剖宫产率与围产儿死亡率关系的分析
作者：王德芬 李巧云 张振钧
单位：上海医科大学妇产科医院*
关键词：剖腹产术；死亡率
中华医学杂志900103
提要 分析60年代、70年代及80年代的剖宫产资料，其剖宫产率分别为3.4%、7.6%及20.9%，而这3个年代围产儿死亡率则分别为18.9‰、16.4‰及17.6‰。近年来以胎儿窘迫、臀位及珍贵儿为剖宫产指征的病例明显上升，并出现了以引产失败为剖宫产指征。从剖宫产率和围产儿死亡率的关系来看，近年来剖宫产率的升高，并没有使围产儿死亡率相应下降。所以提高围产医学水平应从孕期保健、产前产时监护及加强新生儿的处理等方面着手，不能单纯以提高剖宫产率来降低围产儿的死亡率。
随着麻醉方法的改进，输血和抗生素应用，剖宫产的安全性大为提高。产前监测手段的增加及社会因素之影响，使近年来剖宫产率明显上升，在大城市更为突出。为探讨剖宫产与围产儿死亡率之间的关系，我们分析了本院近30年的剖宫产资料，现报道如下。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般情况
我院1960～1988年分娩的孕28周以上，新生儿体重达1000g以上的产妇共151208例，剖宫产者16975例。年龄19～44岁。
剖宫产率和围产儿死亡率的变化见附图，剖宫产率1960～1969年3.4%(1571/46612)，1970～1979年为7.6%(3679/48396)，1980～1988年为20.9%(11725/56200)。这3个年代的围产儿死亡率分别为18.8%(882/46612)，16.4%(781/48296)，17.6‰(989/56200)。从以上数字及附图中可看出剖宫产率近年来明显升高，但围产儿死亡率未有相应降低。
年度
, 百拇医药
附图 剖宫产率与围产儿死亡率的关系
二、剖宫产指征的变化(表1)
1985年剖宫产主要指征依次为：头盆不称、胎儿窘迫、上次剖宫产。1968年与1978年为头盆不称、胎儿窘迫、臀位。1988年则为：胎儿窘迫、头盆不称、臀位。胎儿窘迫指征中：1978年有4例，1988年有72例是以胎儿监护仪及生化指标判断的。剖宫产的其他指征有：1958年生殖道恶性肿瘤合并妊娠3例、泌尿生殖道瘘修补术后2例，宫颈瘢痕及阴道瘢痕各1例。1968年阴道狭窄1例、横位脐带脱垂子宫光兆破裂1例、泌尿道瘘修补术后1例、生殖道癌1例。1978年产时产前感染5例，产道肿瘤阻塞2例。1988年产道肿瘤阻塞8例，IUGR5例，ICP6例，双胎5例，数种高危因素并存11例。
表1 4个不同年度剖宫产指征的变化 年度
剖宫产指征(倒数)
, http://www.100md.com
头盆不称
胎儿窘迫
臀位
引产失败
珍贵儿
上次剖宫产
前置胎盘
胎盘早剥
内科疾病
重度妊高征
其他
1958
121(69)
, 百拇医药
9(5)
7(4)
0
1(1)
9(5)
8(5)
6(3)
6(3)
2(1)
7(4)
1968
154(62)
54(22)
, http://www.100md.com
19(8)
0
2(1)
8(3)
7(3)
1
0
0
4(1)
1978
193(40)
136(28)
88(18)
, http://www.100md.com
1
6(1)
33(7)
12(3)
3(1)
6(1)
1
7(1)
1988
336(29)
343(30)
206(18)
46(4)
, 百拇医药
42(4)
28(3)
40(4)
1
22(2)
26(3)
35(4)
注：括号内数字百分比(%)
三、剖宫产术与并发症(表2)
1958、1968、1978与1988年剖宫产分娩中滞产者分别为：11例(6.3%)13例(5.2%)、6例(1.2%)、1例(0.1%)。剖宫产术时子宫破裂者1958年有4例(2.3%)，其中2例有剖宫产史；1968年有1例。先兆子宫破裂者1958及1968年分别为11例(6.3%)、10例(4.0%)，1978年仅1例。1988年无子宫先兆破裂及子宫破裂发生。
, 百拇医药
表2 4个年度剖宫产术并发症变化 年度
并发症(例数)
病率
产后出血
感染
其他
合计
1958
68(38.6)
36(20.5)
9(5.1)
1(0.6)
, 百拇医药 114(64.8)
1968
95(38.2)
82(32.9)
10(4.0)
0(0.0)
187(75.1)
1978
136(28.0)
31(6.4)
10(2.1)
1(0.2)
, 百拇医药
178(36.6)
1988
207(18.1)
63(5.5)
5(0.4)
5(0.4)
280(24.5)
注:1.括号内为百分比(%);2.其他:1958年为子宫破裂次全子宫切除,1978年巨大子宫肌瘤次全子宫切除,1988年膀胱损伤3例、子宫切口感染出血次全子宫切除1例，麻痹性肠梗阻1例
四、剖宫产之新生儿窒息与死亡情况(表3)
剖宫产病例中新生儿死亡情况为:1958年早产3例、畸形1例；1968年畸形2例、早产1例；1978年畸形2例、呼吸困难窘迫症(RDS)2例(其中1例为过期产)；1988年新生儿畸形、肺出血、吸入性肺炎及颅内出血各1例。有1例是护理不当，气管内吸入奶液窒息死亡。
, 百拇医药
表3 剖宫产与新生儿窒息发生情况 年度
剖宫产例
Apgar评
分(例数)
新生儿
≥8分
≤7分
≤3分
死亡
1958
177(双胎1)
120(67.8)
, 百拇医药 44(24.9)
13(7.3)
4(2.3)
1968
251(双胎2)
183(72.9)
52(20.7)
16(6.4)
3(1.2)
1978
490(双胎4)
374(76.3)
, http://www.100md.com
87(17.8)
29(5.9)
4(0.8)
1988
1155(双胎13)
1042(90.2)
56(4.8)
57(5.0)
5(0.4)
注：括号内为百分比(%)讨 论
一、剖宫产指征的变迁
在表1中可看出1958年与1968年因头盆不称而做剖宫产术的占62～69%，居首位。70年代末，由于开展了胎儿胎盘功能的监测，使胎儿缺氧的情况得以及时发现，而剖宫产术又可以及时抢救这些胎儿。故因胎儿窘迫指征而行剖宫产术的病例明显上升，到1988年已居首位占30%。这与Klwanuka等[1]报道不同，他们的主要指征依次为：产程不进展、上次剖宫产、胎儿窘迫。Porreco[2]报道的剖宫产指征则依次为：上次剖宫产、头盆不称、臀位、胎儿窘迫。
, 百拇医药
分析剖宫产指征变化、剖宫产率的升高，有以下原因：(1)臀位的发生率，1958、1968、1978、1988年分别为2.84%、2.85%、2.25%和5.05%。1988年臀位发生率增高的原因，与80年代初有1例臀位孕妇外倒转术后胎死宫内，自此后本院不做腹部外倒转术仅用激光转胎位有关。另外与目前社会上认为剖宫产小孩智力好，孕妇与家属不愿阴道试产也有关。1988年本院只有20例臀位从阴道分娩，92%的臀位均做了剖宫产术，且占当年总剖宫产率的18%，故我们认为降低臀位发生率对降低剖宫产率有一定作用。(2)随着科学技术的不断发展，一些原来不易妊娠的疾病如闭经溢乳综合征、垂体促性腺功能低下等病，经药物治疗妊娠者，婚后多年不孕的高年初妇或多次流产的高年初产妇，今后妊娠机会极少者，这些孕妇的胎儿相对来讲更为珍贵，故大多采取了剖宫产术。(3)由于社会因素及产科医师思想压力较大，使剖宫产指征过松，有时单凭监护中一个指标的异常就判断为胎儿窘迫，进而做剖宫产。(4)以前引产的孕妇均静滴催产素数天，只有在引产过程中出现产科情况才改做剖宫产。但现在引产当日不成功，大多数次日即剖宫产。因此将“引产失败”也做为剖宫产的指征。1988年占了剖宫产率的4%。这些综合因素造成了剖宫产率的上升。
, 百拇医药
二、剖宫产术并发症的问题
分析本院4个阶段的病史，剖宫产术后病率、术后感染及出血等并发症，并不随剖宫产率的增加而增加，相反却有明显下降。这主要与产程中积极处理有关。在50～60年代，试产时间很长，有的直至试拉产钳失败才做剖宫产。上次剖宫产的指征即使为相对性头盆不称者，这次分娩大多也试产，因此滞产、先兆子宫破裂、子宫破裂均有发生。80年代产程图的推广使用，产程中有异常者得到早期发现，且短期试产后即做出处理，有剖宫产史的再次分娩者均做选择性剖宫产，故本组资料中除1例外院转入滞产者外，无先兆子宫破裂等发生。由于处理及时，阴道操作少，剖宫产术中术后并发症也明显降低。
三、剖宫产率增高与降低围产儿死亡的问题
剖宫产的目的是在保证母亲安全的前提下，争取胎儿存活，由附图中可看出剖宫产率的增高并不伴随相应的围产儿死亡率之降低，因此放松剖宫产指征来减少围产儿的死亡是不全面的。在4个不同年份剖宫产的新生儿死亡病例中，均有致命性的畸形儿。因此我们同意Porreco和Pearson等[2，3]学者的观点，即降低围产儿死亡率并不依赖剖宫产率的上升，而是由多种因素决定的。为此我们建议：(1)加强孕期宣教，开展家庭自我监护，及时发现异常并积极处理，以减少死胎之发生。(2)加强孕20周左右的B型超声检查、α-FP等检查，筛选出畸形儿。(3)孕期积极纠正臀位，B型超声波监护下做外倒转术是一个确实可行且有效的措施。(4)提高产科工作者责任性，加强产时监护，对有剖宫产指征者适时手术。(5)加强新生儿第一口呼吸之处理，高危新生儿应采取预防性治疗，不要等出症状再治疗。(6)产科医生应与儿科医生共同努力和密切合作，提高围产医学水平，决不能单纯通过提高剖宫产率来降低围产儿的死亡。
, 百拇医药
参考文献
1.Klwanuka AL, et al. The changing incidence of cesarean section in the health district of central marchester british. J Obstet Gynecol 1987；94：440.
2.Porreco RP High cesarean section rate:A new perspective Obstet Gynecol 1985；65：307.
3.Pearson JW Cesarean section and perinatal mortality Am J Obstet Gynecol 1984；148：155.
(1989年8月19日收稿 同年10月15日修回), http://www.100md.com
单位：上海医科大学妇产科医院*
关键词：剖腹产术；死亡率
中华医学杂志900103
提要 分析60年代、70年代及80年代的剖宫产资料，其剖宫产率分别为3.4%、7.6%及20.9%，而这3个年代围产儿死亡率则分别为18.9‰、16.4‰及17.6‰。近年来以胎儿窘迫、臀位及珍贵儿为剖宫产指征的病例明显上升，并出现了以引产失败为剖宫产指征。从剖宫产率和围产儿死亡率的关系来看，近年来剖宫产率的升高，并没有使围产儿死亡率相应下降。所以提高围产医学水平应从孕期保健、产前产时监护及加强新生儿的处理等方面着手，不能单纯以提高剖宫产率来降低围产儿的死亡率。
随着麻醉方法的改进，输血和抗生素应用，剖宫产的安全性大为提高。产前监测手段的增加及社会因素之影响，使近年来剖宫产率明显上升，在大城市更为突出。为探讨剖宫产与围产儿死亡率之间的关系，我们分析了本院近30年的剖宫产资料，现报道如下。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般情况
我院1960～1988年分娩的孕28周以上，新生儿体重达1000g以上的产妇共151208例，剖宫产者16975例。年龄19～44岁。
剖宫产率和围产儿死亡率的变化见附图，剖宫产率1960～1969年3.4%(1571/46612)，1970～1979年为7.6%(3679/48396)，1980～1988年为20.9%(11725/56200)。这3个年代的围产儿死亡率分别为18.8%(882/46612)，16.4%(781/48296)，17.6‰(989/56200)。从以上数字及附图中可看出剖宫产率近年来明显升高，但围产儿死亡率未有相应降低。
年度
, 百拇医药
附图 剖宫产率与围产儿死亡率的关系
二、剖宫产指征的变化(表1)
1985年剖宫产主要指征依次为：头盆不称、胎儿窘迫、上次剖宫产。1968年与1978年为头盆不称、胎儿窘迫、臀位。1988年则为：胎儿窘迫、头盆不称、臀位。胎儿窘迫指征中：1978年有4例，1988年有72例是以胎儿监护仪及生化指标判断的。剖宫产的其他指征有：1958年生殖道恶性肿瘤合并妊娠3例、泌尿生殖道瘘修补术后2例，宫颈瘢痕及阴道瘢痕各1例。1968年阴道狭窄1例、横位脐带脱垂子宫光兆破裂1例、泌尿道瘘修补术后1例、生殖道癌1例。1978年产时产前感染5例，产道肿瘤阻塞2例。1988年产道肿瘤阻塞8例，IUGR5例，ICP6例，双胎5例，数种高危因素并存11例。
表1 4个不同年度剖宫产指征的变化 年度
剖宫产指征(倒数)
, http://www.100md.com
头盆不称
胎儿窘迫
臀位
引产失败
珍贵儿
上次剖宫产
前置胎盘
胎盘早剥
内科疾病
重度妊高征
其他
1958
121(69)
, 百拇医药
9(5)
7(4)
0
1(1)
9(5)
8(5)
6(3)
6(3)
2(1)
7(4)
1968
154(62)
54(22)
, http://www.100md.com
19(8)
0
2(1)
8(3)
7(3)
1
0
0
4(1)
1978
193(40)
136(28)
88(18)
, http://www.100md.com
1
6(1)
33(7)
12(3)
3(1)
6(1)
1
7(1)
1988
336(29)
343(30)
206(18)
46(4)
, 百拇医药
42(4)
28(3)
40(4)
1
22(2)
26(3)
35(4)
注：括号内数字百分比(%)
三、剖宫产术与并发症(表2)
1958、1968、1978与1988年剖宫产分娩中滞产者分别为：11例(6.3%)13例(5.2%)、6例(1.2%)、1例(0.1%)。剖宫产术时子宫破裂者1958年有4例(2.3%)，其中2例有剖宫产史；1968年有1例。先兆子宫破裂者1958及1968年分别为11例(6.3%)、10例(4.0%)，1978年仅1例。1988年无子宫先兆破裂及子宫破裂发生。
, 百拇医药
表2 4个年度剖宫产术并发症变化 年度
并发症(例数)
病率
产后出血
感染
其他
合计
1958
68(38.6)
36(20.5)
9(5.1)
1(0.6)
, 百拇医药 114(64.8)
1968
95(38.2)
82(32.9)
10(4.0)
0(0.0)
187(75.1)
1978
136(28.0)
31(6.4)
10(2.1)
1(0.2)
, 百拇医药
178(36.6)
1988
207(18.1)
63(5.5)
5(0.4)
5(0.4)
280(24.5)
注:1.括号内为百分比(%);2.其他:1958年为子宫破裂次全子宫切除,1978年巨大子宫肌瘤次全子宫切除,1988年膀胱损伤3例、子宫切口感染出血次全子宫切除1例，麻痹性肠梗阻1例
四、剖宫产之新生儿窒息与死亡情况(表3)
剖宫产病例中新生儿死亡情况为:1958年早产3例、畸形1例；1968年畸形2例、早产1例；1978年畸形2例、呼吸困难窘迫症(RDS)2例(其中1例为过期产)；1988年新生儿畸形、肺出血、吸入性肺炎及颅内出血各1例。有1例是护理不当，气管内吸入奶液窒息死亡。
, 百拇医药
表3 剖宫产与新生儿窒息发生情况 年度
剖宫产例
Apgar评
分(例数)
新生儿
≥8分
≤7分
≤3分
死亡
1958
177(双胎1)
120(67.8)
, 百拇医药 44(24.9)
13(7.3)
4(2.3)
1968
251(双胎2)
183(72.9)
52(20.7)
16(6.4)
3(1.2)
1978
490(双胎4)
374(76.3)
, http://www.100md.com
87(17.8)
29(5.9)
4(0.8)
1988
1155(双胎13)
1042(90.2)
56(4.8)
57(5.0)
5(0.4)
注：括号内为百分比(%)讨 论
一、剖宫产指征的变迁
在表1中可看出1958年与1968年因头盆不称而做剖宫产术的占62～69%，居首位。70年代末，由于开展了胎儿胎盘功能的监测，使胎儿缺氧的情况得以及时发现，而剖宫产术又可以及时抢救这些胎儿。故因胎儿窘迫指征而行剖宫产术的病例明显上升，到1988年已居首位占30%。这与Klwanuka等[1]报道不同，他们的主要指征依次为：产程不进展、上次剖宫产、胎儿窘迫。Porreco[2]报道的剖宫产指征则依次为：上次剖宫产、头盆不称、臀位、胎儿窘迫。
, 百拇医药
分析剖宫产指征变化、剖宫产率的升高，有以下原因：(1)臀位的发生率，1958、1968、1978、1988年分别为2.84%、2.85%、2.25%和5.05%。1988年臀位发生率增高的原因，与80年代初有1例臀位孕妇外倒转术后胎死宫内，自此后本院不做腹部外倒转术仅用激光转胎位有关。另外与目前社会上认为剖宫产小孩智力好，孕妇与家属不愿阴道试产也有关。1988年本院只有20例臀位从阴道分娩，92%的臀位均做了剖宫产术，且占当年总剖宫产率的18%，故我们认为降低臀位发生率对降低剖宫产率有一定作用。(2)随着科学技术的不断发展，一些原来不易妊娠的疾病如闭经溢乳综合征、垂体促性腺功能低下等病，经药物治疗妊娠者，婚后多年不孕的高年初妇或多次流产的高年初产妇，今后妊娠机会极少者，这些孕妇的胎儿相对来讲更为珍贵，故大多采取了剖宫产术。(3)由于社会因素及产科医师思想压力较大，使剖宫产指征过松，有时单凭监护中一个指标的异常就判断为胎儿窘迫，进而做剖宫产。(4)以前引产的孕妇均静滴催产素数天，只有在引产过程中出现产科情况才改做剖宫产。但现在引产当日不成功，大多数次日即剖宫产。因此将“引产失败”也做为剖宫产的指征。1988年占了剖宫产率的4%。这些综合因素造成了剖宫产率的上升。
, 百拇医药
二、剖宫产术并发症的问题
分析本院4个阶段的病史，剖宫产术后病率、术后感染及出血等并发症，并不随剖宫产率的增加而增加，相反却有明显下降。这主要与产程中积极处理有关。在50～60年代，试产时间很长，有的直至试拉产钳失败才做剖宫产。上次剖宫产的指征即使为相对性头盆不称者，这次分娩大多也试产，因此滞产、先兆子宫破裂、子宫破裂均有发生。80年代产程图的推广使用，产程中有异常者得到早期发现，且短期试产后即做出处理，有剖宫产史的再次分娩者均做选择性剖宫产，故本组资料中除1例外院转入滞产者外，无先兆子宫破裂等发生。由于处理及时，阴道操作少，剖宫产术中术后并发症也明显降低。
三、剖宫产率增高与降低围产儿死亡的问题
剖宫产的目的是在保证母亲安全的前提下，争取胎儿存活，由附图中可看出剖宫产率的增高并不伴随相应的围产儿死亡率之降低，因此放松剖宫产指征来减少围产儿的死亡是不全面的。在4个不同年份剖宫产的新生儿死亡病例中，均有致命性的畸形儿。因此我们同意Porreco和Pearson等[2，3]学者的观点，即降低围产儿死亡率并不依赖剖宫产率的上升，而是由多种因素决定的。为此我们建议：(1)加强孕期宣教，开展家庭自我监护，及时发现异常并积极处理，以减少死胎之发生。(2)加强孕20周左右的B型超声检查、α-FP等检查，筛选出畸形儿。(3)孕期积极纠正臀位，B型超声波监护下做外倒转术是一个确实可行且有效的措施。(4)提高产科工作者责任性，加强产时监护，对有剖宫产指征者适时手术。(5)加强新生儿第一口呼吸之处理，高危新生儿应采取预防性治疗，不要等出症状再治疗。(6)产科医生应与儿科医生共同努力和密切合作，提高围产医学水平，决不能单纯通过提高剖宫产率来降低围产儿的死亡。
, 百拇医药
参考文献
1.Klwanuka AL, et al. The changing incidence of cesarean section in the health district of central marchester british. J Obstet Gynecol 1987；94：440.
2.Porreco RP High cesarean section rate:A new perspective Obstet Gynecol 1985；65：307.
3.Pearson JW Cesarean section and perinatal mortality Am J Obstet Gynecol 1984；148：155.
(1989年8月19日收稿 同年10月15日修回), http://www.100md.com