低宫颈评分引产方法的探讨(附242例报告)
作者：单家治 尹福波 孙雪梅 赵力新 杜吉林
单位：单家治(山东医科大学妇产科教研室 250021)；尹福波 孙雪梅 赵力新(山东省立医院)；杜吉林(福建省立医院)
关键词：子宫颈；引产，人工；水囊
摘要 对242例择期引产的孕妇
摘要 对242例择期引产的孕妇，用阴茎套放置子宫颈内口上方与羊膜囊下方之间，注入无菌生理盐水，形成低位水囊。该方法用于Bishop宫颈成熟度评分≤5分择期引产的孕妇，可诱发子宫呈现出理性收缩，结束宫颈扩张潜伏期。配合人工破膜及适量的催产素稀释液静脉点滴，为胎儿经阴道分娩提供条件，并降低剖宫产率。
择期引产是防治孕产妇与胎婴儿死亡，降低母婴患病率的重要措施之一。往往因为宫颈的成熟条件不良引产不易成功，最后吸得用剖宫产术来结束分娩。这样，导致了部宫产率的上升和并发症的发生。目前国内外尚无理想的促宫颈成熟手段。我们对宫颈成熟度Bishop评分≤5分的孕妇，采用低位水囊引产的方法来诱发宫缩，使其完成类似生理性的宫颈扩张潜伏期，并配合人工破膜、催产素静脉点滴等方法，促其阴道分娩。
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临床资料与方法
一、临床资料
1988年10～12月在山东、福建省省立医院住院引产的初产妇，共242例。本组产妇手术适应证见附表，产妇均不伴有胎儿窘迫、骨盆异常、全身或局部的急性感染疾患，以及胎膜早破等，宫颈成熟度Bishop评分≤5分，引产前无宫缩及见红等临产先兆征象。
附表 242例低位水囊引产术的适应证
适应证
Bishop宫颈成熟度评分
合计
≤2
3
4
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5
过期妊娠
29
16
9
7
61
计划分娩
27
29
32
11
99
妊娠高血压综合征
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10
22
25
15
72
单胎臀位
4
1
3
2
10
合计
70
68
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69
35
242
二、水囊的制作
取16～18号橡皮导尿管1根，插入双层排净空气的阴茎套的储精囊中。将阴茎套末端用丝线缚扎在导尿管上，要求保持尿管通畅、阴茎套与尿管之间又不漏气为度。再由阴茎套末端向储精囊端排净空气，扎紧导尿管末端，使阴茎套内与外界隔绝。然后用一层纱布包扎紧，置入直径2.5～3.0cM、长20～25cM的玻璃管中，高压消毒备用。
三、放置方法
放置程序为：(1)术前1～2小时，产妇行低压肥皂水灌肠；(2)外阴按常规消毒；(3)窥阴器暴露阴道及宫颈，擦将分泌物，行Bisop宫颈成熟度评分。然后，分别向阴道内投放10%碘化钾溶液与3%过氧化氢溶液各10ml，待呈淡黄色出现小气泡时，堵塞一块干纱布于阴道口，并且取出窥器，使药物发挥作用15分钟左右，再取出纱布；(4)将放置水囊的灭菌玻璃管顶端对准宫颈，取出水囊，向宫颈内胎盘附着的对方填放，待末端(指阴茎套)进入子宫内口为度。(5)经导尿管末端注入灭菌生理盐水350ml(臀先露450ml)，扎紧导尿管末端防止漏水。再向外牵拉导尿管，至宫颈管可见阴茎套末端为度，缓缓放松导尿管，使水囊置于羊膜囊之下，宫颈内口之上，呈低位置。倘若水囊不能回缩至宫腔内，或水囊末端拉出宫口者，均不属研究范围。(6)用浸泡有1：1000新洁而灭的纱布(药液挤至不淋漓为度)，连同尿管末端一同放置在阴道中段。(7)置囊后，孕妇可以自由活动。待出现规律宫缩，有便意感，或者阴道口有阻塞感时，行肛诊检查，若宫颈管消失，宫开大3cm左右，可取出纱布，等宫缩1～2阵以后，水囊可自行脱出。(8)在水囊脱出阴道外时，再行肛诊检查。只要宫颈口开大3cm，即可行人工破膜术，此后应根据宫颈口张力变化和宫颈的强度，分别选用安定10mg静脉推注或催产素静脉点滴。
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结 果
囊内注入液体量与该液量时腹部有胀感的例数分别为：液量〈200ml时8例，200～250ml时22例，250～300ml时53例，300～350ml时148例，达350ml仍然无感觉者10例(均为头先露)，不详者2例。置囊后呈现宫缩的时间：放囊后2小时内呈现宫缩者114例(47.1%)、2～4小时105例(43.4%)、4～6小时113例(46.7%)、2～4小时105(43.4%)、4～6小时23例(9.5%)。置囊后呈现规律宫缩的时间：2小时内93例(38.4%)、2～4小时113例(46.7%)、4～6小时29便(12.0%)、6小时以上7例(2.9%)。置囊后完成潜伏期所需的时间：指放置水囊后呈现规律宫缩，至宫口开大3cm所经过的时间为潜伏期。一般产妇有便意感，或有水囊脱出阴道时，作肛诊检查筛选，人工破膜时行阴道检查为准。本组潜伏期为：〈6小时134例(55.4%)、6～9小时73例(30.2%)、9～12小时18例(7.4%)、12～15小时17例(7.0%)。本组病例中无胎盘早期剥离、阴道大流血、胎膜早破以及继发感染发生。
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讨 论
一、水囊位置问题
晚期妊娠引产的目的明确，原则要求母婴健康。鉴于当前促宫颈成熟手段和理论都不完善的条件下，除再次强调母婴安全以外，重点是解决宫颈不成熟者，诱发完成或结束潜伏期。我们选取低位水囊引产术的方法。日本学者[产科，妇人科 1974；41：88.]曾报告，低位水囊诱发宫缩近乎自然宫缩，可缩短分娩时间，操作简单，产妇痛苦少。本组病例所有置囊产妇均可诱发宫缩，并在正常时间内完成潜伏期。242例中有203例(占85.5%)在9小时内完成潜伏期。我们发现对宫颈成熟度评分≤5分的孕妇，均可在生理的时间范围内，完成宫颈扩张潜伏期，提示用它可促进宫颈成熟。(2) 水囊引产在中期妊娠引产时，可并发正常位置的胎盘早期剥离。这与水囊位置较高，宫缩时水囊位置可以移动，促使外伤性剥离有关。所以，在晚期应用水囊引产过程中，应接受这种教训。
在目前国内尚无专用低位水囊的条件下，我们采用了将空囊先置放于宫颈内口以上，然后注入足量液体，使其充盈后留置于宫腔内，再向外牵拉尿管，至宫颈内口可见阴茎套末端为度。此时水囊已下移至宫腔内的最低水平面，因宫缩的关系，原水囊所占的空间已被羊膜囊取代，轻轻放回牵拉导尿管以后，水囊不易回升，而停留于宫腔低位。我们曾采取向囊内注显影剂后X线摄片的方法，证实水囊位置在头先露胎头的的下方，呈横或斜位。
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二、低位水囊引产的机制
本组资料证实低位水囊引产、诱发宫缩至完成潜伏期的过程，与生理潜伏期所需时间、过程相似。这不仅是由于宫腔机械压力和宫颈神经反射有关，另外还可能与水囊位置偏低，宫缩时水囊移动，使子宫下段的胎膜发生剥离，引起蜕膜细胞内的分解微粒破裂，释放磷脂酶A，作用于磷脂形成花生烯酸，转化为前列腺素有关[Br J Obstet Gynecol 1980；87：281]。
三、水囊引产的感染问题
本组资料无感染病例发生，可能与以下几方面有关：(1)适应证选择较为严格。(2)强调无菌操作技术，另外用玻璃管送水囊至宫颈内，避免接触阴道壁，直接进入宫颈管，减少感染机会。(3)采用了碘氧化疗法，可杀灭阴道内嗜酸性厌氧类细菌。(4)水囊在宫腔内滞留的时间短暂，往往均于16小时内取出，而且又立即行人工破膜缩短产程。
四、放、取水囊的最佳时间
, 百拇医药
本组资料表明，放置水囊后有90%以上的产妇，可在术后4小时内呈现规律宫缩；85%以上的产妇置囊后完成潜伏期的时间是9小时以内。这样85～90%的人在放囊后12小时左右可完成潜伏期。若已具备取囊及人工破膜的条件，此时处置恰当，可使有效的宫缩继续发挥作用，减少产力耗损及催产素的应用。
另外，纱布放置过紧肝导致宫口开大3cm左右时，纱布阻塞宫口，水囊不能掉出来。为克服纱布阻力，宫缩力不仅要消耗在水囊排除上，而且还耗损到排出纱布上，导致宫缩力严重耗费；阴道纱布填塞过紧，也会给肛诊带来困难，误延取囊时间。我们的体会是纱布包裹尿管，放置于阴道中段，待颈管消失，宫口开大2～3cm时，有规律宫缩，其强度已达30～35秒/3～4分钟时，低位置的水囊较易在宫缩时排至阴道。当产妇便意感明显时，肛诊可触及水囊，此时取出纱布，水囊可以伴随宫缩排出阴道口。立即行人工破膜，可借用有效的宫缩力，继续完成产程，也可减少催产素使用。
总之，此法用于宫颈成熟条件不良的产妇引产，较小剂量催产素静脉点滴促宫颈成熟，引产方法简单、安全，便于推广应用，有助于降低剖宫产率。因为勿需加雌激素辅助，产后不影响乳汁分泌，有利于母乳喂养，进而提高产科工科质量。
(1989年9月25日收稿 1990年1月20日修回), 百拇医药
单位：单家治(山东医科大学妇产科教研室 250021)；尹福波 孙雪梅 赵力新(山东省立医院)；杜吉林(福建省立医院)
关键词：子宫颈；引产，人工；水囊
摘要 对242例择期引产的孕妇
摘要 对242例择期引产的孕妇，用阴茎套放置子宫颈内口上方与羊膜囊下方之间，注入无菌生理盐水，形成低位水囊。该方法用于Bishop宫颈成熟度评分≤5分择期引产的孕妇，可诱发子宫呈现出理性收缩，结束宫颈扩张潜伏期。配合人工破膜及适量的催产素稀释液静脉点滴，为胎儿经阴道分娩提供条件，并降低剖宫产率。
择期引产是防治孕产妇与胎婴儿死亡，降低母婴患病率的重要措施之一。往往因为宫颈的成熟条件不良引产不易成功，最后吸得用剖宫产术来结束分娩。这样，导致了部宫产率的上升和并发症的发生。目前国内外尚无理想的促宫颈成熟手段。我们对宫颈成熟度Bishop评分≤5分的孕妇，采用低位水囊引产的方法来诱发宫缩，使其完成类似生理性的宫颈扩张潜伏期，并配合人工破膜、催产素静脉点滴等方法，促其阴道分娩。
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临床资料与方法
一、临床资料
1988年10～12月在山东、福建省省立医院住院引产的初产妇，共242例。本组产妇手术适应证见附表，产妇均不伴有胎儿窘迫、骨盆异常、全身或局部的急性感染疾患，以及胎膜早破等，宫颈成熟度Bishop评分≤5分，引产前无宫缩及见红等临产先兆征象。
附表 242例低位水囊引产术的适应证
适应证
Bishop宫颈成熟度评分
合计
≤2
3
4
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5
过期妊娠
29
16
9
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61
计划分娩
27
29
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11
99
妊娠高血压综合征
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10
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单胎臀位
4
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合计
70
68
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69
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242
二、水囊的制作
取16～18号橡皮导尿管1根，插入双层排净空气的阴茎套的储精囊中。将阴茎套末端用丝线缚扎在导尿管上，要求保持尿管通畅、阴茎套与尿管之间又不漏气为度。再由阴茎套末端向储精囊端排净空气，扎紧导尿管末端，使阴茎套内与外界隔绝。然后用一层纱布包扎紧，置入直径2.5～3.0cM、长20～25cM的玻璃管中，高压消毒备用。
三、放置方法
放置程序为：(1)术前1～2小时，产妇行低压肥皂水灌肠；(2)外阴按常规消毒；(3)窥阴器暴露阴道及宫颈，擦将分泌物，行Bisop宫颈成熟度评分。然后，分别向阴道内投放10%碘化钾溶液与3%过氧化氢溶液各10ml，待呈淡黄色出现小气泡时，堵塞一块干纱布于阴道口，并且取出窥器，使药物发挥作用15分钟左右，再取出纱布；(4)将放置水囊的灭菌玻璃管顶端对准宫颈，取出水囊，向宫颈内胎盘附着的对方填放，待末端(指阴茎套)进入子宫内口为度。(5)经导尿管末端注入灭菌生理盐水350ml(臀先露450ml)，扎紧导尿管末端防止漏水。再向外牵拉导尿管，至宫颈管可见阴茎套末端为度，缓缓放松导尿管，使水囊置于羊膜囊之下，宫颈内口之上，呈低位置。倘若水囊不能回缩至宫腔内，或水囊末端拉出宫口者，均不属研究范围。(6)用浸泡有1：1000新洁而灭的纱布(药液挤至不淋漓为度)，连同尿管末端一同放置在阴道中段。(7)置囊后，孕妇可以自由活动。待出现规律宫缩，有便意感，或者阴道口有阻塞感时，行肛诊检查，若宫颈管消失，宫开大3cm左右，可取出纱布，等宫缩1～2阵以后，水囊可自行脱出。(8)在水囊脱出阴道外时，再行肛诊检查。只要宫颈口开大3cm，即可行人工破膜术，此后应根据宫颈口张力变化和宫颈的强度，分别选用安定10mg静脉推注或催产素静脉点滴。
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结 果
囊内注入液体量与该液量时腹部有胀感的例数分别为：液量〈200ml时8例，200～250ml时22例，250～300ml时53例，300～350ml时148例，达350ml仍然无感觉者10例(均为头先露)，不详者2例。置囊后呈现宫缩的时间：放囊后2小时内呈现宫缩者114例(47.1%)、2～4小时105例(43.4%)、4～6小时113例(46.7%)、2～4小时105(43.4%)、4～6小时23例(9.5%)。置囊后呈现规律宫缩的时间：2小时内93例(38.4%)、2～4小时113例(46.7%)、4～6小时29便(12.0%)、6小时以上7例(2.9%)。置囊后完成潜伏期所需的时间：指放置水囊后呈现规律宫缩，至宫口开大3cm所经过的时间为潜伏期。一般产妇有便意感，或有水囊脱出阴道时，作肛诊检查筛选，人工破膜时行阴道检查为准。本组潜伏期为：〈6小时134例(55.4%)、6～9小时73例(30.2%)、9～12小时18例(7.4%)、12～15小时17例(7.0%)。本组病例中无胎盘早期剥离、阴道大流血、胎膜早破以及继发感染发生。
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讨 论
一、水囊位置问题
晚期妊娠引产的目的明确，原则要求母婴健康。鉴于当前促宫颈成熟手段和理论都不完善的条件下，除再次强调母婴安全以外，重点是解决宫颈不成熟者，诱发完成或结束潜伏期。我们选取低位水囊引产术的方法。日本学者[产科，妇人科 1974；41：88.]曾报告，低位水囊诱发宫缩近乎自然宫缩，可缩短分娩时间，操作简单，产妇痛苦少。本组病例所有置囊产妇均可诱发宫缩，并在正常时间内完成潜伏期。242例中有203例(占85.5%)在9小时内完成潜伏期。我们发现对宫颈成熟度评分≤5分的孕妇，均可在生理的时间范围内，完成宫颈扩张潜伏期，提示用它可促进宫颈成熟。(2) 水囊引产在中期妊娠引产时，可并发正常位置的胎盘早期剥离。这与水囊位置较高，宫缩时水囊位置可以移动，促使外伤性剥离有关。所以，在晚期应用水囊引产过程中，应接受这种教训。
在目前国内尚无专用低位水囊的条件下，我们采用了将空囊先置放于宫颈内口以上，然后注入足量液体，使其充盈后留置于宫腔内，再向外牵拉尿管，至宫颈内口可见阴茎套末端为度。此时水囊已下移至宫腔内的最低水平面，因宫缩的关系，原水囊所占的空间已被羊膜囊取代，轻轻放回牵拉导尿管以后，水囊不易回升，而停留于宫腔低位。我们曾采取向囊内注显影剂后X线摄片的方法，证实水囊位置在头先露胎头的的下方，呈横或斜位。
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二、低位水囊引产的机制
本组资料证实低位水囊引产、诱发宫缩至完成潜伏期的过程，与生理潜伏期所需时间、过程相似。这不仅是由于宫腔机械压力和宫颈神经反射有关，另外还可能与水囊位置偏低，宫缩时水囊移动，使子宫下段的胎膜发生剥离，引起蜕膜细胞内的分解微粒破裂，释放磷脂酶A，作用于磷脂形成花生烯酸，转化为前列腺素有关[Br J Obstet Gynecol 1980；87：281]。
三、水囊引产的感染问题
本组资料无感染病例发生，可能与以下几方面有关：(1)适应证选择较为严格。(2)强调无菌操作技术，另外用玻璃管送水囊至宫颈内，避免接触阴道壁，直接进入宫颈管，减少感染机会。(3)采用了碘氧化疗法，可杀灭阴道内嗜酸性厌氧类细菌。(4)水囊在宫腔内滞留的时间短暂，往往均于16小时内取出，而且又立即行人工破膜缩短产程。
四、放、取水囊的最佳时间
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本组资料表明，放置水囊后有90%以上的产妇，可在术后4小时内呈现规律宫缩；85%以上的产妇置囊后完成潜伏期的时间是9小时以内。这样85～90%的人在放囊后12小时左右可完成潜伏期。若已具备取囊及人工破膜的条件，此时处置恰当，可使有效的宫缩继续发挥作用，减少产力耗损及催产素的应用。
另外，纱布放置过紧肝导致宫口开大3cm左右时，纱布阻塞宫口，水囊不能掉出来。为克服纱布阻力，宫缩力不仅要消耗在水囊排除上，而且还耗损到排出纱布上，导致宫缩力严重耗费；阴道纱布填塞过紧，也会给肛诊带来困难，误延取囊时间。我们的体会是纱布包裹尿管，放置于阴道中段，待颈管消失，宫口开大2～3cm时，有规律宫缩，其强度已达30～35秒/3～4分钟时，低位置的水囊较易在宫缩时排至阴道。当产妇便意感明显时，肛诊可触及水囊，此时取出纱布，水囊可以伴随宫缩排出阴道口。立即行人工破膜，可借用有效的宫缩力，继续完成产程，也可减少催产素使用。
总之，此法用于宫颈成熟条件不良的产妇引产，较小剂量催产素静脉点滴促宫颈成熟，引产方法简单、安全，便于推广应用，有助于降低剖宫产率。因为勿需加雌激素辅助，产后不影响乳汁分泌，有利于母乳喂养，进而提高产科工科质量。
(1989年9月25日收稿 1990年1月20日修回), 百拇医药