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编号:10225491
肺部感染的抗菌药物治疗
http://www.100md.com 《中国医学杂志》 1992年第1期
     作者:汪复

    单位:上海医科大学华山医院抗生素研究所

    关键词:

    中华医学杂志920122 肺部感染是临床最常见的感染性疾病之一。尽管近年来应用于临床的抗菌药物种类繁多,肺部感染的发病率和病死率仍较高,占医院内感染死亡的首位,亦占老年人感染性疾病死亡的第一位。肺部感染的病原主要为细菌,其次为病毒,偶可为衣原体、立克次体、原虫等。

    肺部感染的病原学

    肺部感染的病原不易确定,近年来趋向于耐药性更强,更加难治。通常细菌性肺部感染分为院外获得性感染和院内获得性(包括养老院)感染,其病原有显著不同,因而经验治疗亦各异(表1)。

    表1 肺部感染的病原菌 院外感染
, 百拇医药
    院内感染

    病原菌

    %

    病原菌

    %

    肺炎球菌

    40~60

    革兰阴性杆菌

    40~50

    流感杆菌

    3~20

    克雷白菌属

    13
, 百拇医药
    革兰阴性杆菌

    6~37

    绿脓杆菌

    11

    金葡菌

    2~10

    大肠杆菌

    6

    军团菌属

    0~30

    变形杆菌属

    6

    肺炎支原体
, 百拇医药
    1~18

    肠杆菌属

    6

    衣原体(鹦鹉热)

    0~5

    沙雷菌属

    4

    立克次体

    0~3

    肺炎球菌

    10~20

    病毒

    4~15
, 百拇医药
    金葡菌

    3~12

    厌氧菌

    —

    军团菌属

    3~10

    肠球菌

    1~2

    白念球菌或其他真菌

    3.7

    厌氧菌

    —

    老年人肺部感染中革兰阴性杆菌所致者较多见(包括院外或院内感染),年龄越大,肺炎球菌感染的发生率越低,流感杆菌为老年肺部感染的常见致病菌,但与致婴幼儿感染的菌株不同,常无荚膜和不可分型。近年发现卡他布兰汉菌亦为呼吸道重要致病菌之一,尤其在老年体弱者中易引起肺部感染。
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    严重免疫缺陷多见于血液病及恶性肿瘤病人,发生肺部感染时其病原体大多为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎球菌等革兰阳性球菌,此外还可能有表皮葡萄球菌、念珠菌、曲菌、卡氏肺孢子虫等。昏迷、休克等病人常因吸入口腔分泌物而发生厌氧菌(消化球菌、消化链球菌、梭形杆菌等)肺部感染,或厌氧菌与需氧菌混合感染。长期应用链霉素、利福平等病变广泛的肺结核病人易继发真菌、特别是白念球菌肺部感染。

    抗菌药物在呼吸道的分布

    抗菌药物治疗肺部感染的疗效与药物渗入支气管、肺组织的量密切有关。正常人全身用药后,支气管、肺组织中的药浓度往往远较血浓度为低(约为血农度的1/30~1/40),提示有血-肺或血-支气管屏障存在。大环内酯类如红霉素、乙酰螺旋霉素等以及氯霉素、林可霉素、利福平等较易渗入支气管、肺组织中,在痰液和支气管分泌物中可达有效浓度。半合成四环素类(如强力霉素、米诺环素)在痰液中农度较低,约0.2~0.5mg/L,其对肺炎球菌和流感杆菌的最低抑菌农度(MIC)分别为0.2和1.0mg/L,故能有效地抑制肺炎球菌,但对流感杆菌感染可能无效。青霉素类和头孢菌素类系通过弥散进入支气管分泌物,因此用于治疗肺部感染时宜给予较大剂量。该两类药物在支气管分泌物中农度对多数革兰阳性菌和呼吸道厌氧菌有抑制作用,但不足以抑制革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、绿脓杆菌等。氟喹诺酮类如氟啶酸、氟嗪酸、甲氟哌酸、丙氟哌酸等对多数呼吸道病原菌(除肺炎球菌与各型链球菌)均有强大作用,该类药物在支气管分泌物中浓度约为同期血浓度的53%~111%,肺组织浓度可达血浓度的3~4倍,故为治疗肺部感染尤其院内感染的重要药物。氨基糖甙类在支气管分泌物中浓度可达血浓度的5%~40%,可抑制50%~90%的肠杆菌科细菌和绿脓杆菌,但炎性分泌物中的酸性及厌氧环境可影响其抗菌活性,故单独应用疗效常不满意。
, 百拇医药
    抗菌药物的新进展

    1.青霉素类与β内酰胺酶抑制剂的复合剂:棒酸和青霉烷砜对多数革兰阴性杆菌、金葡菌和厌氧菌产生的β内酰胺酶稳定。主要品种有奥格门汀(augmentin,羟氨苄青霉素+棒酸)、timentin(替卡西林+棒酸)和优立新(unasyn,氨苄青霉素+青霉烷砜),用于治疗院外获得性肺炎(肺炎球菌、流感杆菌所致)和金葡菌、肺炎杆菌等肺部感染有效。

    2.新的头孢菌素类:如头孢呋新、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他啶等。头孢呋新对流感杆菌(包括产酶株)有良好作用,其他品种对革兰阴性杆菌肺炎、头孢他啶对绿脓杆菌肺部感染均有良好疗效。

    3.新的口服抗菌药:主要有:(1)大环内酯类,如红霉素醋硬脂酸盐(erythromycin acistrate)、罗红霉素(roxithromycin)、6-氧甲基红霉素(clarithromycin)、地红霉素(diirthromycin)、阿齐红霉素(azithromycin)等,其抗菌谱与红霉素相似或略有不同,多数具有肺、肝等组织中浓度高、半衰期长、用量少、不良反应较轻等优点。(2(头孢菌素类,已上市的第二代头孢菌素酯化物头孢呋新酯(cefuroxime)、头孢替安酯(cefotiam hexetil),第三代头孢菌素酯化物头孢克肟(cefixime)、头孢他美酯(cefetamet)、cefteram、cefpodoxime等,扩大和增强了对革兰阴性杆菌的抗菌作用。(3(氟喹诺酮类,抗菌谱广,对各种革兰阴性杆菌有强大作用,对金葡菌、绿脓杆菌亦有良好杀菌活性,在组织和细胞内浓度高,半衰期较长,每日给药2次,使用方便。后两类药物为杀菌剂,对细菌产生的β内酰胺酶稳定,对许多耐药菌感染有效,使某些肺部感染患者得以在门诊治疗,缩短了住院期和节约了医疗费用。常用者有氧氟沙星(ofloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)等。但本类药物禁用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。
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    肺部感染的治疗

    一、经验治疗(表2,3)

    二、病原治疗

    表2 院外肺部感染的经验治疗 病人情况

    可能的病原菌

    经验治疗

    发病前健康

    肺炎球菌、肺炎支原体等

    年长者痰涂片主要革兰阳性球菌

    肺支原体、军团菌属

    青霉素G或红霉素

    同上
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    氨苄青霉素或头孢呋新

    红霉素(后者用大剂量)

    新近发生流感

    肺炎球菌、金葡菌,流感杆菌

    头孢呋新

    慢性支气管炎

    肺炎球菌,流感杆菌

    氨苄青雹素或头孢呋新

    老年(>65岁)

    肺炎球菌,肺炎杆菌,金葡菌,流感杆菌

    头孢呋新

    酒精中毒
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    同上

    头孢呋新

    吸入性肺炎

    口腔厌氧菌

    青霉素G(大剂量)或氯林可霉素

    表3 院内肺部感染的经验治疗 病人情况

    可能的病原

    药物选择

    一般病例及重症监护室

    金葡菌,需氧革兰阴性杆菌

    口腔厌氧菌

    苯唑青霉素或氯林可霉素+氨基糖甙类
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    头孢菌素(一、二代)+氨基糖甙类

    哌拉西林+氨基糖甙类(痰涂片全部为革兰阴性菌时)

    三代头孢菌素或伊米配能

    慢性肺部疾病

    合并流感杆菌

    头孢呋新+氨基糖甙类,伊米配能

    岩石量吸入病史

    厌氧菌革兰阴性杆菌

    加用红霉素

    病房有军团病流行

    军团菌属
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    注:肾功能损害者可用氨曲南代替氨基糖甙类

    肺部感染的主要病原菌确定后,应作该菌的药敏试验,必要时作联合药敏试验,并根据结果调整用药(表4)。

    表4 肺部感染的病原学治疗(细菌性) 病原菌

    首选药物

    可选药物

    肺炎球菌

    青霉素G0

    红霉互

    流感杆菌

    氨苄青霉素

    头孢呋新,氯霉素,奥格门汀,优立新
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    革兰阴性杆菌

    哌拉西林或头孢菌素(一、二代)+氨基糖甙类

    第三代头孢菌素氟喹酮类、timentin

    绿脓杆菌

    哌拉西林+氨基糖甙类

    头孢他啶

    氟喹诺酮类、伊米配能

    金葡菌

    万古(或去甲万古)霉素

    氟喹诺酮,复方新诺明,利福平

    军团菌属

, 百拇医药     红霉素

    四环素,利福平,复方新诺明

    厌氧菌

    氯林可霉素

    青霉素G,奥格门汀,做立新,甲硝唑

    念珠菌,曲菌

    两性霉素B

    5FC,酮康唑

    三、口服用药的指征

    过去常规应用注射方法治疗肺部感染。近年来由于新的具有强大抗菌活性口服抗菌药的出现,因此有可能对一些病情较轻的患者以及严重患者经注射用药数天(大多3~7天)后采用口服抗菌药物治疗。选用口服药主要根据病情的严重程度而定,如体温高低、气急、发绀程度、血氧分压、胸片中病变范围大小等。
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    四、老年肺部感染

    老年肺部感染的特点为:(1)大多患有各种原发疾病,如慢性支气管炎、慢性酒精中毒、心力衰竭、肿瘤等;(2)临床表现常不典型,如体温不太高、白细胞增高不显著;(3)病程进展快、病情凶险;(4)并发症多见,如菌血症,脓胸;(5)革兰阴性杆菌较多见,多种细菌混合感染较多;(6)病死率高。治疗应首先尽量寻找病原,进行药敏试验。应选用有强大杀菌作用的β内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂,或第三代头孢菌素,如为绿脓杆菌肺炎用头孢他啶,疗程一般2~3周。

    五、免疫缺陷病人肺部感染

    严重免疫缺陷(如血液病、肿瘤、器官移植或AIDS等)病人肺部感染的病原常为多样性的,可为细菌、病菌(疱疹病毒、巨细胞病毒)、真菌(念珠菌、曲菌)、星形奴卡氏菌、卡氏肺孢子虫等所引起。卡氏肺孢子虫病可用大剂量SMZ(4g/d)和TMP(1g/d)治疗,或用戊烷脒治疗,疗程3周,但复发率高。肺部巨细胞病毒感染(经支气管肺泡冲洗液或肺活检培养证实,组织学检查有核内及胞浆内包涵体)无其他感染或肿瘤证据者有治疗指征。采用丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG),5mg/kg每12小时静滴1次,14~21天后改维持量,6mg/kg,每日1次。肺部真菌感染以白念珠菌、曲菌所致者多见,治疗用两性霉素B,5FC、酮康唑等,疗程1~2个月。

    六、预防性应用

    现多数人认为症状较轻、无明显免疫缺陷的病人应尽量避免抗菌药物预防性应用。对经常并发感染的老年慢性支气管炎和支气管扩张病人,可按寄殖于支气管的细菌种类而预防性选用适宜药物(参照表4)。只有对少数病情严重的弥漫性支气管扩张或全细支气管炎伴支气管感染反复急性发作(每日痰量50ml以上,动脉血氧分压小于6.67kpa,即50mmHg)的病人,方可考虑连续长期预防用药。由于病人常伴有绿脓杆菌感染,故宜采用氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类药。

    (1990年10月3日收稿), 百拇医药