肌酸激酶测定在急性心肌梗塞诊断上的进展
作者：杨振华
单位：北京医院检验科*
关键词：
中华医学杂志920124 急性心肌梗塞(AMI)在我国近年来发病有明显增加趋势，与此相应在治疗上也有很大进展，逐步采用一些更为积极的治疗，如手术搭桥、激光打孔等。其中最方便的是溶栓疗法，即静脉注入尿激酶或链激酶等溶栓药物。使用这些治疗对实验室提出2个新的要求：(1)要求早期(在AMI发生6小时内)确诊，这是因为心肌细胞缺氧超过6小时就将出现不可逆的病变。(2)要求帮助判断治疗措施的有效性，即血管中栓塞是否溶解而出现再灌注。在上述AMI诊断和疗效判断方面，血液中各种酶活性变化，尤其是肌酸激酶同工酶及其亚型的变化特别引人注目，分述如下。
一、肌酸激酶(CK)总活性
在目前常用于诊断AMI的酶测定中，CK最有价值，甚至认为对怀疑AMI患者，只测CK即可，从80年代起CK已取代碱性磷酸酶成为世界上测定次数最多的酶，每年测定数早已超过1亿次，总CK活性测定之所以受到临床如此重视，主要基于下述几点。
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1.心肌细胞含有大量CK，按每克肌组织含酶量计算，CK超过天冬氨酸转氨酶(AST，即谷草转氨酶和乳酸脱氢酶(LD)等。所以当发生AMI，心肌细胞坏死时，释放出来的CK量超过其它酶。
2.CK由于分子量不大，而且大量存在于胞质中，所以在酶中最早进入血液，一般在发生AMI后4～8小时就可能超过正常值上限。LD由于分子量大(约为135000)，故增高明显迟于其它酶。同样线粒体中的酶，如线粒体AST和CK在血中浓度升高明显推迟。
3.由于CK主要存在于肌肉组织中，其它脏器如肝、胰、肾、血细胞中含量极微，在诊断AMI时，其特异性远比一般代谢酶如LD、AST等为高。特别是溶血标本对CK测定结果影响较小。
近年来国内广泛使用动态法测定酶活性，大大提高了CK测定的准确性和重复性，并且可以在很短时间(约5分钟)测定完毕，特别适合于急诊患者。但CK测定的局限性也很明显[1]。由于CK大量存在于3种肌织中，尤其是骨骼肌中CK含量不论按单位含量(骨骼肌为2500U/g，而心肌为500U/g)或按全身总量计算都大大超过心肌。因此骨骼肌局部或全身疾病都很容易引起血中总CK活性升高。血CK的极度增高主要见于全身肌病。曾有1例横纹肌溶解症患者，血中CK含量高达100000U/L。而在AMI时，就是大范围梗塞，血中CK含量也很少超过3000U/L。肌注某些药物也可能引起CK一过性升高，但一般不超过正常值上限的2倍，持续时间不超过1天。因此国外有些医院将CK正常值上限的2倍值作为诊断AMI的决定值，以减少假阳性。尽管CK测定诊断AMI的灵敏度很高，但特异性却明显偏低，其假阳性率达15%～30%。CK在体内的半寿期明显比其它酶短，心肌组织一次梗塞后，CK急剧升高并很快恢复正常(48～72小时)，这样在亚急性心肌梗塞时CK可能正常，但其它酶如AST，特别是LD很可能居高不下。
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既往对CK诊断AMI常强调下列几点：(1)AMI发病后8小时内查血CK不高，不应轻易排除AMI诊断，并以此结果作为基础值，和以后测定值作比较。任何怀疑AMI者应尽早抽血送检。(2)发病后24小时CK测定结果临床意义最大，因为此时正当CK的峰值时间，如不超过正常值上限可排除AMI的诊断。(3)发病后48小时内应多次测CK活性，如不出现一个典型升高和下降的过程，应怀疑AMI的诊断。
近年文献[2]指出，某些AMI患者血中CK可以不超过正常值，特别是不超过正常上限的2倍值。这些病例又多见于无Q波心肌梗塞。究其原因，除可能梗塞病变较轻外，还可能与CK正常值的个体差异有关。正常血中CK含量和人体肌肉总量成正比。妇女、老年人，特别是体格瘦小的脑力劳动者，其血中CK正常含量可明显低于其他人。当发生AMI时，尽管血中CK已超过本人正常值的1倍乃至数倍，其值仍在正常范围内，特别在正常上限2倍值以下。因此有作者[3]强调动态观察CK变化。Vladutin认为CK值超过上次测值的10%，结合临床情况就应考虑AMI的可能性，应严密加以观察。
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长期以来认为CK峰值高低对AMI预后判断有一定价值。近来注意到这仅对近期预后判断有意义，对远期预后价值不大[4]。一组189例CK<650U/L的AMI患者和另一组584例CK>650U/L相比，近期死亡率分别为4%和9%，但3年死亡率却反过来为20%对17%。
二、CK同工酶
按电泳快慢顺序可分为CK-1(BB)、CK-2(MB)、CK-3(MM)及CK-4(MtMt)4种。CK-MB由于大量存在于心肌组织中，其它组织和器官中含量很少，所以CK-MB是目前诊断AMI的一个极其可靠的生化指标，特异性可达95%乃至更高。一般认为其灵敏度比CK总活性稍差，但也有文献[5]报道，约有12.5%AMI患者总CK不高但CK-MB超过正常。
CM-MB测定方法和试剂盒很多，同一标本在不同实验室测定往往结果不同。从测定原理来分，可分为测酶活性与测酶质量两大类方法。第一类方法先用物理、化学和免疫等各种手段将CK-MB和其他同工酶分开，然后根据酶的催化活性测CK-MB浓度，用活性单位/升(U/L)或百分比报告结果。测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为ug/L。两者结果有时不一致，因为如酶变性失活但仍保留抗原性，此时用测酶活性的方法结果不高，但用测质量方法可以增高。80年代早期德国学者根据此结果认为AMI患者血中存在着灭活的CK。但最近用改进方法测CK-MB，发现两法差异不大。国内普遍使用测酶活性方法，目前较多使用电泳法。电泳法特点是准确可靠，当出现一些异常同工酶如巨CKⅠ，巨CKⅡ等，从电泳图谱上很容易发现，并可通过光密度计进行定量测定，不致将CK-BB和各种异常同工酶误认为是CK-BB而误诊。其主要缺点是灵敏度较差，尤其是NBT呈色法，CK-MB超过10U/L时才显色。另外操作时间较长，不能及时报告，试剂和操作都比较复杂。目前中国科学院生物物理研究所的中生公司和上海生物制品研究所已可供应电泳法测CK同工酶试剂盒，为进一步推广此法创造了条件。
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近年来国内一些单位开始用免疫抑制法测CK-MB。白求恩医科大学第三临床学院，北京市检验中心和第二军医大学长征医院陆续推出此法的试剂盒。其原理为抗M亚单位的抗血清可以和血清中的CM-MM及CK-MB中的M亚单位形成抗原抗体复合物，从而完全抑制M亚单位的酶活性，此时测得的酶活性是CK-MB中B亚单位活性，因为正常血清中几乎无CK-BB，故将此值乘以2可以认为大致代表CK-MB的活性。此法简单迅速，缺点是特异性差，如患者血中还存在着CK-BB或者异常CK时，都将出现假阳性[6]。故可作为过筛试验，如有疑问时用电泳法核实。另一问题是正常值明显高于其他方法。如Sclavo公司试剂盒的正常值为18U/L，而其他方法都<5U/L。有人认为这是因为CK-MM还可进一步分为若干亚型，一般抗MM血清对MM3抑制较好，但对MM1抑制较差，而正常情况下血中MM亚型的存在以MM1为主，故导致正常值明显偏高。AMI第一天血中以MM3为主，但第二天以后则以MM1为主，因此使用此类方法诊断AMI和解释结果时应谨慎。
国外从80年代初建立了多种测CK-MB酶质量的方法。应用最多的是美国Hybriteeh公司的ELISA方法。正常人在5ug/L以下此法结果和电泳法相关良好。缺点是测定时间长达半天，只适合成批标本。近两年来应用单克隆技术制备出特异性极高的只和CK-MB作用的抗血[7]，并已有多种试剂盒供应。最近Deerson以CK-MB≥10ug/L以及CK-MB指数≥3.0(ug/UCK×100)为AMI诊断标准对150例患者进行测试，敏感性为100%，特异性为97%，阳性预测率为87%，阴性预测率为100%，诊断效率为97%。CK-MB单克隆抗体方法操作简单，特异性高，是目前重点发展的方法，但临床应用尚不广泛，其价值还有待进一步观察。
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CK-MB的局限性在于骨骼肌损伤时也可能释放出一定量的CK-MB。虽一般认为骨骼肌含有的CK-MB在总CK中不超过5%，但也有例外。Evans[8]报道1例横纹肌肉瘤的CK-MB高达274U/L，占总CK的28%。因此当CK-MB增高时，临床也应考虑有无非心肌来源的可能性。
三、CK同工酶亚型
80年代以来注意到CK同工酶还能进一步分为不同的亚型。延长电泳时间，血清中CK-MM区带分为境界清楚的3条区带，以电泳快慢顺序命名为MM1、MM2及MM3。
CK-MM由两条相同的M亚基组成，其多肽链的C端为赖氨酸。心肌组织内的CK-MM(MM3)进入体液后，在羧基肽酶作用下，一条M亚基C端的赖氨酸先被水解，使酶蛋白的等电点偏酸，电泳速度加快成为MM2，在羧基肽酶的继续作用下，另一条M亚基C端赖氨酸也被水解，电泳速度更快形成MM1。正常情况下由MM3转换为其他亚型的速度明显快于清除CK-MM的速度，所以正常人血中MM亚型主要是MM1，MM2次之，MM3含量最少。在AMI时，由于心肌组织中大量的MM3释放入血，MM3/MM1的比值由正常的<1变为>1，此变化早在AMI发病后2小时就可出现。用快速电泳方法[9，10]能在1小时内得到结果。最近已制备出能区分MM1和MM3的单克隆抗体。Suzuki[11]找到一株CKM-GO1单克隆抗体可以100%抑制MM3活性，面对MM1无作用。在此基础上作者建立了一种免疫抑制法，发现6例AMI患者抑制指数(抑制的CK/总CK×100)均迅速上升。International Immunoassay Lab公司最近推出一种IsoFOR-MM试剂盒，含有对CK-MM1特异的单克隆抗体。Panteghini[12]用此试剂测出CK-MM1的正常值为42%～69%，和电泳法(x)相比，回归方程式为y=0.83x+7.6，相关系数γ=0.975，二法相关良好，但免疫法操作简单、快速，是电泳法无法比拟的。
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对AMI使用溶栓治疗时，特别是经静脉注射溶栓药物时，可根据酶峰时间提早判断出现再灌注。因为如栓塞溶解，出现再灌注，梗塞部位中的酶可被洗入血中而使酶峰时间提前。Apple等[13]指出溶栓治疗再灌注组总CK、CK-MB和CK-MM3达到峰值时都早于保守治疗组，特别是MM3/MM1比值达到峰值时间为4.2±1.8小时，明显早于前3个指标，而且和对照组的11.8±3.2小时相比，差异明显。Puleo[14]提出以每小时MM3下降超过3.1%作为血栓溶解的标志，其敏感性为87%，特异性为74%，诊断效率为82%，在常规治疗组中90%患者MM3下降率都<3.1%。他认为CM-MM亚型测定是目前非损伤检测中判断再灌注的最灵敏和最特异指标，接受溶栓治疗的AMI患者如果MM3下降率每小时<3.1%，有可能需要动脉插管进行PTCA或者分流手术。Abendschein等[15]将观察MM亚型变化限定为用药后1小时，发现在溶栓成功的18例中有17例MM3明显上升达38%～53%，而12例溶栓失败者中有11例MM3不上升甚至下降，同时观察CK总活性二组间无明显差异。还观察到MM3/MM1比值和取血时间有密切关系，在发病后4小时内取血的13例AMI患者中有12例比值超过1.0，阳性率为92%，而在16小时后取血的9例中仅6例阳性，阳性率为67%。
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笔者等[16]观察了静脉注射大量尿激酶后出现再灌注的17例AMI患者在用药后第1和第2小时之间CK-MM3变化的差值(%)，以变化>±10%为临界限，有15例超过此值。2例溶栓治疗失败者，变化差值分别为0.1%和1.7%。47例用常规方法治疗的AMI患者，相应时期内CK-MM3变化均值为3.7%，无一例超过10%，诊断效率达94%。测定此指标仅需在用药后采用2次，并可早期判断溶栓治疗效果。—由于CK-MM亚型变化也见于非心脏疾病，骨骼肌损伤时也会出现MM1下降，MM3上升，引起MM3/MM1比值变化，所以近年来人们又把研究转移到CK-MB亚型变化上来。CK-MB也可进一步分为二个区带，分别命名为CK-MB1和CK-MB2。Wu[17]认为MB2/MB1比值的变化对AMI更具有特异性，因为CK-MB主要存在于心肌中。
美国Helena公司最新推出的高压电泳系统“Rep”，可用30分钟同时测出CK-MM亚型及CK-MB亚型，其灵敏度据称可达1U/L。Puleo等[18]用此法测定了24例正常人和11例AMI患者血中CK=MB亚型，正常人MB2平均为64.1%，AMI患者平均为81.4%，其中8例MB2超过80%。Puleo[18]还报告以MB2/MB1比值>1.5结合MB2绝对值>1.0U/L作为诊断AMI的标准，其诊断敏感性>90%，认为CK-MB亚型出现异常时间早于CK-MM亚型，因为CK-MB2只要>1.0U/L，MB2/MB1比值就可能超过1.5，而CK-MM3需要增加50～100U/L，MM3/MM1比值才有可能超过1.0。
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Christenson等[10]研究了AMI溶栓治疗后出现再灌注时CK-MB亚型变化的规律，发现出现再灌注者MB2/MB1比值达到峰值时间为1.60～2。67小时，平均为2.11小时，早于以前报道的MM3/MM1峰值时间4.2小时，认为这可能与从MM3到MM1需经过两个步骤变化，而MB2一步就变为MB1有关。
由于血中CK-MB含量很低，发展特异性和每感性都很高的测定方法就成为当务之急。目前已制备出抗CK-MB亚型的单克隆抗体。预期随着方法的改善，CK-MB亚型的变化价值会越来越受到人们的重视。
参考文献
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3.Dufour DR. et al. Rapid serial enzyme measurements in evaluation of patients with suspected myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;63:652.
4.Pierard LA,et al.Prognostic significance of a low peak serum creatine kinase level in acute myocardial infarction Am J Cardiol 1989;63:792.
5.Vladutiu AO, Schachner A Increased creatine kinase(CK)MB isoenzyme in patients with "normal" total CK activity suspeeted of acute myocardial infarction J Med 1989;20:73.
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6.Schwartz JG. et al Chinical and analytical evaluation of different methods for measurement of creatine kinase isoenzyme MB. Clin Chem 1989;35:130.
7.Landi Y,et al Immunoaffinity purification of creatine kinase-MB from human,dog and rabbit heart with use of a monoclonal antibody speeifie for CK-MB Clin Chem 1989;35:985.
8.Evans GO. Creatine kinase MB isoenzyme in rhabdomyosarcoma. Clin Chem 1989;35:896.
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9.王，玻，等。肌型肌酸激酶亚型快速测定法及其临床应用，中华医学杂志1990；70：401。
10.Christenson RH. et al Characteristics of creatine kinase. MB and MB isoforms in serum after reperfuslon in acute myocardial infarction. Clin Chem 1989;35:2179.
11.Suzuki T, et al. Monoclonal antibody inhibiting CK-MM3 but not isoform MM1. Clin Chem 1990;36:153.
12.Pantghini M. An immuneehemical procedure for determination of creatine kinase 3 (serum-specific) isoform in human serum evaluated Clin Biochem 1990;23:225.
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13.Apple FS, et al. Analyses of creatine kinase isoenzymes and isoforms to deteet reperfusion after acute myocardial infarction Clin Chem 1987;33:507.
14.Puleo PR, et al. Creatine kinase isoform analysis in the detection and assessment of thrombolysis in man Circulation 1987;75:1162.
15.Abendschein DR, et al. Rapid diagnosis of myocardial infarction and reperfusion by assay of plasmaisoform of creatine kinase isoenzymes Clin Biochem 1990;23:399.
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16.杨振华，等。肌型肌酸激酶亚型判断急性心肌梗塞溶栓治疗后的再灌注。中华医学杂志，1992；72：7。
17.WU AH. Creatine kinase isoforms in ischemic heart disease Clin Chem 1989;35:7.
18.Puleo P,et al. Early biochemical markers of myocardial necrosis. In:Pepine CJ,ed. Acute myocardial infarction Philadelphia:F A Davis Company,1989:146.
(1991年7月19日收稿 同年10月15日修回), 百拇医药
单位：北京医院检验科*
关键词：
中华医学杂志920124 急性心肌梗塞(AMI)在我国近年来发病有明显增加趋势，与此相应在治疗上也有很大进展，逐步采用一些更为积极的治疗，如手术搭桥、激光打孔等。其中最方便的是溶栓疗法，即静脉注入尿激酶或链激酶等溶栓药物。使用这些治疗对实验室提出2个新的要求：(1)要求早期(在AMI发生6小时内)确诊，这是因为心肌细胞缺氧超过6小时就将出现不可逆的病变。(2)要求帮助判断治疗措施的有效性，即血管中栓塞是否溶解而出现再灌注。在上述AMI诊断和疗效判断方面，血液中各种酶活性变化，尤其是肌酸激酶同工酶及其亚型的变化特别引人注目，分述如下。
一、肌酸激酶(CK)总活性
在目前常用于诊断AMI的酶测定中，CK最有价值，甚至认为对怀疑AMI患者，只测CK即可，从80年代起CK已取代碱性磷酸酶成为世界上测定次数最多的酶，每年测定数早已超过1亿次，总CK活性测定之所以受到临床如此重视，主要基于下述几点。
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1.心肌细胞含有大量CK，按每克肌组织含酶量计算，CK超过天冬氨酸转氨酶(AST，即谷草转氨酶和乳酸脱氢酶(LD)等。所以当发生AMI，心肌细胞坏死时，释放出来的CK量超过其它酶。
2.CK由于分子量不大，而且大量存在于胞质中，所以在酶中最早进入血液，一般在发生AMI后4～8小时就可能超过正常值上限。LD由于分子量大(约为135000)，故增高明显迟于其它酶。同样线粒体中的酶，如线粒体AST和CK在血中浓度升高明显推迟。
3.由于CK主要存在于肌肉组织中，其它脏器如肝、胰、肾、血细胞中含量极微，在诊断AMI时，其特异性远比一般代谢酶如LD、AST等为高。特别是溶血标本对CK测定结果影响较小。
近年来国内广泛使用动态法测定酶活性，大大提高了CK测定的准确性和重复性，并且可以在很短时间(约5分钟)测定完毕，特别适合于急诊患者。但CK测定的局限性也很明显[1]。由于CK大量存在于3种肌织中，尤其是骨骼肌中CK含量不论按单位含量(骨骼肌为2500U/g，而心肌为500U/g)或按全身总量计算都大大超过心肌。因此骨骼肌局部或全身疾病都很容易引起血中总CK活性升高。血CK的极度增高主要见于全身肌病。曾有1例横纹肌溶解症患者，血中CK含量高达100000U/L。而在AMI时，就是大范围梗塞，血中CK含量也很少超过3000U/L。肌注某些药物也可能引起CK一过性升高，但一般不超过正常值上限的2倍，持续时间不超过1天。因此国外有些医院将CK正常值上限的2倍值作为诊断AMI的决定值，以减少假阳性。尽管CK测定诊断AMI的灵敏度很高，但特异性却明显偏低，其假阳性率达15%～30%。CK在体内的半寿期明显比其它酶短，心肌组织一次梗塞后，CK急剧升高并很快恢复正常(48～72小时)，这样在亚急性心肌梗塞时CK可能正常，但其它酶如AST，特别是LD很可能居高不下。
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既往对CK诊断AMI常强调下列几点：(1)AMI发病后8小时内查血CK不高，不应轻易排除AMI诊断，并以此结果作为基础值，和以后测定值作比较。任何怀疑AMI者应尽早抽血送检。(2)发病后24小时CK测定结果临床意义最大，因为此时正当CK的峰值时间，如不超过正常值上限可排除AMI的诊断。(3)发病后48小时内应多次测CK活性，如不出现一个典型升高和下降的过程，应怀疑AMI的诊断。
近年文献[2]指出，某些AMI患者血中CK可以不超过正常值，特别是不超过正常上限的2倍值。这些病例又多见于无Q波心肌梗塞。究其原因，除可能梗塞病变较轻外，还可能与CK正常值的个体差异有关。正常血中CK含量和人体肌肉总量成正比。妇女、老年人，特别是体格瘦小的脑力劳动者，其血中CK正常含量可明显低于其他人。当发生AMI时，尽管血中CK已超过本人正常值的1倍乃至数倍，其值仍在正常范围内，特别在正常上限2倍值以下。因此有作者[3]强调动态观察CK变化。Vladutin认为CK值超过上次测值的10%，结合临床情况就应考虑AMI的可能性，应严密加以观察。
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长期以来认为CK峰值高低对AMI预后判断有一定价值。近来注意到这仅对近期预后判断有意义，对远期预后价值不大[4]。一组189例CK<650U/L的AMI患者和另一组584例CK>650U/L相比，近期死亡率分别为4%和9%，但3年死亡率却反过来为20%对17%。
二、CK同工酶
按电泳快慢顺序可分为CK-1(BB)、CK-2(MB)、CK-3(MM)及CK-4(MtMt)4种。CK-MB由于大量存在于心肌组织中，其它组织和器官中含量很少，所以CK-MB是目前诊断AMI的一个极其可靠的生化指标，特异性可达95%乃至更高。一般认为其灵敏度比CK总活性稍差，但也有文献[5]报道，约有12.5%AMI患者总CK不高但CK-MB超过正常。
CM-MB测定方法和试剂盒很多，同一标本在不同实验室测定往往结果不同。从测定原理来分，可分为测酶活性与测酶质量两大类方法。第一类方法先用物理、化学和免疫等各种手段将CK-MB和其他同工酶分开，然后根据酶的催化活性测CK-MB浓度，用活性单位/升(U/L)或百分比报告结果。测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为ug/L。两者结果有时不一致，因为如酶变性失活但仍保留抗原性，此时用测酶活性的方法结果不高，但用测质量方法可以增高。80年代早期德国学者根据此结果认为AMI患者血中存在着灭活的CK。但最近用改进方法测CK-MB，发现两法差异不大。国内普遍使用测酶活性方法，目前较多使用电泳法。电泳法特点是准确可靠，当出现一些异常同工酶如巨CKⅠ，巨CKⅡ等，从电泳图谱上很容易发现，并可通过光密度计进行定量测定，不致将CK-BB和各种异常同工酶误认为是CK-BB而误诊。其主要缺点是灵敏度较差，尤其是NBT呈色法，CK-MB超过10U/L时才显色。另外操作时间较长，不能及时报告，试剂和操作都比较复杂。目前中国科学院生物物理研究所的中生公司和上海生物制品研究所已可供应电泳法测CK同工酶试剂盒，为进一步推广此法创造了条件。
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近年来国内一些单位开始用免疫抑制法测CK-MB。白求恩医科大学第三临床学院，北京市检验中心和第二军医大学长征医院陆续推出此法的试剂盒。其原理为抗M亚单位的抗血清可以和血清中的CM-MM及CK-MB中的M亚单位形成抗原抗体复合物，从而完全抑制M亚单位的酶活性，此时测得的酶活性是CK-MB中B亚单位活性，因为正常血清中几乎无CK-BB，故将此值乘以2可以认为大致代表CK-MB的活性。此法简单迅速，缺点是特异性差，如患者血中还存在着CK-BB或者异常CK时，都将出现假阳性[6]。故可作为过筛试验，如有疑问时用电泳法核实。另一问题是正常值明显高于其他方法。如Sclavo公司试剂盒的正常值为18U/L，而其他方法都<5U/L。有人认为这是因为CK-MM还可进一步分为若干亚型，一般抗MM血清对MM3抑制较好，但对MM1抑制较差，而正常情况下血中MM亚型的存在以MM1为主，故导致正常值明显偏高。AMI第一天血中以MM3为主，但第二天以后则以MM1为主，因此使用此类方法诊断AMI和解释结果时应谨慎。
国外从80年代初建立了多种测CK-MB酶质量的方法。应用最多的是美国Hybriteeh公司的ELISA方法。正常人在5ug/L以下此法结果和电泳法相关良好。缺点是测定时间长达半天，只适合成批标本。近两年来应用单克隆技术制备出特异性极高的只和CK-MB作用的抗血[7]，并已有多种试剂盒供应。最近Deerson以CK-MB≥10ug/L以及CK-MB指数≥3.0(ug/UCK×100)为AMI诊断标准对150例患者进行测试，敏感性为100%，特异性为97%，阳性预测率为87%，阴性预测率为100%，诊断效率为97%。CK-MB单克隆抗体方法操作简单，特异性高，是目前重点发展的方法，但临床应用尚不广泛，其价值还有待进一步观察。
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CK-MB的局限性在于骨骼肌损伤时也可能释放出一定量的CK-MB。虽一般认为骨骼肌含有的CK-MB在总CK中不超过5%，但也有例外。Evans[8]报道1例横纹肌肉瘤的CK-MB高达274U/L，占总CK的28%。因此当CK-MB增高时，临床也应考虑有无非心肌来源的可能性。
三、CK同工酶亚型
80年代以来注意到CK同工酶还能进一步分为不同的亚型。延长电泳时间，血清中CK-MM区带分为境界清楚的3条区带，以电泳快慢顺序命名为MM1、MM2及MM3。
CK-MM由两条相同的M亚基组成，其多肽链的C端为赖氨酸。心肌组织内的CK-MM(MM3)进入体液后，在羧基肽酶作用下，一条M亚基C端的赖氨酸先被水解，使酶蛋白的等电点偏酸，电泳速度加快成为MM2，在羧基肽酶的继续作用下，另一条M亚基C端赖氨酸也被水解，电泳速度更快形成MM1。正常情况下由MM3转换为其他亚型的速度明显快于清除CK-MM的速度，所以正常人血中MM亚型主要是MM1，MM2次之，MM3含量最少。在AMI时，由于心肌组织中大量的MM3释放入血，MM3/MM1的比值由正常的<1变为>1，此变化早在AMI发病后2小时就可出现。用快速电泳方法[9，10]能在1小时内得到结果。最近已制备出能区分MM1和MM3的单克隆抗体。Suzuki[11]找到一株CKM-GO1单克隆抗体可以100%抑制MM3活性，面对MM1无作用。在此基础上作者建立了一种免疫抑制法，发现6例AMI患者抑制指数(抑制的CK/总CK×100)均迅速上升。International Immunoassay Lab公司最近推出一种IsoFOR-MM试剂盒，含有对CK-MM1特异的单克隆抗体。Panteghini[12]用此试剂测出CK-MM1的正常值为42%～69%，和电泳法(x)相比，回归方程式为y=0.83x+7.6，相关系数γ=0.975，二法相关良好，但免疫法操作简单、快速，是电泳法无法比拟的。
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对AMI使用溶栓治疗时，特别是经静脉注射溶栓药物时，可根据酶峰时间提早判断出现再灌注。因为如栓塞溶解，出现再灌注，梗塞部位中的酶可被洗入血中而使酶峰时间提前。Apple等[13]指出溶栓治疗再灌注组总CK、CK-MB和CK-MM3达到峰值时都早于保守治疗组，特别是MM3/MM1比值达到峰值时间为4.2±1.8小时，明显早于前3个指标，而且和对照组的11.8±3.2小时相比，差异明显。Puleo[14]提出以每小时MM3下降超过3.1%作为血栓溶解的标志，其敏感性为87%，特异性为74%，诊断效率为82%，在常规治疗组中90%患者MM3下降率都<3.1%。他认为CM-MM亚型测定是目前非损伤检测中判断再灌注的最灵敏和最特异指标，接受溶栓治疗的AMI患者如果MM3下降率每小时<3.1%，有可能需要动脉插管进行PTCA或者分流手术。Abendschein等[15]将观察MM亚型变化限定为用药后1小时，发现在溶栓成功的18例中有17例MM3明显上升达38%～53%，而12例溶栓失败者中有11例MM3不上升甚至下降，同时观察CK总活性二组间无明显差异。还观察到MM3/MM1比值和取血时间有密切关系，在发病后4小时内取血的13例AMI患者中有12例比值超过1.0，阳性率为92%，而在16小时后取血的9例中仅6例阳性，阳性率为67%。
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笔者等[16]观察了静脉注射大量尿激酶后出现再灌注的17例AMI患者在用药后第1和第2小时之间CK-MM3变化的差值(%)，以变化>±10%为临界限，有15例超过此值。2例溶栓治疗失败者，变化差值分别为0.1%和1.7%。47例用常规方法治疗的AMI患者，相应时期内CK-MM3变化均值为3.7%，无一例超过10%，诊断效率达94%。测定此指标仅需在用药后采用2次，并可早期判断溶栓治疗效果。—由于CK-MM亚型变化也见于非心脏疾病，骨骼肌损伤时也会出现MM1下降，MM3上升，引起MM3/MM1比值变化，所以近年来人们又把研究转移到CK-MB亚型变化上来。CK-MB也可进一步分为二个区带，分别命名为CK-MB1和CK-MB2。Wu[17]认为MB2/MB1比值的变化对AMI更具有特异性，因为CK-MB主要存在于心肌中。
美国Helena公司最新推出的高压电泳系统“Rep”，可用30分钟同时测出CK-MM亚型及CK-MB亚型，其灵敏度据称可达1U/L。Puleo等[18]用此法测定了24例正常人和11例AMI患者血中CK=MB亚型，正常人MB2平均为64.1%，AMI患者平均为81.4%，其中8例MB2超过80%。Puleo[18]还报告以MB2/MB1比值>1.5结合MB2绝对值>1.0U/L作为诊断AMI的标准，其诊断敏感性>90%，认为CK-MB亚型出现异常时间早于CK-MM亚型，因为CK-MB2只要>1.0U/L，MB2/MB1比值就可能超过1.5，而CK-MM3需要增加50～100U/L，MM3/MM1比值才有可能超过1.0。
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Christenson等[10]研究了AMI溶栓治疗后出现再灌注时CK-MB亚型变化的规律，发现出现再灌注者MB2/MB1比值达到峰值时间为1.60～2。67小时，平均为2.11小时，早于以前报道的MM3/MM1峰值时间4.2小时，认为这可能与从MM3到MM1需经过两个步骤变化，而MB2一步就变为MB1有关。
由于血中CK-MB含量很低，发展特异性和每感性都很高的测定方法就成为当务之急。目前已制备出抗CK-MB亚型的单克隆抗体。预期随着方法的改善，CK-MB亚型的变化价值会越来越受到人们的重视。
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(1991年7月19日收稿 同年10月15日修回), 百拇医药