指屈肌腱修复时的腱鞘处理
作者：汤锦波 石井清一 薄井正道
单位：汤锦波(南通医院院附属医院 226001)；石井清一 薄井正道(日本扎幌医科大学)
关键词：
中华医学杂志900718
至今，尚未明了肌腱早期修复肘腱鞘关闭、腱鞘切除、腱鞘重建对肌腱滑动和腱周粘连的影响，为此，我们作了如下实验研究。
一、材料和方法
使用月龄为3个月的Leghorn鸡45只，体重1.0～1.2kg。实验采用双侧第三趾共90只。在肌注盐酸Ketamine麻醉、肢体止血带控制下行手术操作。肌腱缝合和腱鞘处理在手术显微镜下完成。
随机分6个组，每组15趾。(1)早期修复、腱鞘关闭组，(2)早期修复、腱鞘切除组，(3)早期修复、腱鞘移植组，(4)延迟早期修复、腱鞘关闭组，(5)延迟早期修复、腱鞘切除组，(6)延迟早期修复、腱鞘移植组。在早期修复各组，作第三趾Bruner氏切口，暴露掌侧腱鞘。在DIP(远节趾间关节)和PIP(近节趾间关节)关节间的掌侧腱鞘正中线上用纵行切口长1.0cm。横断趾深屈肌腱(FDP)，其后以6-0尼龙线用津下法做腱内缝合切断的FDP腱。在延迟早期修复各组，在横断FDP腱后仅缝合皮肤，4天后用同法缝合肌腱。腱鞘关闭采用8-0尼龙线间断缝合切开的肌腱；腱鞘切除是切除肌腱修复处浅面1.0×0.5cm的掌侧腱鞘；腱鞘移植是从同侧踝关节后外侧取1.0×0.3cm大小的腱鞘片，镶嵌到腱鞘切口间，切除部分掌侧皮下组织。
, 百拇医药
术后用胶布作手术趾间曲位固定3周，肌腱修复术后第6周未处死动物，检测肌腱滑动距离、粘连程度、愈合情况等。
1. 滑动距离：经MP关节切断手术趾，切除趾掌侧横纹以近的掌侧皮肤、皮下组织、屈趾穿肌腱和屈趾浅肌腱，暴露FDP腱。将近节趾骨固定于检查台，牵引趾间关节至完全伸直拉后，在FDP腱近端将此腱向外拉平。记录肌腱第1次被拉行出鞘管的最大距离。反复牵拉会导致部分腱周粘连断裂和关节僵硬程度减低，而使滑动距离增大[1]。
2. 粘连程度：标本经福尔马林固定、Plank-Rychlo法脱钙、纵行切片后作HE染色。在Olympus BH-2相关显微镜下观察粘连致密程度、粘连纤维数量和形态，粘连分成无粘连、轻度粘连、中度粘连、重度粘连[2]。
3. 修复腱愈合情况、腱鞘的存活状态和粘连组织类型的形态学观察。
, 百拇医药
二、结果
1. 滑动距离：(1)在早期修复阶段，腱鞘关闭组为11.5±1.1mm(
±S，下同)，腱鞘切除组为11.6±0.8mm，腱鞘移植组为13.2±1.2mm，前两者间差异无显著意义(P〉0.05)，而腱鞘移植组优于前两组(分别为P〈0.01和P〈0.001)。(2)在延迟早期修复阶段，腱鞘关闭组为9.8±0.9mm，腱鞘切除组10.8±0.7mm，腱鞘移植组12.1±2.1mm，腱鞘移植组优于腱鞘切除组(P〈0.05)，腱鞘切除组与腱鞘关闭组比较差异有非常显著意义(P〈0.001)。延迟早期修复时不论是作腱鞘关闭，还是作腱鞘切除，效果均差于早期修复的每一组(P〈0.05)，而采用腱鞘移植的延迟早期组和早期修复的各组具有统计学上相同的滑动距离(P〉0.05)。
2. 粘连程度：在早期修复阶段，腱鞘关闭组织和移植组粘连程度相似，均较切除组轻(分别P〈0.01)。在延迟早期修复阶段，腱鞘移植组轻于切除组(P〈0.05)，腱鞘关闭组最重(P〈0.05)。早期修复阶段，腱鞘关闭组和移植组的粘连轻于切除组(分别P〈0.01)。而在延迟早期修复阶段，腱鞘关闭组和切除组均严重，而移植组较前两者轻(P〈0.05)。
, 百拇医药
3. 肌腱、腱鞘、粘连的形态学：在无粘连或有轻度粘连的标本中，修复腱鞘和移植腱鞘完整，腱愈合良好，腱内胶原纤维排列整齐；而在有一定延伸长度的中等致密粘连中，腱鞘有部分消失现象；在重度粘连中，关闭的腱鞘不能确切辨认。在延迟早期修复阶段的腱鞘关闭组，其多数为中或重度粘连，腱鞘消失，肌腱愈合欠佳。
三、讨论
1. 腱鞘处理、粘连形成、肌腱滑动的相互关系：粘连的致密程度与其来源组织密切相关，从皮下组织来源的是疏松粘连，从损伤骨组织来源的是致密粘连。我们还观察到源于损伤腱鞘的中等致密粘连。我们认为，损伤腱鞘若修复不当，可引起组织粘连。在修复阶段，镶嵌式腱鞘移植组均获得良好功能，这是由于移植扩大了腱鞘内滑动管道的体积，避免了肌腱压迫，以及移植腱鞘将皮下组织创口和肌腱创口分隔开，避免了粘连形成[3]。
2. 腱鞘修复后的病理生理学：从结构上看，纤维骨性指屈腱鞘和四肢的纤维骨性肌肉间隔是相似的，其是一种特化的小间隔。如在腱损伤的炎症水肿期，作腱鞘直接关闭或用与缺损相同大小的腱鞘替代物来修复腱鞘时，则会导致和肌肉的骨筋膜室综合征、周围神经的“微小间隔区综合征”相似的变化。我们将其定名为“指屈腱鞘综合征”。
, 百拇医药
3. 腱鞘处理的原则和方法：我们认为腱鞘处理首先需有利于肌腱愈合，不引起对肌腱的压迫；其次需恢复腱鞘的完整性，保持与滑动内容相适应的充裕滑动管道体积。切除腱鞘能提供足够的滑动空间，避免肌腱受压，但其不能防止粘连侵入及不能保持滑液营养[4]，适用于肥腱严重损伤。腱鞘关闭，能减少粘连和保护滑液，但可能会压迫肌腱[4]，仅可在早期修复肘肌腱和腱鞘创伤整齐，已作浅腱切除者选用。延迟早期肌腱修复时须避免直接关闭腱鞘。当所有滑动内容均作修复，滑动管腔可能变窄时，或当腱鞘出现缺损时，取一大于原腱鞘缺损面积的自体腱鞘做游离移植重建指屈腱鞘，能在具备上两法优点的同时除外其缺点，提高滑动功能。
参考文献
1. Lana JM, et al. Gliding function following flexortendon injury: a biomechanical study of rat tendon function. J Bone Joint Surg 1976；58A：985.
2. 汤锦波，他.屈筋腱损伤にす为游离腱鞘移植の实验的研究.日本手の外科学会杂志 1989；6：485.
3. Peacock EE. Wound repair. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1984:××.
4. 汤锦波.屈肌腱损伤研究现状. 手外科杂志 1988；4：32.
(1989年10月21日收稿 1990年3月30日修回), 百拇医药
单位：汤锦波(南通医院院附属医院 226001)；石井清一 薄井正道(日本扎幌医科大学)
关键词：
中华医学杂志900718
至今，尚未明了肌腱早期修复肘腱鞘关闭、腱鞘切除、腱鞘重建对肌腱滑动和腱周粘连的影响，为此，我们作了如下实验研究。
一、材料和方法
使用月龄为3个月的Leghorn鸡45只，体重1.0～1.2kg。实验采用双侧第三趾共90只。在肌注盐酸Ketamine麻醉、肢体止血带控制下行手术操作。肌腱缝合和腱鞘处理在手术显微镜下完成。
随机分6个组，每组15趾。(1)早期修复、腱鞘关闭组，(2)早期修复、腱鞘切除组，(3)早期修复、腱鞘移植组，(4)延迟早期修复、腱鞘关闭组，(5)延迟早期修复、腱鞘切除组，(6)延迟早期修复、腱鞘移植组。在早期修复各组，作第三趾Bruner氏切口，暴露掌侧腱鞘。在DIP(远节趾间关节)和PIP(近节趾间关节)关节间的掌侧腱鞘正中线上用纵行切口长1.0cm。横断趾深屈肌腱(FDP)，其后以6-0尼龙线用津下法做腱内缝合切断的FDP腱。在延迟早期修复各组，在横断FDP腱后仅缝合皮肤，4天后用同法缝合肌腱。腱鞘关闭采用8-0尼龙线间断缝合切开的肌腱；腱鞘切除是切除肌腱修复处浅面1.0×0.5cm的掌侧腱鞘；腱鞘移植是从同侧踝关节后外侧取1.0×0.3cm大小的腱鞘片，镶嵌到腱鞘切口间，切除部分掌侧皮下组织。
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术后用胶布作手术趾间曲位固定3周，肌腱修复术后第6周未处死动物，检测肌腱滑动距离、粘连程度、愈合情况等。
1. 滑动距离：经MP关节切断手术趾，切除趾掌侧横纹以近的掌侧皮肤、皮下组织、屈趾穿肌腱和屈趾浅肌腱，暴露FDP腱。将近节趾骨固定于检查台，牵引趾间关节至完全伸直拉后，在FDP腱近端将此腱向外拉平。记录肌腱第1次被拉行出鞘管的最大距离。反复牵拉会导致部分腱周粘连断裂和关节僵硬程度减低，而使滑动距离增大[1]。
2. 粘连程度：标本经福尔马林固定、Plank-Rychlo法脱钙、纵行切片后作HE染色。在Olympus BH-2相关显微镜下观察粘连致密程度、粘连纤维数量和形态，粘连分成无粘连、轻度粘连、中度粘连、重度粘连[2]。
3. 修复腱愈合情况、腱鞘的存活状态和粘连组织类型的形态学观察。
, 百拇医药
二、结果
1. 滑动距离：(1)在早期修复阶段，腱鞘关闭组为11.5±1.1mm(
±S，下同)，腱鞘切除组为11.6±0.8mm，腱鞘移植组为13.2±1.2mm，前两者间差异无显著意义(P〉0.05)，而腱鞘移植组优于前两组(分别为P〈0.01和P〈0.001)。(2)在延迟早期修复阶段，腱鞘关闭组为9.8±0.9mm，腱鞘切除组10.8±0.7mm，腱鞘移植组12.1±2.1mm，腱鞘移植组优于腱鞘切除组(P〈0.05)，腱鞘切除组与腱鞘关闭组比较差异有非常显著意义(P〈0.001)。延迟早期修复时不论是作腱鞘关闭，还是作腱鞘切除，效果均差于早期修复的每一组(P〈0.05)，而采用腱鞘移植的延迟早期组和早期修复的各组具有统计学上相同的滑动距离(P〉0.05)。2. 粘连程度：在早期修复阶段，腱鞘关闭组织和移植组粘连程度相似，均较切除组轻(分别P〈0.01)。在延迟早期修复阶段，腱鞘移植组轻于切除组(P〈0.05)，腱鞘关闭组最重(P〈0.05)。早期修复阶段，腱鞘关闭组和移植组的粘连轻于切除组(分别P〈0.01)。而在延迟早期修复阶段，腱鞘关闭组和切除组均严重，而移植组较前两者轻(P〈0.05)。
, 百拇医药
3. 肌腱、腱鞘、粘连的形态学：在无粘连或有轻度粘连的标本中，修复腱鞘和移植腱鞘完整，腱愈合良好，腱内胶原纤维排列整齐；而在有一定延伸长度的中等致密粘连中，腱鞘有部分消失现象；在重度粘连中，关闭的腱鞘不能确切辨认。在延迟早期修复阶段的腱鞘关闭组，其多数为中或重度粘连，腱鞘消失，肌腱愈合欠佳。
三、讨论
1. 腱鞘处理、粘连形成、肌腱滑动的相互关系：粘连的致密程度与其来源组织密切相关，从皮下组织来源的是疏松粘连，从损伤骨组织来源的是致密粘连。我们还观察到源于损伤腱鞘的中等致密粘连。我们认为，损伤腱鞘若修复不当，可引起组织粘连。在修复阶段，镶嵌式腱鞘移植组均获得良好功能，这是由于移植扩大了腱鞘内滑动管道的体积，避免了肌腱压迫，以及移植腱鞘将皮下组织创口和肌腱创口分隔开，避免了粘连形成[3]。
2. 腱鞘修复后的病理生理学：从结构上看，纤维骨性指屈腱鞘和四肢的纤维骨性肌肉间隔是相似的，其是一种特化的小间隔。如在腱损伤的炎症水肿期，作腱鞘直接关闭或用与缺损相同大小的腱鞘替代物来修复腱鞘时，则会导致和肌肉的骨筋膜室综合征、周围神经的“微小间隔区综合征”相似的变化。我们将其定名为“指屈腱鞘综合征”。
, 百拇医药
3. 腱鞘处理的原则和方法：我们认为腱鞘处理首先需有利于肌腱愈合，不引起对肌腱的压迫；其次需恢复腱鞘的完整性，保持与滑动内容相适应的充裕滑动管道体积。切除腱鞘能提供足够的滑动空间，避免肌腱受压，但其不能防止粘连侵入及不能保持滑液营养[4]，适用于肥腱严重损伤。腱鞘关闭，能减少粘连和保护滑液，但可能会压迫肌腱[4]，仅可在早期修复肘肌腱和腱鞘创伤整齐，已作浅腱切除者选用。延迟早期肌腱修复时须避免直接关闭腱鞘。当所有滑动内容均作修复，滑动管腔可能变窄时，或当腱鞘出现缺损时，取一大于原腱鞘缺损面积的自体腱鞘做游离移植重建指屈腱鞘，能在具备上两法优点的同时除外其缺点，提高滑动功能。
参考文献
1. Lana JM, et al. Gliding function following flexortendon injury: a biomechanical study of rat tendon function. J Bone Joint Surg 1976；58A：985.
2. 汤锦波，他.屈筋腱损伤にす为游离腱鞘移植の实验的研究.日本手の外科学会杂志 1989；6：485.
3. Peacock EE. Wound repair. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1984:××.
4. 汤锦波.屈肌腱损伤研究现状. 手外科杂志 1988；4：32.
(1989年10月21日收稿 1990年3月30日修回), 百拇医药