点所在，要保证配方质量，必须做好以下工作。
(1)认真备药：进入调剂室的药品应保证质量。饮片应如法炮制，无虫蛀霉变，无掺杂混假，并且放置有序。贵重毒剧药品应单独加锁保管。
(2)处方审查：处方是发给病人药剂的书面文件，具有法律、技术及经济上的意义。所以医生要按规定书写处方，并签全名。如有涂改、药品超量或配伍禁忌等，应在该处签名或加盖印章，以示负责。划价、配方、核对的药剂人员要认真审查处方，注意患者姓名、性别、年龄、日期、病历号、药名、剂型、剂量、用法、医生签字等是否清楚、完整、正确，有无配伍禁忌、妊娠用药禁忌，老人小儿剂量是否合适。如有疑问或错误，应主动同医生联系或通知医生改正，不符合要求的处方应拒绝投药。
(3)调配处方：要按医嘱要求准确调配，做到：顺序称取、排放药味，计量准确，分剂均匀，不可以手代秤，每剂误差率不得超过3%～5%；熟悉药名，注意别名及地方习惯名称及产地要求；按需要进行炮制并注意煎服方法，分别包装，如先煎、后下、包煎、烊化等。
(4)核对发药：为防止配方错误，应进行严格核对，先核对姓名、性别、年龄、科别及床号，再核对药名与实物是否一致。对处方正文的核对应严格进行三查(查配方、查用法、查禁忌)、四对(对药名、对实物、对分量、对剂量)，复核无误再发给用药人、并向病人交代清煎服方法。
(5)配伍禁忌：药剂工作人员要熟悉配伍禁忌。特别是中药饮片的调剂，应熟记“十八反”和“十九畏”。十八反即：甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；藜芦反人参、丹参、沙参、元参、细辛、芍药；乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白芨、白蔹。十九畏即：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，肉桂畏石脂等。
4.处方管理
处方是统计调剂工作量、计算药品消耗数量、麻醉药品报销及制订预算采购计划和实行金额管理的依据。如发生医疗事故和经济问题时，又是追究法律责任和经济技术责任的依据。处方应逐日分类统计，认真登记，妥善保存。一般药品处方保存一年，麻醉和毒剧药品处方保存三年。
(二)煎药室管理
煎药室是提高中医疗效，保证中医医院医疗质量和中医特色的一个重要环节。为确保煎药质量，应健全工作制度，严格操作规程，履行岗位职责。
(1)煎药室工作人员必须是正式药剂人员，或由经过培训、具有一定中药知识的人员担任，并做到相对稳定。应有一名中药师(或士)负责业务指导和全面管理。煎药人员的配备应根据煎药任务、煎药方法及条件来确定。
(2)煎药室人员要有高度的责任心及严格的科学态度。药剂的领取、入煎、发出均要有完整的登记制度及严格的核对制度。煎药及盛装药品的器具、容器应有病人姓名、床号、时间、剂数等明显标记、粘贴牢靠，防止发生差错。
(3)严格执行煎药操作规程，按照医嘱要求，认真煎药。必须用砂锅、瓦罐或搪瓷及不锈钢器具，严禁使用铁器铝锅。用水要适量，并进行必要的浸泡。区分先煎、后下、另煎、包煎等不同要求。根据药剂性能及作用，使用文、武不同火候，煎煮不同时间，达到不同的煎熬浓度和服用药量。
(4)每天按时煎药，及时送达病房，一般药应做到两煎两送，特殊需要按医嘱执行。急诊病人的中药应随来随煎随送，夜间和节假日应有值班人员，以保证临床需要。
(5)煎药器具及盛药容器要做到清洁卫生，分类使用，传染病房和普通病房的药具应严格分开。每次使用过的药锅及服药容器应洗刷干净、消毒后再用。
(6)建立差错登记，定期抽查煎药质量，主动同病房联系，改进煎药工作，杜绝错送、漏送及不按时送药的现象。
目前多数医院仍采取传统的煎药方法。国家中医药管理局已将煎药工序机械化、自动化的研究列为课题，组织有关科研人员进行研究。煎药方法研究的关键是保证药效、符合中医特点、节能省时、安全可靠。经过努力，更好的煎药方法可望研制出来。
(三)药库管理
药库负责全院医疗科研药品及化学试剂等的计划采购、保管、领发等工作。每一项工作的质量，都直接影响到药品的供应及其在临床或科研工作中的作用，故必须管好每个环节。药库工作的重心是满足供应、保证质量、认真保管、防止变质。有人将药库管理工作归纳为以下几句话：“药库抓好进销存，进出检验须认真，符合质量方进出，细心严防假乱真，贮藏保管防变质，保证疗效与性能。”药品在医院的流通程序如图3所示。
图3 药品在医院流通程序示意图
1.计划采购管理
医院药品应以计划采购为主，临时采购为辅。根据医院规模及业务开展情况和资金多少确定品种数量、勤购快销，防止积压或脱销，应注意如下问题。
(1)按照医院《基本药品目录》由药库计算出每日消耗量，结合库存及用药规律，征求调剂及科室意见，编制采购计划。
(2)急需药品要及时采购，短缺药品要广开药源，设法保证。购入新品种要经药剂科主任批准，报药事管理委员会审查同意。
(3)在购入中西药品金额中，中药应不少于70%，其中原药材和饮片应占较大比例。
(4)把好药品采购的质量关，防止购入伪劣药品，不准购进营养滋补药和化妆品等。抵制药品购销中的不正之风。
(5)同临床医师经常保持联系，掌握各科医师用药动态；及时了解药品市场供应情况，注意疾病的流行情况及时令病的用药规律，以做好药品的预算计划。保证满足临床需要，又防止积压浪费。
2.库房管理
库房管理是指库存药品的保管，其目的一是保持适当的库存量以保证临床应用；二是创造优良的贮藏条件，确保库存药品的质量完好。
(1)药库管理要做到及时、准确、安全、低耗，仓库面积要合理分配，分类排列、明显编号、建立完整帐卡，做好定期统计盘点工作。及时了解药品的消耗和库存数，做到帐物相符，作好补充药品和采购计划。有条件的医院应利用电子计算机管理，将药品的库存情况输入电脑，更科学地管理药品。
(2)采购入库的药品坚持“四查”(即查品名、查真伪、查数量、查质量)，认真验收，及时入库。如有差错或质量不合格者，应立即通知对方，办理换货或退货手续，保证做到不合格药品不入库。出库时应坚持四不出库(即虫伤鼠咬不出库、霉烂变质不出库，有杂质灰尘不出库、药物混杂不出库)。
(3)按照药品的性质特点，确定科学的保管措施，创造贮藏环境合理的温度、湿度等条件，贮存和保管好药品。一般来说，应保持室内外环境干燥，空气流通，有必要的避光、通风、防潮、防鼠、防虫、防霉、防尘等设备条件。中药尤应注意防潮、防霉变虫蛀、防风化和防挥发。根据药物的形态、性味等特点，分别按花、叶、全草、根茎、种籽、果实、藤木、皮类、菌藻、动物、矿物等分类存放；中成药可按剂型或药物性质分类存放；西药应防止药品变色、生霉、腐败、变质、潮解、风化、产生沉淀等，采取避光、密闭或密封保存，控制温度、湿度等相应措施。特殊药品需采取特殊办法贮藏。
(4)加强对有效期药品的管理。有效期是指药品在规定的贮存条件下能保证其质量的期限，为保证药品质量和用药安全，这类药品必须在有效期内使用。应建立科学有效的管理制度，如采购要有合理计划，防止盲目采购，造成积压；使用要有先后，帐物要及时检查；发现有效期临近的药品同临床联系，及时使用或联系外院调剂使用等。
(5)毒剧药品、麻醉药品的管理。毒药系指医疗用毒性烈药，治疗剂量与中毒剂量相近的药品；剧药系指作用强烈、治疗剂量与致死量有一定距离，副作用较大而有毒的内服药和注射剂；剧药有毒而常用，久服易成习惯或发生流弊，必须加以限制使用管理的品种，称限剧药；麻醉药品系指医疗用能造成瘾癖的毒性药品。对于以上药品必须按照药政管理的有关规定及国务院《麻醉药品管理条例》设专人、专帐、专柜加锁单独保管，麻醉药品还需要使用专方并建立一整套严密的管理制度。
此外，对价格昂贵，药源稀少的名贵中药还应设贵重药品专柜，由专人、专帐负责管理。
附：卫生部规定的毒性中药品种
砒石(红砒、白砒)、砒霜、水银、雄黄、轻粉、红粉、白降丹、红升丹。
生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生狼毒、生甘遂、生藤黄。
洋金花、闹羊花、雪上一枝蒿。
斑蝥、青娘虫、红娘虫、蟾酥。
生马钱子、生巴豆、生千金子、生天仙子。
(四)制剂室管理
所谓“制剂”是指由各种来源和不同方法制得的原料药，需进一步制成适合于医疗或预防用的形式，才能用于患者。制成的这种形式即称“制剂”。医院自制的制剂必须坚持为医疗、科研、教学服务的方向，以自用为原则，按照卫生部颁布的《药品生产质量管理规范》(GMP)的要求严格管理，确保质量。
1.医院制剂室的基本要求及工作范围
(1)医院自配制剂必须具备的基本条件：
①必须具备必要的房屋、制剂设施、检验仪器、卫生和技术人员等条件，建立严格的操作规程和质量检查制度，经有关卫生行政部门验收批准、发给《制剂许可证》方可制剂。
②制剂室的房间、设备、环境卫生应符合所配制剂要求。应有足够的房间、不同制剂在不同房间分别进行；不同制剂要求不同设备，灭菌制剂应具有灭菌设备，配制输液应有空气净化设备；要求有防尘、防菌、防蚊蝇、防异物混入等设施，室内外环境符合卫生要求。
③应配备药师以上专业技术人员负责制剂的配制、操作和质量检查的技术指导，解决配制质量的疑难问题和制剂质量的全面管理。条件不足，只开展简单普通制剂的基层医院也要配备药剂士以上人员。
④自配制剂必须符合《中国药典》、部颁标准、地方标准的有关规定，不得随意更改处方或操作规程。其他不属上述范围的品种必须填写“自配制剂报告单”，严格履行审批手续，待批准后方可配制。
⑤应按规定要求建立合格的检验室，备有必要的仪器、设备和实验动物，所配制剂必须经检验合格方能投入临床使用。
⑥应建立健全必要的规章制度和各种技术操作规程。
(2)医院自制制剂的范围：临床常用而疗效确切的协定处方制剂；临床科研处方制剂；医药部门无供应或供应不足的制剂，以及一些不稳定的需短期使用的制剂；以生产中药制剂为重点，优先配制临床需要、安全有效的传统制剂及中药新品种、新剂型；不得自行配制麻醉药品及生物制品制剂，如临床科研急需，须报卫生局批准。
2.制剂业务工作安排
制剂业务一般应包括以下几部分：传统制剂、普通制剂、无菌制剂、药检。中药的加工炮制是中医医院药剂科必不可少的部分，可以单独管理，也可同传统制剂一并管理。加工量较小的医院也可设在门诊调剂室管理。具体关系如下图4所示。
图4 制剂工作安排图
(1)中药加工炮制：中药炮制是根据临床医疗需要，对中药材进行必要的加工处理过程。如对药材的整形、去除杂质、加热处理，加入辅材(附加盐、酒、醋、蜜等)和精制等。炮制的主要目的是有利于发挥或增强药物的疗效，减低或消除其毒性或副作用；其次是便于保存贮藏，便于调剂和制剂。所以可以和中药制剂的前处理结合起来安排工作。炮制应该按药典的有关规定及各地颁发的中药炮制规范严格执行，以保证炮制质量，切忌粗制滥造。加工炮制室应由熟悉中药加工业务的药剂师负责，或聘请有传统中药炮制经验的老药工负责技术指导。应有必要的加工炮制设备和机械，并制订合理的加工炮制工艺操作流程，严格执行炮制规范和工艺流程。对原辅料和加工过程均应建立登记验收制度，加工成品需经专职质控人员调查合格后方能入库或交调剂、制剂使用。
(2)传统制剂：是指在中医药发展过程中形成的，经临床应用具有丰富经验的中药制剂。常用剂型如：汤剂(含煎剂饮剂)、酒剂、露剂、膏剂(含内服蜜膏、外用药及油膏)、散剂、丸剂(含水丸、蜜丸、糊丸、浓缩丸等)、锭剂、丹剂等。近年来采用现代的加工方法，在原有剂型的基础上，又有新的剂型产生，如片剂、冲剂等。
(3)普通制剂：主要任务是配制药典制剂(包括“部颁标准”和“地方标准”)及本院协定处方的预制药剂，如合剂、溶液剂、散剂、软膏剂、酊剂、混悬剂、栓剂、片剂、膜剂、胶囊剂等。根据制剂室条件，普通制剂可以单独管理，也可以同传统制剂合并统一管理。从某种意义上说，传统制剂亦属于普通制剂，但因为中医传统制剂具有丰富的经验，需要继承和整理发掘，它也是中医特色和疗效的重要保证，所以中医医院必须加强传统制剂的管理工作。
(4)灭菌制剂：负责配制大输液及各种规格的注射剂、滴眼剂等。其中中药注射剂是中药经过加工提取有效成分精制后，按注射剂要求灭菌处理而成。具有使用方便、用量小、见效快的优点，应该大力研究。但目前尚无统一质量标准。为保证用药安全有效，除应符合注射液的一般要求(如澄明度、无菌、无热原等)外，还应进行安全试验，规定其杂质限度和含量指标。
(5)药检：由药检室实施，负责本院药品的质量监督和检验工作，掌握药品质量情况，定期做出质量分析报告。对本院生产的各种制剂要按规定进行调查了解及技术复核，并提出处理意见。药检工作一定要贯彻“质量第一”的原则，以科学认真的态度进行工作，以保证人民用药安全。
3.制剂质量管理
为保证制剂质量，对自配制剂的管理应注意以下几点：
(1)制备各种制剂，必须按照确定的处方，报请有关部门批准。所用原料、辅料必须符合药用标准，注射用原料应符合注射用规格标准，并将原产厂牌及批号进行登记，如发现变质发霉等则不能用作原料。
(2)应按规定填写制剂单、制剂登记册，作为制剂生产和原料消耗的依据。对所需原料、辅料，应根据处方药名、用量、规格仔细称量，确认无误后监督投料，按操作规程配制。配制完毕经配制人和核对人共同签字，经药品质量检查合格发证后，方可使用。
(3)配制药品所需容器、衡器、量器应保持清洁、准确。配制内服、外用、毒药的量具容器，配制滴眼剂的散瞳和缩瞳药的器具，均应严格分开，不能混用。灭菌制剂所用的玻璃瓶、眼药瓶、橡皮塞等的质量应符合规定要求。
(4)配制人员应严格执行卫生制度，必须穿戴工作衣帽；配制灭菌制剂，必须穿戴消毒衣帽、口罩、鞋等。
(5)配制注射剂，特别是大输液，应采用层流洁净柜和微孔滤膜装置以提高注射剂的质量。灌装前须经半成品检查，合格后方可分装。注射剂除检查装量、澄明度、无菌等外，有关含量测定，鉴别试验、pH值、热原检查及安全试验等项目，可根据有关规定进行。
(6)凡受热不稳定而不能用加热灭菌者或药液粘稠带有结晶颗粒无法用滤过法除菌者，均需通过无菌操作技术制得。无菌操作室或柜的卫生、消毒处理、结构设备均应符合要求以保证无菌制剂的质量。
(7)配制注射剂和滴眼剂的注射用水必须新鲜，最多不能超过24小时，配制静脉注射用水最好用2～4小时的蒸馏水。并定期对蒸馏水作全面质量检查，使之符合药典规定。
(8)凡应当天配制完成的药品，必须按时完成。配制注射剂(特别是大输液)全部时间一般不超过4～6小时，以防细菌生长而产生热原。
(9)已经消毒和未经消毒的药品应严格分开，不得混淆。配制后需经配制人、查对人签字，由药检室按规定要求检查、签发合格证后方可使用。
(10)制剂成品的包装和标签书写应正确清晰，并标明品名、含量、规格、装量、用法、配制日期、批号、有效期等。
四、药剂经济管理
药剂科购销金额占全院经费收支的比重很大，是全院流动资金管理的重要环节。因此，搞好中医院药剂科经济管理对加强医院建设具有重要意义。药剂科经济管理要坚持把提高社会效益放在首位，按照“定额管理，合理使用，加速周转，保证供应”的原则和“核定收入，超收上缴”的管理办法，保证药品供应，减少损耗，提高药品器材管理质量。其基本要求是：
1.充实药品会计，药剂科应配备一名会计，作为单位会计整个核算内容的一个组成部分。药品会计可与财务科合并办公，其主要任务是：
(1)按照会计制度的规定，搞好药品的算帐、记帐、报帐和核算工作，做到手续完备，数字真实，帐目清楚，报表及时。
(2)根据经济管理要求，经常检查分析全院药品进、销、耗、存情况；抽查处方划价；审核药品销售收入。发现问题及时报告和纠正。
(3)督促、协助药库、配方调剂室、科室搞好定期药品器材盘点、核对，及时进行帐目处理，做到帐物、帐帐相符。
2.建立健全岗位责任制，严格管理制度。采购员、药库保管员、调剂员、划价人员、收费处都应明确职责。各个环节的凭证、现金交接要有完备的手续和凭据；盘点要细致准确，全面彻底，过称点数，严禁估算。履行制度职责要奖惩分明。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
录入：白艳萍
校对：惠冬利
, 百拇医药