慢性阻塞性肺病患者的血浆心钠素水平与肺血液动力学
作者：王铁生 段生福 张珍祥 徐永健
单位：(武汉同济医科大学附属同济医院呼吸病研究室 430030)
关键词：肺疾病；阻塞性；血液动力学；运动试验
中华医学杂志900311
提要 对35例慢性阻塞性肺病患者进行了右心漂浮导管检查，并同时测定了血浆心钠素浓度。结果表明：(1)肺动脉高压患者血浆心钠素水平明显高于不伴有肺高压患者；(2)肺动脉高压患者的血浆心钠素水平与肺动脉平均压及肺血管阻力明显相关，但与右心房压相关性不明显；(3)运动时不伴肺动脉高压患者心钠素水平明显升高，而肺动脉高压患者心钠素水平变化不大。提示心钠素可能对肺动脉高压患者的肺血液动力学起着调节作用。
心房牵拉或扩张是引起心钠素释放的最主要刺激因素[1～5]。在容量负荷过重或是某些病理状态如充血性心力衰竭时，血浆心钠素水平升高[6～8]。为此，我们在35例接受右心漂浮导管检查的慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺)患者测定了血浆心钠素浓度，并探讨了其与肺血液动力学参数之间的关系。
, http://www.100md.com
对象与方法
一、病例选择
慢性阻塞性肺病患者35例均为稳定期。平均年龄54岁(36～79岁)全部男性。根据病史，临床表现、胸片，心电图及肺功能检查结果，均被诊断为慢阻肺。根据右心导管测压结果，全部患者分为两组：慢阻肺伴肺动脉高压组(简称肺动脉高压组)，其静息卧位时肺动脉平均压(PAMP)≥2.67kPa(20mmHg)；慢阻肺不伴肺动脉高压组(简称慢阻肺动)，静息卧位时PAMP<2.67kPa。同时，测定了8名正常人(男5名、女2名，平均年龄46岁)心钠素浓度。
二、方法
按常规行右心漂滔导管检查。患者处安静平卧位。将Swan Ganz导管经肘前静脉插入至肺动脉。导管经压力传感器(P23，ID，Gould，美国)连接至八导记录仪，测定PAMP、右心房压(Pra)和肺毛细血管嵌顿压(Ppcw)。肱动脉压用常规袖带法测定。心输出量(CO)用染料稀释法测定，进而计算心脏指数(CI)。肺血管阻力(PVR)=(PAMP-Ppcw)/CI。
, 百拇医药
抽取股动脉血用ABL-3型血气分析仪进行血气分析。同时抽取混合静脉血标本测定血浆心钠素。
在获得静息时血液动力学资料和血液标本后，患者开始运动试验。运动试验使用EMG-Ⅱ型踏车功量仪在卧位时进行。试验开始时负荷为25W，2分钟后自动变为50W，再持续2分钟。在运动试验结束时，再次测定血液动力学参数并抽取血标本作上述指标测定。
正常组亦进行运动试验，并在静息卧位时和运动结束时抽取静脉血测定血浆心钠素浓度。
心钠素的测定采用放射免疫的方法[9]。将标本置入加有抑肽酶(250 KIU/ml)和EDTA(1mg/ml)的冷浆试管内，迅速分离血浆，在-20°C冰箱内贮存。所用人心钠素抗体滴度为1：10万。
数据以
±S表示，采用配对t检验或t检验处理。用直线相关分析测定血浆心钠素浓度与其它参数之间的相关性。
, http://www.100md.com
结 果
肺动脉高压组的心钠素浓度、PAMP、PVR、Pco2均明显高于慢阻肺组；而肺动脉高压组的Po2则明显低于慢阻肺组(表1)。在肺动脉高压组，心钠素浓度与PAMP及PVR明显相关(图1，2)。与Pra与Ppcw之间的相关性不明显。在慢阻肺组，心钠素浓度仅与Ppcw有一定相关性(γ=0.52，P<0.05)，但与PAMP、PVR及Pra之间的相关性不明显。在运动时，慢阻肺组及正常组心钠素浓度明显示增长率高，但肺动脉高压组血浆心钠素浓度变化不大(表2)。运动时，肺动脉高压组的PAMP从3.5±0.8kPa(26±6mmHg)升高到6.1±1.6kPa(46±12mmHg)，P<0.01；而慢阻肺组的PAMP则从2.0±0.5kPa(15±3mmHg)升高到4.4±0.7kPa(35±5mmHg)(P<0.01)。
表1 静息时肺动脉高压组和慢阻肺组各项指标比较(±S) 组别
, 百拇医药
例数
ANP
(pg/ml)
PAMP
(kPa)
PVR
(U/m2)
Pra
(kPa)
PCWP
(kPa)
肺动脉高压
15
, 百拇医药
132±74
3.5±0.8
9.0±3.2
0.5±3.4
1.1±0.5
慢阻肺
20
92±16
2.0±0.5
3.9±1.9
0.3±0.3
0.8±0.5
, http://www.100md.com P值
<0.05
<0.01
<0.01
>0.05
>0.05
组别
例数
CI
(L/min*m2)
PSa
(kPa)
HR
, http://www.100md.com
(beat/min)
PCO2
(kPa)
PO2
(kPa)
肺动脉高压
15
2.0±0.7
13±4
87±17
7.1±1.0
8.2±1.2
, http://www.100md.com
慢阻肺
20
2.4±0.7
13±3
82±15
5.4±0.6
9.3±1.5
P值
>0.05
>0.05
>0.05
<0.01
<0.05
, http://www.100md.com
注:1mmHg=0.133kPa
肺动脉平均压(mmHg)
图1 静息时肺动脉高压患者血浆心钠素浓度与肺动脉平均压的相关性
肺血管阻力(U/m2)
图2 静息时肺动脉高压患者血浆心钠素浓度与肺血管阻力
表2 不同组别运动时血浆心钠素浓度变化(±S) 组别
例数
, http://www.100md.com
血浆心钠素(pg/ml)
变化率(%)
P值
静息时
运动时
肺动脉高压
15
132±74
126±53
-4.2
>0.05
慢阻肺
20
, 百拇医药
92±16
102±23
+10.9
<0.05
正常
8
73±14
101±17
+38
<0.01
讨 论
本组慢性肺动脉高压患者，其血浆心钠素浓度的升高可能来源于右心房。因办本组患者的血液动力学异常仅限于肺循环。尽管肺动脉高压患者的Pra未明显高于不伴肺高压患者，但升高的趋势明显存在。而且反映右心后负荷的PAMP及PVR均明显高于不伴肺高压患者。相关分析也表明，在肺动脉高压患者，其心钠素浓度与PAMP及PVR明显相关。这一方面说明心钠素浓度升高与PAMP及PVR升高一致性，另一方面也说明右心后负荷对心钠素分泌的影响。但在本组中，不论是在肺动脉高压组或是慢阻肺组，均未发现心钠素水平与Pra之间的相关性。这可能是因为心房壁受牵拉或扩张的程度，不仅与心房腔内压有关，而且与心房半径和心房壁弹性有关。因此心房壁受牵拉或扩张的程度与心房压之间并不一致[10]。也有研究表明，在心脏病患者，其右心房压虽在正常范围，但心钠素水平仍较正常人为高[11]。
, 百拇医药
运动可使肺动脉高压患者PAMP、PVR、Pra及心钠素浓度升高，且心钠素浓度升高与Pra变化间有明显正相关，后者是导致心钠素升高的主要原因[10，12]。运动也使正常人心钠素水平升高[10]。但也有研究提示[13]，由慢性缺氧引起肺动脉高压的大鼠，其血浆心钠素浓度的升高与右心房心钠素含量下降密切相关，并用右心房心钠素被慢性消耗来解释这一现象。对于反复发作的心功能 不全患者，其血浆心钠素含量下降[9]在本组中，运动使正常人及不伴肺高压患者心钠素浓度明显升高，而肺动脉高压患者虽然运动时PAMP由3.5±0.8kPa升高到6.1±1.6kPa，但心钠素浓度变化不明显。这可能是由于肺动脉高压患者长期处于高分泌状态，右心房心钠素被耗竭。因此运动时，虽引起右心负荷增加，但心钠素的分泌并不增多。而不伴肺高压患者，由于静息时血浆心钠素浓度低于肺动脉高压患者，因此右心房内钠素含量消耗可能少些，所以运动时血浆心钠素水平仍明显增高。尽管如此，其心钠素水平增高的幅度(10.9%)仍低于正常人(38%)。
, http://www.100md.com
本组研究提示心钠素水平与部分血液动力学参数之间有着密切关系。因此推测心钠素可能对肺动脉高压患者的肺血液动力学起着调节作用。而肺动脉高压患者血浆心钠素升高可能是对肺动脉压升高的一种代偿反应。
心钠素测定工作得到北京医科大学心肺内分泌研究室汤健教授的指导，特此致谢
参考文献
1. 汤健，等.心脏的内分泌功能及其临床意义.中华内科杂志 1984；23：721.
2. Takashi Serizawa, et al. Acute hemodynamic effects of alpha human atrial natriuretic polypeptide in patients with congestive heart failure. Jpn Heart J 1988；29：143.
, 百拇医药
3. Peter Bie, et al. Hemodynamic and renal effects of low-dose infusion of atrial petide in awake dogs. Am J Physiol 1988；254：161.
4. Kaoru Yoshida, et al. Regulation of plasma atrial natriuretic peptide and the cardiopulmonary baroreflex in the rat. Japanese Circulation Jouranl 1987；51：1310.
5. Yong Wei Chien, et al. Increased ANF secretion after volume expansion is preserved in rats with heart failure. Am J Physiol 1988；254：189.
, 百拇医药
6. 谢翠微，汤健.心钠素研究的进展.中华医学杂志 1986；66：51.
7. Lang RE, et al. Atrial natriuretic factor: a circulating hormone stimulated by volume loading Nature 1985；314：264.
8. Tikkanen I, et al. Plasma atrial natriuretic peptide in cardiac disease and during infusion in healthy volunteers. Lancet 1985；2：66.
9. 余霞君，等.心功能不全时血浆心钠素浓度的变化.中华内科杂志 1985；24：530.
10. Adnot S, et al. Atrial natriuretic peptide concentrations and pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary artery hypertension Am Rev Respir Dis 1987；136：951.
, 百拇医药
11. Raine AEG, et al. Atrial natriuretic peptide and atrial pressure in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1986；315：533.
12. Kohno Circulating atrial natriuretic peptides during exercise in patients with chronic respiratory failure. Chest 1987；92：769.
13.Mckenzie Mchenzie JC, et al. Alterations in atrial and plasma atrial natriuretic factor(ANF)content during development of hypoxia-induced pulmonary hypertension in the rat. Proc Soc Exp Biol Med 1986；181：459.
(1989年5月13日收稿 同年11月10日修回), http://www.100md.com
单位：(武汉同济医科大学附属同济医院呼吸病研究室 430030)
关键词：肺疾病；阻塞性；血液动力学；运动试验
中华医学杂志900311
提要 对35例慢性阻塞性肺病患者进行了右心漂浮导管检查，并同时测定了血浆心钠素浓度。结果表明：(1)肺动脉高压患者血浆心钠素水平明显高于不伴有肺高压患者；(2)肺动脉高压患者的血浆心钠素水平与肺动脉平均压及肺血管阻力明显相关，但与右心房压相关性不明显；(3)运动时不伴肺动脉高压患者心钠素水平明显升高，而肺动脉高压患者心钠素水平变化不大。提示心钠素可能对肺动脉高压患者的肺血液动力学起着调节作用。
心房牵拉或扩张是引起心钠素释放的最主要刺激因素[1～5]。在容量负荷过重或是某些病理状态如充血性心力衰竭时，血浆心钠素水平升高[6～8]。为此，我们在35例接受右心漂浮导管检查的慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺)患者测定了血浆心钠素浓度，并探讨了其与肺血液动力学参数之间的关系。
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对象与方法
一、病例选择
慢性阻塞性肺病患者35例均为稳定期。平均年龄54岁(36～79岁)全部男性。根据病史，临床表现、胸片，心电图及肺功能检查结果，均被诊断为慢阻肺。根据右心导管测压结果，全部患者分为两组：慢阻肺伴肺动脉高压组(简称肺动脉高压组)，其静息卧位时肺动脉平均压(PAMP)≥2.67kPa(20mmHg)；慢阻肺不伴肺动脉高压组(简称慢阻肺动)，静息卧位时PAMP<2.67kPa。同时，测定了8名正常人(男5名、女2名，平均年龄46岁)心钠素浓度。
二、方法
按常规行右心漂滔导管检查。患者处安静平卧位。将Swan Ganz导管经肘前静脉插入至肺动脉。导管经压力传感器(P23，ID，Gould，美国)连接至八导记录仪，测定PAMP、右心房压(Pra)和肺毛细血管嵌顿压(Ppcw)。肱动脉压用常规袖带法测定。心输出量(CO)用染料稀释法测定，进而计算心脏指数(CI)。肺血管阻力(PVR)=(PAMP-Ppcw)/CI。
, 百拇医药
抽取股动脉血用ABL-3型血气分析仪进行血气分析。同时抽取混合静脉血标本测定血浆心钠素。
在获得静息时血液动力学资料和血液标本后，患者开始运动试验。运动试验使用EMG-Ⅱ型踏车功量仪在卧位时进行。试验开始时负荷为25W，2分钟后自动变为50W，再持续2分钟。在运动试验结束时，再次测定血液动力学参数并抽取血标本作上述指标测定。
正常组亦进行运动试验，并在静息卧位时和运动结束时抽取静脉血测定血浆心钠素浓度。
心钠素的测定采用放射免疫的方法[9]。将标本置入加有抑肽酶(250 KIU/ml)和EDTA(1mg/ml)的冷浆试管内，迅速分离血浆，在-20°C冰箱内贮存。所用人心钠素抗体滴度为1：10万。
数据以
±S表示，采用配对t检验或t检验处理。用直线相关分析测定血浆心钠素浓度与其它参数之间的相关性。, http://www.100md.com
结 果
肺动脉高压组的心钠素浓度、PAMP、PVR、Pco2均明显高于慢阻肺组；而肺动脉高压组的Po2则明显低于慢阻肺组(表1)。在肺动脉高压组，心钠素浓度与PAMP及PVR明显相关(图1，2)。与Pra与Ppcw之间的相关性不明显。在慢阻肺组，心钠素浓度仅与Ppcw有一定相关性(γ=0.52，P<0.05)，但与PAMP、PVR及Pra之间的相关性不明显。在运动时，慢阻肺组及正常组心钠素浓度明显示增长率高，但肺动脉高压组血浆心钠素浓度变化不大(表2)。运动时，肺动脉高压组的PAMP从3.5±0.8kPa(26±6mmHg)升高到6.1±1.6kPa(46±12mmHg)，P<0.01；而慢阻肺组的PAMP则从2.0±0.5kPa(15±3mmHg)升高到4.4±0.7kPa(35±5mmHg)(P<0.01)。
表1 静息时肺动脉高压组和慢阻肺组各项指标比较(
±S) 组别, 百拇医药
例数
ANP
(pg/ml)
PAMP
(kPa)
PVR
(U/m2)
Pra
(kPa)
PCWP
(kPa)
肺动脉高压
15
, 百拇医药
132±74
3.5±0.8
9.0±3.2
0.5±3.4
1.1±0.5
慢阻肺
20
92±16
2.0±0.5
3.9±1.9
0.3±0.3
0.8±0.5
, http://www.100md.com P值
<0.05
<0.01
<0.01
>0.05
>0.05
组别
例数
CI
(L/min*m2)
PSa
(kPa)
HR
, http://www.100md.com
(beat/min)
PCO2
(kPa)
PO2
(kPa)
肺动脉高压
15
2.0±0.7
13±4
87±17
7.1±1.0
8.2±1.2
, http://www.100md.com
慢阻肺
20
2.4±0.7
13±3
82±15
5.4±0.6
9.3±1.5
P值
>0.05
>0.05
>0.05
<0.01
<0.05
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注:1mmHg=0.133kPa
肺动脉平均压(mmHg)
图1 静息时肺动脉高压患者血浆心钠素浓度与肺动脉平均压的相关性
肺血管阻力(U/m2)
图2 静息时肺动脉高压患者血浆心钠素浓度与肺血管阻力
表2 不同组别运动时血浆心钠素浓度变化(
±S) 组别例数
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血浆心钠素(pg/ml)
变化率(%)
P值
静息时
运动时
肺动脉高压
15
132±74
126±53
-4.2
>0.05
慢阻肺
20
, 百拇医药
92±16
102±23
+10.9
<0.05
正常
8
73±14
101±17
+38
<0.01
讨 论
本组慢性肺动脉高压患者，其血浆心钠素浓度的升高可能来源于右心房。因办本组患者的血液动力学异常仅限于肺循环。尽管肺动脉高压患者的Pra未明显高于不伴肺高压患者，但升高的趋势明显存在。而且反映右心后负荷的PAMP及PVR均明显高于不伴肺高压患者。相关分析也表明，在肺动脉高压患者，其心钠素浓度与PAMP及PVR明显相关。这一方面说明心钠素浓度升高与PAMP及PVR升高一致性，另一方面也说明右心后负荷对心钠素分泌的影响。但在本组中，不论是在肺动脉高压组或是慢阻肺组，均未发现心钠素水平与Pra之间的相关性。这可能是因为心房壁受牵拉或扩张的程度，不仅与心房腔内压有关，而且与心房半径和心房壁弹性有关。因此心房壁受牵拉或扩张的程度与心房压之间并不一致[10]。也有研究表明，在心脏病患者，其右心房压虽在正常范围，但心钠素水平仍较正常人为高[11]。
, 百拇医药
运动可使肺动脉高压患者PAMP、PVR、Pra及心钠素浓度升高，且心钠素浓度升高与Pra变化间有明显正相关，后者是导致心钠素升高的主要原因[10，12]。运动也使正常人心钠素水平升高[10]。但也有研究提示[13]，由慢性缺氧引起肺动脉高压的大鼠，其血浆心钠素浓度的升高与右心房心钠素含量下降密切相关，并用右心房心钠素被慢性消耗来解释这一现象。对于反复发作的心功能 不全患者，其血浆心钠素含量下降[9]在本组中，运动使正常人及不伴肺高压患者心钠素浓度明显升高，而肺动脉高压患者虽然运动时PAMP由3.5±0.8kPa升高到6.1±1.6kPa，但心钠素浓度变化不明显。这可能是由于肺动脉高压患者长期处于高分泌状态，右心房心钠素被耗竭。因此运动时，虽引起右心负荷增加，但心钠素的分泌并不增多。而不伴肺高压患者，由于静息时血浆心钠素浓度低于肺动脉高压患者，因此右心房内钠素含量消耗可能少些，所以运动时血浆心钠素水平仍明显增高。尽管如此，其心钠素水平增高的幅度(10.9%)仍低于正常人(38%)。
, http://www.100md.com
本组研究提示心钠素水平与部分血液动力学参数之间有着密切关系。因此推测心钠素可能对肺动脉高压患者的肺血液动力学起着调节作用。而肺动脉高压患者血浆心钠素升高可能是对肺动脉压升高的一种代偿反应。
心钠素测定工作得到北京医科大学心肺内分泌研究室汤健教授的指导，特此致谢
参考文献
1. 汤健，等.心脏的内分泌功能及其临床意义.中华内科杂志 1984；23：721.
2. Takashi Serizawa, et al. Acute hemodynamic effects of alpha human atrial natriuretic polypeptide in patients with congestive heart failure. Jpn Heart J 1988；29：143.
, 百拇医药
3. Peter Bie, et al. Hemodynamic and renal effects of low-dose infusion of atrial petide in awake dogs. Am J Physiol 1988；254：161.
4. Kaoru Yoshida, et al. Regulation of plasma atrial natriuretic peptide and the cardiopulmonary baroreflex in the rat. Japanese Circulation Jouranl 1987；51：1310.
5. Yong Wei Chien, et al. Increased ANF secretion after volume expansion is preserved in rats with heart failure. Am J Physiol 1988；254：189.
, 百拇医药
6. 谢翠微，汤健.心钠素研究的进展.中华医学杂志 1986；66：51.
7. Lang RE, et al. Atrial natriuretic factor: a circulating hormone stimulated by volume loading Nature 1985；314：264.
8. Tikkanen I, et al. Plasma atrial natriuretic peptide in cardiac disease and during infusion in healthy volunteers. Lancet 1985；2：66.
9. 余霞君，等.心功能不全时血浆心钠素浓度的变化.中华内科杂志 1985；24：530.
10. Adnot S, et al. Atrial natriuretic peptide concentrations and pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary artery hypertension Am Rev Respir Dis 1987；136：951.
, 百拇医药
11. Raine AEG, et al. Atrial natriuretic peptide and atrial pressure in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1986；315：533.
12. Kohno Circulating atrial natriuretic peptides during exercise in patients with chronic respiratory failure. Chest 1987；92：769.
13.Mckenzie Mchenzie JC, et al. Alterations in atrial and plasma atrial natriuretic factor(ANF)content during development of hypoxia-induced pulmonary hypertension in the rat. Proc Soc Exp Biol Med 1986；181：459.
(1989年5月13日收稿 同年11月10日修回), http://www.100md.com