剖宫产专题座谈会纪要
作者：中华医学会上海分会妇产科学会 中华医学杂志编辑委员会
单位：中华医学会上海分会妇产科学会；中华医学杂志编辑委员会
关键词：
中华医学杂志900102
近年来我国各地剖宫产率均有不断上升,已成为产科工作的突出问题。为此，中华医学会上海分会妇产科学会与中华医学杂志编委会于1989年5月29～31日在上海联合召开了上海地区的剖宫产专题讨论会。上海市各级医院、妇婴保健院以及上海各医科大学的代表共300余人参加了会议，会议收到论文25篇。就剖宫产率、剖宫产率与围产儿死亡率的关系、剖宫产的指征、剖宫产方法及并发症四个问题进行了交流和讨论，现将座谈讨论的内容简要介绍如下。
剖宫产率
上海市剖宫产率近年呈逐年增加的趋势。以市区的上海医科大学妇产科医院为例，60、70及80年代剖宫产率平均各为3.37%、7.60%及20.86%，在80年代，1980年及1988年又各为15.70%及24.46%；上海第二医科大学附属瑞金医院剖宫产率1961年为1.9%，1970年为4.9%，1980年为15.2%，1988年为28%；上海市第九人民医院1978年及1988年的剖宫产率分别为7.8%和27.0%；国际和平妇幼保健院1978年和1988年的剖宫产率分别为7.6%和28.0%。进入80年代后，剖宫产率的上升更加明显，上海市7所医院1979年～1988年剖宫产率上升的情况见表1。
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剖宫产率与围产儿死亡率的关系
从60年代到80年代，剖宫产率是逐步上升的，但这个期间围产儿的死亡率却未见明显下降。尤其是进入80年代后剖宫产率明显上升，围产儿死亡率却无下降，个别医院尚有升高趋势(表2)。例如，上海医科大学妇产科医院30年来围产儿死亡率一直波动在12～25‰，60、70及80年代分别为17.33‰、16.14‰及17.58‰，1980年及1988年各为17.82‰及18.17‰，由此可见随着剖宫产率的明显上升而围产儿死亡率并未下降。但分析剖宫产与新生儿窒息的关系，却可发现1988年的新生儿Apgar评分≤7者的百分率较1968年的明显下降。上海国际和平妇幼保健院1978～1988年的剖宫率上升而围产儿死亡率并无明显下降，但新生儿死亡率却有一定程度下降，1978年及1988年分别为0.86‰及0.42‰。
表1 上海市7所医院1979～1988年剖宫产率上升情况(%)
, 百拇医药 1979年
1980年
1981年
1982年
1983年
1984年
1985年
1986年
1987年
1988年
妇产科医院Δ
12.9
15.7
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17.0
20.3
19.8
21.7
21.7
25.1
22.0
24.5
瑞金医院*
10.2
15.2
11.5
13.5
, 百拇医药
15.8
20.4
27.7
27.9
23.8
28.0
新华医院*
10.3
12.7
14.3
16.5
20.7
23.2
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21.2
21.6
22.6
21.0
上海市国际和平妇幼保健院
13.2
16.6
17.0
19.8
19.0
22.1
27.2
26.7
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25.2
27.7
上海市第一人民医院
22.8
28.7
28.9
27.3
21.5
27.5
29.5
29.0
31.0
32.8
, 百拇医药
上海市虹口区妇幼保健院..................
19.8......
33.4
上海市周浦医院.....................
21.7
22.7
24.0
Δ上海医科大学附属医院； *上海第二医科大学附属医院；下同表2 上海市6所医院1979～1988年每年围产儿死亡率(‰)
1979年
1980年
, 百拇医药
1981年
1982年
1983年
1984年
1985年
1986年
1987年
1988年
妇产科医院
16.1
17.8
18.6
18.7
, 百拇医药
16.7
17.4
19.5
15.2
16.4
18.2
新华医院
12.5
11.5
7.4
13.7
14.8
12.6
, 百拇医药
14.9
11.7
9.4
13.1
上海市国际和平妇幼保健院
11.7
11.5
10.6
11.2
13.4
14.3
12.2
14.7
, http://www.100md.com
13.3
10.8
上海市第一人民医院
14.2
15.5
17.4
19.2
15.2
14.2
11.7
12.9
13.2
15.9
, 百拇医药
上海市虹口区妇幼保健院..................
16.2......
12.1
上海市周浦医院.....................
11.0
10.9
13.8
表3 上海医科大学妇产科医院近30年内剖宫产指征的变化 顺序
剖宫产指征
1958年
1968年
, 百拇医药
1978年
1988年*
1
头盆不称(60)
头盆不称(70)
头盆不称(53)
头盆不称(28)
2
胎儿窘迫(8)
胎儿窘迫(13)
胎儿窘迫(29)
臀位(22)
, 百拇医药
3
前置胎盘(6)
臀位(7)
臀位(13)
胎儿窘迫(17)
4
内科疾病(4)
前置胎盘(3)
前次剖宫产(4)
高龄初产妇(6)
5
前次剖宫产(4)
前次剖宫产(3)...
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前次剖宫产(6)
* 1988年新出现的指征有胎儿宫内生长迟缓,妊娠期肝内胆汁瘀积症等表4 上海第二医科大学附属瑞金医院1961～1988年4个阶段中剖宫产指征变化 顺序
剖宫产指征(%)
1961～1963年
1971～1973年
1978～1981年
1987～1988年
1
难 产*(25)
胎儿窘迫(28)
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难产(29)
难产(28)
2
胎儿窘迫(18)
难 产(20)
胎儿窘迫(29)
胎儿窘迫(19)
3
前次剖腹产(12)
前次剖腹产(15)
臀 位(14)
臀 位(17)
, 百拇医药
4
产前出血(10)
高龄初产(7)
内科疾病(4)
内科疾病(8)
高龄初产(4)
*难产包括相对性头盆不称 骨盆狭窄 胎儿过大 宫颈难产剖宫产指征
近30年剖宫产指征的变化:上海医科大学妇产科医院,以1958、1968、1978及1988年4个年度随机抽取100例剖宫产病例为资料，分析每例剖宫产的首要指征，列出了4个年度剖宫产指征的顺序(表3)；上海第二医科大学附属瑞金医院以1961～1988年的4个阶段为资料，分析了剖宫产指征的变化表(表4)。近10年剖宫产指征的变化，上海市第九人民医院1978年剖宫产指征依次为：难产(包括头盆不称、骨盆狭窄和产程延长)、胎儿窘迫、臀位、珍贵儿；上海市虹口区妇产科医院1985年剖宫产指征依次为：头盆不称、胎儿窘迫、臀位、妊高征、过期妊娠，1988年为：胎儿窘迫、臀位、头盆不称、妊高征、社会因素。近1～2年内剖宫产指征的变化：上海第二医科大学新华医院1988年剖宫产指征依次为：胎儿窘迫、头盆不称、(包括骨盆因素)、臀位、内科合并症、羊水过少、高龄初产、重度妊高征、过期妊娠；上海国际和平妇幼保健院1987～1988年内剖宫产指征依次为：胎儿窘迫、臀位、妊高征、胎膜早破、高龄初产、过期妊娠、头盆不称；上海市第一人民医院从1988年剖宫产者中随机抽样90例，根据剖宫产首要指征，第一位为胎儿窘迫(占36.7%)；第二、三位分别为臀位及相对性头盆不称，以后依次为巨大儿、妊高征、再次剖宫产术、羊水过少、前置胎盘等，而其中“社会因素”亦占4.4%。
, 百拇医药
分析上述剖宫产的首要指征，多数医院是胎儿窘迫，这是剖宫产率上升的主要因素之一。就胎儿窘迫问题，上海第二医科大学新华医院对1988年以胎儿窘迫为首要指征的181例进行分析，181例剖宫产新生儿其Apgar评分为8～10分、4～7分、<3分者分别为155例(85.6%)、11例(5.8%)和15例(8.3%)，故从Apgar评分判断胎儿窘迫的符合率仅为14.1%。该院在1988年对87例以内监护法测得的胎心宫缩图(Cardiotocography, CTG)、新生儿脉动脉血pH测定(UAPH，正常值>7.20)和Apgar评分三者相互联系比较，结果是CTG无假阴性，但其假阳性率高达82.2%，因此单纯以CTG诊断胎儿窘迫也是不够准确的。上海国际和平妇幼保健院1987年及1988年对因胎儿窘迫行剖宫产者随机抽样分析，共229例，以胎动胎心异常为指标者80例，其中Apgar评分≤7分者4例，新生儿死亡2例；以羊水污染为指标者125例，其中Apgar评分≤7分者20例，新生儿死亡1例；胎儿电子监护异常者22例，其中Apgar评分≤7分者3例，胎盘动能衰退者2例，这2例Apgar评分均≥8分。说明临床方法诊断胎儿窘迫假阳性率可达88%。该医院选择过期妊娠100例进行五项生物物理监测，即无激惹试验(NST)、胎儿呼吸运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)，结果：AFV及FBM的异常是早期发现胎儿缺氧的指标，而FT的异常往往提示胎儿已有严重缺氧，预后不良。上海市虹口区妇幼保健院根据1985年及1988年两年的资料分析，其中仅根据胎心改变或羊水II度混浊一项即诊断为胎儿窘迫行剖宫产者，占所有因胎儿窘迫而行剖宫产术者的50%，故单凭一项指标而行手术是不妥的。该医院还将因胎儿窘迫行剖宫产者与因其他指征而行剖宫产者新生儿，比较Apgar评分发现<3分或4～7分者的发生率，胎儿窘迫组均低于其他指征组，说明胎儿窘迫的诊断依据是不足的。另外，有的医院在分析胎儿窘迫行剖宫产术的时间时发现91%者都在晚上11时前手术，这提示在胎儿窘迫的诊断中存在医务人员人为的因素，特别是晚上值班医生为了增加所谓的胎儿“安全系数”而提前行剖宫产。
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难产(包括骨盆狭窄、相对性头盆不称、产程延长)也是剖宫产的主要指征之一。上海第二医科大学附属新华医院认为产程图的推广应用，能及时发现产程时限的异常，可指导对产程的处理。但产程图只能反映现象而不能显示引起产程异常的实质因素，因此如发现产程异常应寻找原因。在该院的材料中有些头盆不称的指标仅以产程图为依据(如潜伏期延长，活跃期延长等)，或因试产时间不足操之过急地行剖宫产术而使剖宫产率增加。青浦县中心医院1986～1988年剖宫产率为13.3%，因相对性头盆不称行剖宫产220例，占同期剖宫产的23.8%。这220例中曾绘产程图者108例。其中活跃期胎头下降停滞者104例(96.3%)，为相对性头盆不称最突出的表现。值得注意的是220例中宫口开全或近开全者87例，其中不少是可以提前确诊的。在胎头方位中枕横位及枕后位分别为159例(72.3%)及47例(21.4%)。
臀位。上海医科大学妇产科医院1958～1978年的臀位发生率变化不大，1988年发生率高达5%。臀位剖宫产率升高与社会因素是有关的，如医院不做外倒转术而仅以激光纠正胎位，产妇不愿阴道试产。上海第二医科大学附属新华医院1988年臀位201例，剖宫产142例(70.65%)，除去48例臀位合并其他指征者外，余下的94例中完全臀位和腿直臀位54例，如果进行试产，则臀位剖宫产率可有明显下降。上海市虹口区妇产保健院1985年及1988年臀位分娩数分别占总分娩数的4.64%及4.74%，而臀位分娩中剖宫产者分别占80.5%及90.9%。这一数字提示：正确的臀位接产法已逐步被忽视或不被采用，对一些能经阴道分娩的臀位也做了不必要的剖宫产手术。上海市第九人民医院1978年共收治26例臀位，仅8例行剖宫产。而1988年收治的48例则全部做了剖宫产。
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除胎儿窘迫、难产、臀位以外，妊娠合并内科疾病也是剖宫产率升高的原因之一，在综合性医院尤为明显。上海第二医科大学附属瑞金医院1961～1963年因内科疾病剖宫产者，在剖宫产指征的构成比中仅占1.70%，至1987～1988年已上升到7.58%，成为剖宫产首要指征的第四位。上海第二医科大学附属新华医院1988年的剖宫产指征中，合并内科疾病亦为第四位。在其他剖宫产指征中，重度妊高征、高龄初产、羊水过少、过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓虽然在各医院的剖宫产指征排列次序不完全相同，但都有是常见的指征。
总之，近年来剖宫产率明显上升。在剖宫产指征的构成比方面，胎儿窘迫、臀位的上升最为明显，头盆不称次之，内科合并症亦有所增加。虽然剖宫产率增高，但围产儿死亡率并无明显下降。在上海地区，80年代以来有两个特点，一是产妇中94～98%是初产妇，二是29岁以上的初产妇占有较大的比例。由于“一个家庭、一个小孩”等种种社会因素，对产科医生有一个沉重的压力，这亦是剖宫产指征放宽的重要原因。所以，要适当降低剖宫产率，重点应放在提高胎儿窘迫诊断的准确性、产前检查时开展臀位外倒转术及正确掌握臀位剖宫产指征，同时在产程中应准确估计胎儿大小，正确使用催产素，随时调整滴速以保证有效宫缩，并注意产程图的警戒线和处理线，及时进行处理。
, 百拇医药
剖宫产的并发症
一、术中、术后出血
上海市长宁区妇产科医院介绍20例剖宫产术时出血用宫腔填塞纱条止血的经验，他们在常规使用子宫收缩剂、宫底按摩等方法无效时用纱条填塞全部宫腔和上半部阴道，压迫止血。尤其在前置胎盘剥离面出血，经肠线缝合仍有渗血者效果更好。这20例中除1例因植入性胎盘切除子宫外，其余均保守治疗成功。与这20例年龄、胎龄及高危情况相似的对照组比较，宫腔感染发生率、术后病率和住院天数两组差异无显著性。
上海市第六人民医院介绍了1983年至1989年2月间50例前置胎盘的期待疗法和剖宫产的经验。该医院的资料表明前置胎盘剖宫产出血量明显高于剖宫产的平均出血量，仅次于子宫收缩不良的出血量，是剖宫产出血的第二位重要原因。减少前置胎盘剖宫产术中出血有重要意义，所以，术前应用B型超声确定胎盘在子宫前后左右壁之位置，以利切口的选择，减少出血量。前置胎盘在胎盘取出后大量出血，主要是由于胎盘种植部位的血窦开放所致，因此，除用子宫收缩剂、按摩、局部纱布压迫方法外，在出血明显的血窦处，用肠线作8字形缝扎，可以立即取提较好的效果，为保留子宫创造良好条件。上海国际和平妇幼保健院介绍10例出血1000ml以上者，其中6例为前置胎盘。
, 百拇医药
第二军医大学长征医院对14例剖宫产术中出血者施行子宫动脉上行支结扎，获得满意的止血效果。14例中术中出血因子宫收缩乏力者10例、前置胎盘2例、胎盘早期剥离及肌壁间肌瘤各1例。术后随访，14例均月经正常，其中1例已再次妊娠足月分娩。报告者强调缝扎时最好用肠线作单次缝扎，不宜用丝线，亦不宜作双道8字结扎。
上海第二医科大学仁济医院介绍了黄浦区各医院1981年以来剖宫产晚期大出血者16例，其中切口有撕裂者7例，绝大多数病例出血发生在术后9～43天，多有反复出血史，一般在3次以上，最多者达8次。14例发生失血性休克。在这组病例中子宫切口出血与感染、愈合不良有关，因为术前宫内已有感染或缝合止血不彻底而造成血肿，继而感染、或缝线过多及缝扎过紧导致组织坏死。除与感染有关外，还与手术方式关系较大。诊断上，为鉴别胎盘残留和子宫胎盘种植面复旧不全可行宫腔探查。但此方法比较危险，可引起再次严重出血，应在输血输液并可立即剖腹探查条件下进行，B型超声亦可协助诊断。处理上，除1例保守治疗成功外，其余15例均经手术治疗(14例经腹全子宫切除，1例经阴道做子宫下段切口切除)。缝合子宫切口方法：第一层肌肉层用间断缝合，先两角各缝1针，一般7针即可；第二层用连续包埋法。该医院应用此方法已多年，仅发生1例因切口感染而切除子宫。上海市第九人民医院5年中共行剖宫产2652例，发生晚期出血者15例(0.56%)，9例因反复出血切除子宫。其中1例是下段直切口感染；他们在处理上强调不做诊刮术，更不主张纱布宫腔填塞术。上海市第一人民医院1978～1988年共发生子宫切口愈合不良而做子宫切除者5例，其中1984年以前4例，1984年后采取了缝合针数不宜过多以减少切口异物、缝线的松紧度以切缘能密切接触为准而不宜过紧、根据胎头位置决定切口高低和大小以避免切口撕裂等措施，故自此后仅发生1例因切口愈合不良出血而切除子宫者，其发生率从0.1%下降到0.02%。上海国际和平妇幼保健院报告了2例剖宫产晚期出血，剖腹探查时将原子宫切口中炎性坏死组织切除后，将肌层重新缝合，未再发生出血。
, 百拇医药
关于子宫切口愈合不良的主要原因是缝合不佳，如缝合过紧、过密或选用的缝线不恰当(如粗丝线)并合并感染，有时切口撕裂(尤其是切口左角)亦可导致切口愈合不良。临床症状是术后晚期的反复子宫出血，严惩者并发休克，病史中可有术中出血、切口撕裂，，术后有发热。为除外胎盘残留，可先作B型超声波，如做诊断性刮宫，应由高年医师做，并在已做好剖腹探查准备下进行。在急性出血时，切除子宫是挽救生命的主要方法，切不可用纱布填塞法。对希望保持生育的妇女，可以考虑切除原感染切口，重加缝合，但这仅限于轻症即感染不严重的患者，否则可致切口再次裂开出血。髂内动脉结扎术可以减少手术术野出血，45分钟后侧枝循环就可建立，术后5天侧枝循环形成良好，对生理功能影响不大。
总结剖宫产术中出血的主要原因是：子宫收缩乏力、切口偏小或偏高、手术粗暴致切口撕裂出血及前置胎盘剥离面出血。预防出血要注意到以下几方面：子宫下段切开后胎儿娩出速度不宜过快，应与阴道娩出的处理原则相同，在胎头娩出后先挤尽鼻腔及口腔的粘液，然后胎体娩出，这段时间可使肌纤维逐步缩复，然后，在注射宫缩剂后等待胎盘自然剥离以减少出血。切口的缝合大多数医院都与上海仁济医院缝法相同，这种缝合比较合理，而单层缝合则不够可靠。切口的位置选择要恰当，一般以在相当于胎头的最宽部为宜。前置胎盘应在B型超声波指导下事先了解胎盘位置，然后选定切口，切口要够大，呈两端向上的弧形。对前置胎盘的患者还应注意胎盘植入的问题。
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二、术中损伤
上海医科大学妇产科医院介绍了该院1965～1988年剖宫产术中输尿管损伤的情况，16355例剖宫产术中3例输尿管损伤，发生率为0.018%。其中2例系因子宫破裂时发生，1例因头盆不称子宫下段横切口左侧切口撕裂时发生。该3例均在大出血情况下进行切口撕裂部缝扎。该医院的经验是在妊娠期因子宫增大、输尿管与宫颈的距离更近，在子宫下段切口撕裂出血时，对活动性出血应单独缝扎止血。切不可大切缝扎。如撕裂处接近膀胱，应将膀胱向下及向侧方推离再行缝扎。上海国际和平妇幼保健院介绍2例膀胱顶部切开及1例子宫下段切口向下撕裂达穹窿的病例，均用修补治愈，有1例输尿管误扎者，用插输尿管导管保守治疗而治愈。至于胎儿的损伤有：骨折、胎儿面部及背部切伤，甚至小手指被剪断等，均是手术贪快、操作粗暴造成。
三、术后感染
剖宫产的产褥感染率远比阴道分娩高，而且是最常见的并发症。上海第二医科大学附属瑞金医院1978～1988年剖宫产率为19.9%，而剖宫产者的产褥感染率为1.09%。其诊断标准是发热38°C以上，伴有宫体压痛、恶露增多或有臭味者。临床上凡破膜6小时以上，多次阴道检查或肛查，产程超过18小时，手术时间在1小时以上者，均可增加感染率。治疗应以氨基糖苷类抗生素与抗厌氧菌药物为主。当有寒颤、高热、呼吸增快，尿量减少者应警惕感染性休克的发生。该院曾有2例因感染性休克抢救无效死亡。上海国际和平妇幼保健院1987～1988年3051例剖宫产中，宫腔感染15例，腹部伤口感染6例，盆腔炎性肿块1例，感染发生率共0.72%。感染均经中西医结合抗炎治疗痊愈。该医院认为应从三个方面降低感染率：(1)无菌操作、切口选择、避免撕裂、组织对合、缝线种类等均和感染密切相关。缝线与切口感染亦有很明显的关系，粗丝线容易引起感染，James曾介绍用多聚合羟基乙酸缝线(Polygly colic acid)可明显降低术后病率。(2)术前怀疑有宫腔感染者可用广谱抗菌素，如先锋V2g加于100ml生理盐水中作宫腔局部灌洗，术后用灭滴灵静脉点滴。(3)吸干净腹腔内残余的羊水和血液以减少感染和粘连。上海市闸北区中心医院1988年剖宫产率25.93%，其术后感染率1.90%，其中腹壁伤口感染23例，伴有子宫内膜炎5例，盆腔感染3例。他们的经验为除胎膜早破、产程长、肛查次数多等可导致术后感染外，贫血、腹壁脂肪厚也是发生感染的重要困素。
由于抗生素的广泛使用，从临床角度看剖宫产的感染率还是比较低的。但实际上因为剖宫产术时子宫切口位于下段，已近于子宫口，临产后阴道细菌上行，尤其是术前肛诊或阴道检查，更使阴道细菌易于上行。因此，手术是在已有感染但无症状的子宫内膜及肌层中进行的。所以，剖宫产手术最好都应用抗菌素，尤其是在术前、术中应用比术后应用效果更好。抗菌素的用法，术前术中亦用大剂量广谱抗菌素，如头孢类或氨青霉素，术后加用灭滴灵。
总之，剖宫产的并发症最常见的有出血、损伤、感染，另外尚有盆腔血肿、肠梗阻、麻酸意外、羊水栓塞、子宫腹壁瘘等，本次会议讨论重点是出血、损伤及感染。, 百拇医药
单位：中华医学会上海分会妇产科学会；中华医学杂志编辑委员会
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中华医学杂志900102
近年来我国各地剖宫产率均有不断上升,已成为产科工作的突出问题。为此，中华医学会上海分会妇产科学会与中华医学杂志编委会于1989年5月29～31日在上海联合召开了上海地区的剖宫产专题讨论会。上海市各级医院、妇婴保健院以及上海各医科大学的代表共300余人参加了会议，会议收到论文25篇。就剖宫产率、剖宫产率与围产儿死亡率的关系、剖宫产的指征、剖宫产方法及并发症四个问题进行了交流和讨论，现将座谈讨论的内容简要介绍如下。
剖宫产率
上海市剖宫产率近年呈逐年增加的趋势。以市区的上海医科大学妇产科医院为例，60、70及80年代剖宫产率平均各为3.37%、7.60%及20.86%，在80年代，1980年及1988年又各为15.70%及24.46%；上海第二医科大学附属瑞金医院剖宫产率1961年为1.9%，1970年为4.9%，1980年为15.2%，1988年为28%；上海市第九人民医院1978年及1988年的剖宫产率分别为7.8%和27.0%；国际和平妇幼保健院1978年和1988年的剖宫产率分别为7.6%和28.0%。进入80年代后，剖宫产率的上升更加明显，上海市7所医院1979年～1988年剖宫产率上升的情况见表1。
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剖宫产率与围产儿死亡率的关系
从60年代到80年代，剖宫产率是逐步上升的，但这个期间围产儿的死亡率却未见明显下降。尤其是进入80年代后剖宫产率明显上升，围产儿死亡率却无下降，个别医院尚有升高趋势(表2)。例如，上海医科大学妇产科医院30年来围产儿死亡率一直波动在12～25‰，60、70及80年代分别为17.33‰、16.14‰及17.58‰，1980年及1988年各为17.82‰及18.17‰，由此可见随着剖宫产率的明显上升而围产儿死亡率并未下降。但分析剖宫产与新生儿窒息的关系，却可发现1988年的新生儿Apgar评分≤7者的百分率较1968年的明显下降。上海国际和平妇幼保健院1978～1988年的剖宫率上升而围产儿死亡率并无明显下降，但新生儿死亡率却有一定程度下降，1978年及1988年分别为0.86‰及0.42‰。
表1 上海市7所医院1979～1988年剖宫产率上升情况(%)
, 百拇医药 1979年
1980年
1981年
1982年
1983年
1984年
1985年
1986年
1987年
1988年
妇产科医院Δ
12.9
15.7
, http://www.100md.com
17.0
20.3
19.8
21.7
21.7
25.1
22.0
24.5
瑞金医院*
10.2
15.2
11.5
13.5
, 百拇医药
15.8
20.4
27.7
27.9
23.8
28.0
新华医院*
10.3
12.7
14.3
16.5
20.7
23.2
, http://www.100md.com
21.2
21.6
22.6
21.0
上海市国际和平妇幼保健院
13.2
16.6
17.0
19.8
19.0
22.1
27.2
26.7
, http://www.100md.com
25.2
27.7
上海市第一人民医院
22.8
28.7
28.9
27.3
21.5
27.5
29.5
29.0
31.0
32.8
, 百拇医药
上海市虹口区妇幼保健院..................
19.8......
33.4
上海市周浦医院.....................
21.7
22.7
24.0
Δ上海医科大学附属医院； *上海第二医科大学附属医院；下同表2 上海市6所医院1979～1988年每年围产儿死亡率(‰)
1979年
1980年
, 百拇医药
1981年
1982年
1983年
1984年
1985年
1986年
1987年
1988年
妇产科医院
16.1
17.8
18.6
18.7
, 百拇医药
16.7
17.4
19.5
15.2
16.4
18.2
新华医院
12.5
11.5
7.4
13.7
14.8
12.6
, 百拇医药
14.9
11.7
9.4
13.1
上海市国际和平妇幼保健院
11.7
11.5
10.6
11.2
13.4
14.3
12.2
14.7
, http://www.100md.com
13.3
10.8
上海市第一人民医院
14.2
15.5
17.4
19.2
15.2
14.2
11.7
12.9
13.2
15.9
, 百拇医药
上海市虹口区妇幼保健院..................
16.2......
12.1
上海市周浦医院.....................
11.0
10.9
13.8
表3 上海医科大学妇产科医院近30年内剖宫产指征的变化 顺序
剖宫产指征
1958年
1968年
, 百拇医药
1978年
1988年*
1
头盆不称(60)
头盆不称(70)
头盆不称(53)
头盆不称(28)
2
胎儿窘迫(8)
胎儿窘迫(13)
胎儿窘迫(29)
臀位(22)
, 百拇医药
3
前置胎盘(6)
臀位(7)
臀位(13)
胎儿窘迫(17)
4
内科疾病(4)
前置胎盘(3)
前次剖宫产(4)
高龄初产妇(6)
5
前次剖宫产(4)
前次剖宫产(3)...
, http://www.100md.com
前次剖宫产(6)
* 1988年新出现的指征有胎儿宫内生长迟缓,妊娠期肝内胆汁瘀积症等表4 上海第二医科大学附属瑞金医院1961～1988年4个阶段中剖宫产指征变化 顺序
剖宫产指征(%)
1961～1963年
1971～1973年
1978～1981年
1987～1988年
1
难 产*(25)
胎儿窘迫(28)
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难产(29)
难产(28)
2
胎儿窘迫(18)
难 产(20)
胎儿窘迫(29)
胎儿窘迫(19)
3
前次剖腹产(12)
前次剖腹产(15)
臀 位(14)
臀 位(17)
, 百拇医药
4
产前出血(10)
高龄初产(7)
内科疾病(4)
内科疾病(8)
高龄初产(4)
*难产包括相对性头盆不称 骨盆狭窄 胎儿过大 宫颈难产剖宫产指征
近30年剖宫产指征的变化:上海医科大学妇产科医院,以1958、1968、1978及1988年4个年度随机抽取100例剖宫产病例为资料，分析每例剖宫产的首要指征，列出了4个年度剖宫产指征的顺序(表3)；上海第二医科大学附属瑞金医院以1961～1988年的4个阶段为资料，分析了剖宫产指征的变化表(表4)。近10年剖宫产指征的变化，上海市第九人民医院1978年剖宫产指征依次为：难产(包括头盆不称、骨盆狭窄和产程延长)、胎儿窘迫、臀位、珍贵儿；上海市虹口区妇产科医院1985年剖宫产指征依次为：头盆不称、胎儿窘迫、臀位、妊高征、过期妊娠，1988年为：胎儿窘迫、臀位、头盆不称、妊高征、社会因素。近1～2年内剖宫产指征的变化：上海第二医科大学新华医院1988年剖宫产指征依次为：胎儿窘迫、头盆不称、(包括骨盆因素)、臀位、内科合并症、羊水过少、高龄初产、重度妊高征、过期妊娠；上海国际和平妇幼保健院1987～1988年内剖宫产指征依次为：胎儿窘迫、臀位、妊高征、胎膜早破、高龄初产、过期妊娠、头盆不称；上海市第一人民医院从1988年剖宫产者中随机抽样90例，根据剖宫产首要指征，第一位为胎儿窘迫(占36.7%)；第二、三位分别为臀位及相对性头盆不称，以后依次为巨大儿、妊高征、再次剖宫产术、羊水过少、前置胎盘等，而其中“社会因素”亦占4.4%。
, 百拇医药
分析上述剖宫产的首要指征，多数医院是胎儿窘迫，这是剖宫产率上升的主要因素之一。就胎儿窘迫问题，上海第二医科大学新华医院对1988年以胎儿窘迫为首要指征的181例进行分析，181例剖宫产新生儿其Apgar评分为8～10分、4～7分、<3分者分别为155例(85.6%)、11例(5.8%)和15例(8.3%)，故从Apgar评分判断胎儿窘迫的符合率仅为14.1%。该院在1988年对87例以内监护法测得的胎心宫缩图(Cardiotocography, CTG)、新生儿脉动脉血pH测定(UAPH，正常值>7.20)和Apgar评分三者相互联系比较，结果是CTG无假阴性，但其假阳性率高达82.2%，因此单纯以CTG诊断胎儿窘迫也是不够准确的。上海国际和平妇幼保健院1987年及1988年对因胎儿窘迫行剖宫产者随机抽样分析，共229例，以胎动胎心异常为指标者80例，其中Apgar评分≤7分者4例，新生儿死亡2例；以羊水污染为指标者125例，其中Apgar评分≤7分者20例，新生儿死亡1例；胎儿电子监护异常者22例，其中Apgar评分≤7分者3例，胎盘动能衰退者2例，这2例Apgar评分均≥8分。说明临床方法诊断胎儿窘迫假阳性率可达88%。该医院选择过期妊娠100例进行五项生物物理监测，即无激惹试验(NST)、胎儿呼吸运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)，结果：AFV及FBM的异常是早期发现胎儿缺氧的指标，而FT的异常往往提示胎儿已有严重缺氧，预后不良。上海市虹口区妇幼保健院根据1985年及1988年两年的资料分析，其中仅根据胎心改变或羊水II度混浊一项即诊断为胎儿窘迫行剖宫产者，占所有因胎儿窘迫而行剖宫产术者的50%，故单凭一项指标而行手术是不妥的。该医院还将因胎儿窘迫行剖宫产者与因其他指征而行剖宫产者新生儿，比较Apgar评分发现<3分或4～7分者的发生率，胎儿窘迫组均低于其他指征组，说明胎儿窘迫的诊断依据是不足的。另外，有的医院在分析胎儿窘迫行剖宫产术的时间时发现91%者都在晚上11时前手术，这提示在胎儿窘迫的诊断中存在医务人员人为的因素，特别是晚上值班医生为了增加所谓的胎儿“安全系数”而提前行剖宫产。
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难产(包括骨盆狭窄、相对性头盆不称、产程延长)也是剖宫产的主要指征之一。上海第二医科大学附属新华医院认为产程图的推广应用，能及时发现产程时限的异常，可指导对产程的处理。但产程图只能反映现象而不能显示引起产程异常的实质因素，因此如发现产程异常应寻找原因。在该院的材料中有些头盆不称的指标仅以产程图为依据(如潜伏期延长，活跃期延长等)，或因试产时间不足操之过急地行剖宫产术而使剖宫产率增加。青浦县中心医院1986～1988年剖宫产率为13.3%，因相对性头盆不称行剖宫产220例，占同期剖宫产的23.8%。这220例中曾绘产程图者108例。其中活跃期胎头下降停滞者104例(96.3%)，为相对性头盆不称最突出的表现。值得注意的是220例中宫口开全或近开全者87例，其中不少是可以提前确诊的。在胎头方位中枕横位及枕后位分别为159例(72.3%)及47例(21.4%)。
臀位。上海医科大学妇产科医院1958～1978年的臀位发生率变化不大，1988年发生率高达5%。臀位剖宫产率升高与社会因素是有关的，如医院不做外倒转术而仅以激光纠正胎位，产妇不愿阴道试产。上海第二医科大学附属新华医院1988年臀位201例，剖宫产142例(70.65%)，除去48例臀位合并其他指征者外，余下的94例中完全臀位和腿直臀位54例，如果进行试产，则臀位剖宫产率可有明显下降。上海市虹口区妇产保健院1985年及1988年臀位分娩数分别占总分娩数的4.64%及4.74%，而臀位分娩中剖宫产者分别占80.5%及90.9%。这一数字提示：正确的臀位接产法已逐步被忽视或不被采用，对一些能经阴道分娩的臀位也做了不必要的剖宫产手术。上海市第九人民医院1978年共收治26例臀位，仅8例行剖宫产。而1988年收治的48例则全部做了剖宫产。
, 百拇医药
除胎儿窘迫、难产、臀位以外，妊娠合并内科疾病也是剖宫产率升高的原因之一，在综合性医院尤为明显。上海第二医科大学附属瑞金医院1961～1963年因内科疾病剖宫产者，在剖宫产指征的构成比中仅占1.70%，至1987～1988年已上升到7.58%，成为剖宫产首要指征的第四位。上海第二医科大学附属新华医院1988年的剖宫产指征中，合并内科疾病亦为第四位。在其他剖宫产指征中，重度妊高征、高龄初产、羊水过少、过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓虽然在各医院的剖宫产指征排列次序不完全相同，但都有是常见的指征。
总之，近年来剖宫产率明显上升。在剖宫产指征的构成比方面，胎儿窘迫、臀位的上升最为明显，头盆不称次之，内科合并症亦有所增加。虽然剖宫产率增高，但围产儿死亡率并无明显下降。在上海地区，80年代以来有两个特点，一是产妇中94～98%是初产妇，二是29岁以上的初产妇占有较大的比例。由于“一个家庭、一个小孩”等种种社会因素，对产科医生有一个沉重的压力，这亦是剖宫产指征放宽的重要原因。所以，要适当降低剖宫产率，重点应放在提高胎儿窘迫诊断的准确性、产前检查时开展臀位外倒转术及正确掌握臀位剖宫产指征，同时在产程中应准确估计胎儿大小，正确使用催产素，随时调整滴速以保证有效宫缩，并注意产程图的警戒线和处理线，及时进行处理。
, 百拇医药
剖宫产的并发症
一、术中、术后出血
上海市长宁区妇产科医院介绍20例剖宫产术时出血用宫腔填塞纱条止血的经验，他们在常规使用子宫收缩剂、宫底按摩等方法无效时用纱条填塞全部宫腔和上半部阴道，压迫止血。尤其在前置胎盘剥离面出血，经肠线缝合仍有渗血者效果更好。这20例中除1例因植入性胎盘切除子宫外，其余均保守治疗成功。与这20例年龄、胎龄及高危情况相似的对照组比较，宫腔感染发生率、术后病率和住院天数两组差异无显著性。
上海市第六人民医院介绍了1983年至1989年2月间50例前置胎盘的期待疗法和剖宫产的经验。该医院的资料表明前置胎盘剖宫产出血量明显高于剖宫产的平均出血量，仅次于子宫收缩不良的出血量，是剖宫产出血的第二位重要原因。减少前置胎盘剖宫产术中出血有重要意义，所以，术前应用B型超声确定胎盘在子宫前后左右壁之位置，以利切口的选择，减少出血量。前置胎盘在胎盘取出后大量出血，主要是由于胎盘种植部位的血窦开放所致，因此，除用子宫收缩剂、按摩、局部纱布压迫方法外，在出血明显的血窦处，用肠线作8字形缝扎，可以立即取提较好的效果，为保留子宫创造良好条件。上海国际和平妇幼保健院介绍10例出血1000ml以上者，其中6例为前置胎盘。
, 百拇医药
第二军医大学长征医院对14例剖宫产术中出血者施行子宫动脉上行支结扎，获得满意的止血效果。14例中术中出血因子宫收缩乏力者10例、前置胎盘2例、胎盘早期剥离及肌壁间肌瘤各1例。术后随访，14例均月经正常，其中1例已再次妊娠足月分娩。报告者强调缝扎时最好用肠线作单次缝扎，不宜用丝线，亦不宜作双道8字结扎。
上海第二医科大学仁济医院介绍了黄浦区各医院1981年以来剖宫产晚期大出血者16例，其中切口有撕裂者7例，绝大多数病例出血发生在术后9～43天，多有反复出血史，一般在3次以上，最多者达8次。14例发生失血性休克。在这组病例中子宫切口出血与感染、愈合不良有关，因为术前宫内已有感染或缝合止血不彻底而造成血肿，继而感染、或缝线过多及缝扎过紧导致组织坏死。除与感染有关外，还与手术方式关系较大。诊断上，为鉴别胎盘残留和子宫胎盘种植面复旧不全可行宫腔探查。但此方法比较危险，可引起再次严重出血，应在输血输液并可立即剖腹探查条件下进行，B型超声亦可协助诊断。处理上，除1例保守治疗成功外，其余15例均经手术治疗(14例经腹全子宫切除，1例经阴道做子宫下段切口切除)。缝合子宫切口方法：第一层肌肉层用间断缝合，先两角各缝1针，一般7针即可；第二层用连续包埋法。该医院应用此方法已多年，仅发生1例因切口感染而切除子宫。上海市第九人民医院5年中共行剖宫产2652例，发生晚期出血者15例(0.56%)，9例因反复出血切除子宫。其中1例是下段直切口感染；他们在处理上强调不做诊刮术，更不主张纱布宫腔填塞术。上海市第一人民医院1978～1988年共发生子宫切口愈合不良而做子宫切除者5例，其中1984年以前4例，1984年后采取了缝合针数不宜过多以减少切口异物、缝线的松紧度以切缘能密切接触为准而不宜过紧、根据胎头位置决定切口高低和大小以避免切口撕裂等措施，故自此后仅发生1例因切口愈合不良出血而切除子宫者，其发生率从0.1%下降到0.02%。上海国际和平妇幼保健院报告了2例剖宫产晚期出血，剖腹探查时将原子宫切口中炎性坏死组织切除后，将肌层重新缝合，未再发生出血。
, 百拇医药
关于子宫切口愈合不良的主要原因是缝合不佳，如缝合过紧、过密或选用的缝线不恰当(如粗丝线)并合并感染，有时切口撕裂(尤其是切口左角)亦可导致切口愈合不良。临床症状是术后晚期的反复子宫出血，严惩者并发休克，病史中可有术中出血、切口撕裂，，术后有发热。为除外胎盘残留，可先作B型超声波，如做诊断性刮宫，应由高年医师做，并在已做好剖腹探查准备下进行。在急性出血时，切除子宫是挽救生命的主要方法，切不可用纱布填塞法。对希望保持生育的妇女，可以考虑切除原感染切口，重加缝合，但这仅限于轻症即感染不严重的患者，否则可致切口再次裂开出血。髂内动脉结扎术可以减少手术术野出血，45分钟后侧枝循环就可建立，术后5天侧枝循环形成良好，对生理功能影响不大。
总结剖宫产术中出血的主要原因是：子宫收缩乏力、切口偏小或偏高、手术粗暴致切口撕裂出血及前置胎盘剥离面出血。预防出血要注意到以下几方面：子宫下段切开后胎儿娩出速度不宜过快，应与阴道娩出的处理原则相同，在胎头娩出后先挤尽鼻腔及口腔的粘液，然后胎体娩出，这段时间可使肌纤维逐步缩复，然后，在注射宫缩剂后等待胎盘自然剥离以减少出血。切口的缝合大多数医院都与上海仁济医院缝法相同，这种缝合比较合理，而单层缝合则不够可靠。切口的位置选择要恰当，一般以在相当于胎头的最宽部为宜。前置胎盘应在B型超声波指导下事先了解胎盘位置，然后选定切口，切口要够大，呈两端向上的弧形。对前置胎盘的患者还应注意胎盘植入的问题。
, 百拇医药
二、术中损伤
上海医科大学妇产科医院介绍了该院1965～1988年剖宫产术中输尿管损伤的情况，16355例剖宫产术中3例输尿管损伤，发生率为0.018%。其中2例系因子宫破裂时发生，1例因头盆不称子宫下段横切口左侧切口撕裂时发生。该3例均在大出血情况下进行切口撕裂部缝扎。该医院的经验是在妊娠期因子宫增大、输尿管与宫颈的距离更近，在子宫下段切口撕裂出血时，对活动性出血应单独缝扎止血。切不可大切缝扎。如撕裂处接近膀胱，应将膀胱向下及向侧方推离再行缝扎。上海国际和平妇幼保健院介绍2例膀胱顶部切开及1例子宫下段切口向下撕裂达穹窿的病例，均用修补治愈，有1例输尿管误扎者，用插输尿管导管保守治疗而治愈。至于胎儿的损伤有：骨折、胎儿面部及背部切伤，甚至小手指被剪断等，均是手术贪快、操作粗暴造成。
三、术后感染
剖宫产的产褥感染率远比阴道分娩高，而且是最常见的并发症。上海第二医科大学附属瑞金医院1978～1988年剖宫产率为19.9%，而剖宫产者的产褥感染率为1.09%。其诊断标准是发热38°C以上，伴有宫体压痛、恶露增多或有臭味者。临床上凡破膜6小时以上，多次阴道检查或肛查，产程超过18小时，手术时间在1小时以上者，均可增加感染率。治疗应以氨基糖苷类抗生素与抗厌氧菌药物为主。当有寒颤、高热、呼吸增快，尿量减少者应警惕感染性休克的发生。该院曾有2例因感染性休克抢救无效死亡。上海国际和平妇幼保健院1987～1988年3051例剖宫产中，宫腔感染15例，腹部伤口感染6例，盆腔炎性肿块1例，感染发生率共0.72%。感染均经中西医结合抗炎治疗痊愈。该医院认为应从三个方面降低感染率：(1)无菌操作、切口选择、避免撕裂、组织对合、缝线种类等均和感染密切相关。缝线与切口感染亦有很明显的关系，粗丝线容易引起感染，James曾介绍用多聚合羟基乙酸缝线(Polygly colic acid)可明显降低术后病率。(2)术前怀疑有宫腔感染者可用广谱抗菌素，如先锋V2g加于100ml生理盐水中作宫腔局部灌洗，术后用灭滴灵静脉点滴。(3)吸干净腹腔内残余的羊水和血液以减少感染和粘连。上海市闸北区中心医院1988年剖宫产率25.93%，其术后感染率1.90%，其中腹壁伤口感染23例，伴有子宫内膜炎5例，盆腔感染3例。他们的经验为除胎膜早破、产程长、肛查次数多等可导致术后感染外，贫血、腹壁脂肪厚也是发生感染的重要困素。
由于抗生素的广泛使用，从临床角度看剖宫产的感染率还是比较低的。但实际上因为剖宫产术时子宫切口位于下段，已近于子宫口，临产后阴道细菌上行，尤其是术前肛诊或阴道检查，更使阴道细菌易于上行。因此，手术是在已有感染但无症状的子宫内膜及肌层中进行的。所以，剖宫产手术最好都应用抗菌素，尤其是在术前、术中应用比术后应用效果更好。抗菌素的用法，术前术中亦用大剂量广谱抗菌素，如头孢类或氨青霉素，术后加用灭滴灵。
总之，剖宫产的并发症最常见的有出血、损伤、感染，另外尚有盆腔血肿、肠梗阻、麻酸意外、羊水栓塞、子宫腹壁瘘等，本次会议讨论重点是出血、损伤及感染。, 百拇医药