新生儿完全胃肠外营养与肝脏病变
作者：佘亚雄 蔡威 张忠德
单位：(上海市儿科研究所，200092)佘亚雄；(上海第二医科大学附属新华医院)(儿外科)蔡威 (小儿病理科)张忠德
关键词：婴儿，新生；胃肠外高营养；病理学
中华医学杂志910612
摘要 作者对12例全胃肠道外营养(TPN)的新生儿作了尸体病理学或术中肝活检，并与同期12例非全胃肠道外营养但有腹腔感染的新生儿尸检肝脏作了对照研究。结果发现，TPN组肝脏病理变化主要为非特异性胆汁瘀积性肝炎的表现，而非TPN组则以肝脏门脉区炎症细胞浸润为主。TPN组与非TPN组相比肝细胞、柯氏细胞、毛细胆管胆汁瘀积的发生率差异有显著意义(P<0.05)；门脉区的门周纤维化，胆管增生的发生率差异有非常显著意义(P<0.01)。
随着人们对全胃肠道外营养(TPM)作用的认识，TPN在新生儿外科的应用日趋广泛，但是与TPN相关的并发症也相继发现，其中较常见的是肝脏病变[1]。1986年3月～1989年3月我们对12例接受TPN2周治疗的病死新生儿作了尸检及肝脏活检，并与12例腹腔感染病死新生儿的肝脏作了对照分析。
, 百拇医药
材料和方法
TPN组：新生儿12例，男9例，女3例，平均出生体重2634g(1350～3520g)，均无肝、胆疾病(表1)。肝脏来源尸检9例，术中活检3例。非TPN组：新生儿12例，男6例，女6例。平均出生体重2328g(836～3650g)，均为腹腔感染而病死的新生儿(表2)，尸检取肝脏，取材后甲醛固定，石蜡包埋，切片，HE染色，脂肪染色，PAS染色光镜下观察。
TPN的成分及用量：10%脂肪乳剂1～3g*kg/日，14-氨基酸-8232～2.5g*kg/日，及葡萄糖、电解质、维生素和微量元素等。均经静脉输入。
表1 12例TPN新生儿临床情况 序号
性别
出生体重(g)
, 百拇医药 诊断
TPN时间(天)
1
男
2300
空肠闭锁
14
2
男
3500
十二指肠血管破裂
20
3
, 百拇医药 男
2200
胃壁肌层缺损
28
4
男
2930
肠穿孔
16
5
男
2240
先天性巨结肠伴肠炎
, 百拇医药 45
6
男
2500
特发性肠穿孔
20
7
女
2350
结肠穿孔
21
8
男
3000
, 百拇医药
先天性巨结肠伴肠炎
20
9
男
1350
坏死性小肠结肠炎
27
10
男
3520
肥厚性幽门狭窄，严重营养不良
40
11
, 百拇医药
女
3180
坏死性小肠结肠炎
41
12
女
2530
坏死性小肠结肠炎
17
表2 12例非TPN新生儿临床情况
序号
性别
出生体重(g)
, 百拇医药
诊断
1
男
3130
肠穿孔、弥漫性腹膜炎
2
女
1500
坏死性小肠结肠炎
3
女
2460
新生儿肠炎、特发性肠穿孔
, 百拇医药
4
男
3400
坯死性小肠结肠炎
5
女
1600
坏死性小肠结肠炎、消化道穿孔
6
男
1520
弥漫性腹膜炎、消化道穿孔
7
, 百拇医药
女
2540
弥漫性腹膜炎
8
女
2300
肠穿孔、腹膜炎
9
男
2500
坏死性小肠结肠炎、腹膜炎
10
女
, http://www.100md.com
2500
坏死性小肠结肠炎、腹膜炎
11
男
836
坏死性小肠结肠炎、腹膜炎
12
男
3650
肠穿孔、腹膜炎
结 果
TPN组的肝脏病理变化主要为非特异性胆汁瘀积性肝炎的表现，而非TPN组则以肝脏门脉区炎症细胞浸润为主(表3)。表3 两组12例新生儿肝脏病理变化(例数) 肝脏病理变化
, 百拇医药
TPN组
非TPN
胆汁淤积
肝细胞、柯氏细胞
7*
2
毛细胆管
6*
1
门脉区胆管
1
0
肝细胞变化
, http://www.100md.com
气球样变性
6
2
局灶性坏死
3
3
柯氏细胞增生
10
7
髓外造血
3
1
门脉区变化
, 百拇医药 炎性变化
9
11
门周纤维化
9△
1
胆管增生
8△
0
门-门间桥性纤维化
2
0
注：TPN组与非TPN组比较，* P<0.05，△ P<0.01
, http://www.100md.com
讨 论
新生儿TPN引起肝脏病变的原因尚不明确，但大多数作者认为是多因素所致。(1)是氨基酸配方的不合理。目前我国小儿TPN多选用适合成人的营养型配方，即14-氨基酸，它可引起许多血中氨基酸不平衡[2]。根据文献[3]，甘氨酸升高、牛磺酸下降，导致牛/甘比值下降，使胆酸本应与牛磺酸结合而无毒，却变成胆酸与甘氨酸结合而对肝脏有毒性，另外芳香族氨基酸过多对肝也有一定的毒性作用。TPN组病例大多采用14-氨基酸，发生的肝脏病变可能也与此有关。(2)新生儿，尤其是早产儿本身肝脏酶系发育不成熟也是重要因素。TPN组5例是早产儿，非TPN组有5例早产儿，但他们肝脏病变程度不同，显然TPN在早产儿易导致较严重的肝脏病变。有作者报道早产儿TPN长达2周，约30%发生胆汁瘀积。(3)腹腔感染是导致肝脏病变的另一因素[1]。TPN组12例中有4例消化道穿孔、3例新生儿坏死性小肠结肠炎和2例先天性巨结肠伴肠炎；非TPN组12例均有腹腔感染。许多作者指出，在严重革兰氏阴性杆菌感染时，有发生胆汁瘀积的趋向[4]。TPN组7例发生胆汁瘀积；而非TPN组仅2例发现轻微胆汁郁积，有腹腔感染的新生儿应用TPN后更易引起胆汁瘀积。
, http://www.100md.com
另外还有热量摄入过多、缺乏肠道喂养等因素也可引起肝脏损害[2]。
输入高于代谢需要的热量后，由于增加肝脏的水份、糖原和脂肪，导致肝细胞肿胀，结果引起胆管阻塞，出现胆汁瘀积。
长期缺乏肠道喂养时，肝或胆囊中的胆盐浓度增高，且胆汁流动减少，此现象可能是导致胆汁瘀积的基础。另外接受TPN的病人胃肠道激素研究也表明，胆汁瘀积与禁 食时间长短有关，禁食时缩胆素(CCK)分泌不足，胆囊不发生收缩，久之导致胆汁瘀积及肝脏损害。
参考文献
1 Merritt RJ. Cholestasis associated with total parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenter Nutr 1986;5:9.
2 蔡威，佘亚雄，小儿完全肠道外营养有关的胆汁郁积和肝脏病变，临床儿科杂志1990；8：××。
3 蔡威等，新生儿全肠道外营养的合理氨基酸的配方研究，中华小儿外科杂志1990；11：67。
4 Horostiza E, et al. Acides biliaries seriques et atteinte hepatique en nutrition parenterale totale chez l'enfant. Ann Pediatr 1985;32:211., http://www.100md.com
单位：(上海市儿科研究所，200092)佘亚雄；(上海第二医科大学附属新华医院)(儿外科)蔡威 (小儿病理科)张忠德
关键词：婴儿，新生；胃肠外高营养；病理学
中华医学杂志910612
摘要 作者对12例全胃肠道外营养(TPN)的新生儿作了尸体病理学或术中肝活检，并与同期12例非全胃肠道外营养但有腹腔感染的新生儿尸检肝脏作了对照研究。结果发现，TPN组肝脏病理变化主要为非特异性胆汁瘀积性肝炎的表现，而非TPN组则以肝脏门脉区炎症细胞浸润为主。TPN组与非TPN组相比肝细胞、柯氏细胞、毛细胆管胆汁瘀积的发生率差异有显著意义(P<0.05)；门脉区的门周纤维化，胆管增生的发生率差异有非常显著意义(P<0.01)。
随着人们对全胃肠道外营养(TPM)作用的认识，TPN在新生儿外科的应用日趋广泛，但是与TPN相关的并发症也相继发现，其中较常见的是肝脏病变[1]。1986年3月～1989年3月我们对12例接受TPN2周治疗的病死新生儿作了尸检及肝脏活检，并与12例腹腔感染病死新生儿的肝脏作了对照分析。
, 百拇医药
材料和方法
TPN组：新生儿12例，男9例，女3例，平均出生体重2634g(1350～3520g)，均无肝、胆疾病(表1)。肝脏来源尸检9例，术中活检3例。非TPN组：新生儿12例，男6例，女6例。平均出生体重2328g(836～3650g)，均为腹腔感染而病死的新生儿(表2)，尸检取肝脏，取材后甲醛固定，石蜡包埋，切片，HE染色，脂肪染色，PAS染色光镜下观察。
TPN的成分及用量：10%脂肪乳剂1～3g*kg/日，14-氨基酸-8232～2.5g*kg/日，及葡萄糖、电解质、维生素和微量元素等。均经静脉输入。
表1 12例TPN新生儿临床情况 序号
性别
出生体重(g)
, 百拇医药 诊断
TPN时间(天)
1
男
2300
空肠闭锁
14
2
男
3500
十二指肠血管破裂
20
3
, 百拇医药 男
2200
胃壁肌层缺损
28
4
男
2930
肠穿孔
16
5
男
2240
先天性巨结肠伴肠炎
, 百拇医药 45
6
男
2500
特发性肠穿孔
20
7
女
2350
结肠穿孔
21
8
男
3000
, 百拇医药
先天性巨结肠伴肠炎
20
9
男
1350
坏死性小肠结肠炎
27
10
男
3520
肥厚性幽门狭窄，严重营养不良
40
11
, 百拇医药
女
3180
坏死性小肠结肠炎
41
12
女
2530
坏死性小肠结肠炎
17
表2 12例非TPN新生儿临床情况
序号
性别
出生体重(g)
, 百拇医药
诊断
1
男
3130
肠穿孔、弥漫性腹膜炎
2
女
1500
坏死性小肠结肠炎
3
女
2460
新生儿肠炎、特发性肠穿孔
, 百拇医药
4
男
3400
坯死性小肠结肠炎
5
女
1600
坏死性小肠结肠炎、消化道穿孔
6
男
1520
弥漫性腹膜炎、消化道穿孔
7
, 百拇医药
女
2540
弥漫性腹膜炎
8
女
2300
肠穿孔、腹膜炎
9
男
2500
坏死性小肠结肠炎、腹膜炎
10
女
, http://www.100md.com
2500
坏死性小肠结肠炎、腹膜炎
11
男
836
坏死性小肠结肠炎、腹膜炎
12
男
3650
肠穿孔、腹膜炎
结 果
TPN组的肝脏病理变化主要为非特异性胆汁瘀积性肝炎的表现，而非TPN组则以肝脏门脉区炎症细胞浸润为主(表3)。表3 两组12例新生儿肝脏病理变化(例数) 肝脏病理变化
, 百拇医药
TPN组
非TPN
胆汁淤积
肝细胞、柯氏细胞
7*
2
毛细胆管
6*
1
门脉区胆管
1
0
肝细胞变化
, http://www.100md.com
气球样变性
6
2
局灶性坏死
3
3
柯氏细胞增生
10
7
髓外造血
3
1
门脉区变化
, 百拇医药 炎性变化
9
11
门周纤维化
9△
1
胆管增生
8△
0
门-门间桥性纤维化
2
0
注：TPN组与非TPN组比较，* P<0.05，△ P<0.01
, http://www.100md.com
讨 论
新生儿TPN引起肝脏病变的原因尚不明确，但大多数作者认为是多因素所致。(1)是氨基酸配方的不合理。目前我国小儿TPN多选用适合成人的营养型配方，即14-氨基酸，它可引起许多血中氨基酸不平衡[2]。根据文献[3]，甘氨酸升高、牛磺酸下降，导致牛/甘比值下降，使胆酸本应与牛磺酸结合而无毒，却变成胆酸与甘氨酸结合而对肝脏有毒性，另外芳香族氨基酸过多对肝也有一定的毒性作用。TPN组病例大多采用14-氨基酸，发生的肝脏病变可能也与此有关。(2)新生儿，尤其是早产儿本身肝脏酶系发育不成熟也是重要因素。TPN组5例是早产儿，非TPN组有5例早产儿，但他们肝脏病变程度不同，显然TPN在早产儿易导致较严重的肝脏病变。有作者报道早产儿TPN长达2周，约30%发生胆汁瘀积。(3)腹腔感染是导致肝脏病变的另一因素[1]。TPN组12例中有4例消化道穿孔、3例新生儿坏死性小肠结肠炎和2例先天性巨结肠伴肠炎；非TPN组12例均有腹腔感染。许多作者指出，在严重革兰氏阴性杆菌感染时，有发生胆汁瘀积的趋向[4]。TPN组7例发生胆汁瘀积；而非TPN组仅2例发现轻微胆汁郁积，有腹腔感染的新生儿应用TPN后更易引起胆汁瘀积。
, http://www.100md.com
另外还有热量摄入过多、缺乏肠道喂养等因素也可引起肝脏损害[2]。
输入高于代谢需要的热量后，由于增加肝脏的水份、糖原和脂肪，导致肝细胞肿胀，结果引起胆管阻塞，出现胆汁瘀积。
长期缺乏肠道喂养时，肝或胆囊中的胆盐浓度增高，且胆汁流动减少，此现象可能是导致胆汁瘀积的基础。另外接受TPN的病人胃肠道激素研究也表明，胆汁瘀积与禁 食时间长短有关，禁食时缩胆素(CCK)分泌不足，胆囊不发生收缩，久之导致胆汁瘀积及肝脏损害。
参考文献
1 Merritt RJ. Cholestasis associated with total parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenter Nutr 1986;5:9.
2 蔡威，佘亚雄，小儿完全肠道外营养有关的胆汁郁积和肝脏病变，临床儿科杂志1990；8：××。
3 蔡威等，新生儿全肠道外营养的合理氨基酸的配方研究，中华小儿外科杂志1990；11：67。
4 Horostiza E, et al. Acides biliaries seriques et atteinte hepatique en nutrition parenterale totale chez l'enfant. Ann Pediatr 1985;32:211., http://www.100md.com