胸主动脉瘤食管瘘一例

http://www.100md.com 《中国医学杂志》 1992年第1期

     作者：胡伟恩 高惠荣 李浒 王国卿

    单位：杭州市第一人民医院胸心外科^*

    关键词：

    中华医学杂志920130

    患者男，52岁。因左胸疼痛伴间歇性剧痛1个月、吞咽困难半个月于1990年5月29日入院。入院前1个月，患者于夜间睡眠中突感左胸剧痛而惊醒，持续约30分钟自行缓解，3天后晚再次发作。在当地医院急诊，诊断为冠心病，给予丹参、消心痛等治疗后好转。在第2次发病后8天，再次突发剧烈胸痛，疼痛波及左胸、背部和腹部，经给予硝酸甘油后半小时好转，此后持续胸背部疼痛，并伴进行性吞咽困难，至入院前3天完全不能进食。查体：血压：左上肢17.3/11.7kPa(130/80mmHg)，右上肢17.9/11.9kPa(135/90mmHg)，左下肢21.3/14.6kPa(160/110mmHg)，右下肢20.7/14.6kPa(156/110mmHg)。心率89，窦性心律，心前区无杂音。两肺呼吸音清，腹部四肢无异常发现。收电图示正常心电图。X线胸片后上纵隔7×10cm肿块，食管受压，钡剂仅少量通过，食管受压的上段明显扩张。

    患者入院后第二天上午突然喷射性呕血，出血量约1000ml,血压降至11.9/7.9kPa(90/60 mmHg)，经快速输液、输血，保持气道通畅等抢救措施，血压上升为13.9/9.3kPa(100/70mmHg)。临床诊断为胸主动脉瘤食管瘘。在做好左心转流准备的情况下，急诊剖胸探查，见主动脉弓上方有一10cm×

    8cm×8cm肿块，质硬，升主动脉、主动脉弓及弓上3支头臂血管包绕在肿块内，降主动脉推向右胸腔。肿块固定不活动，食管不能显示。肿块快速冰冻切片见大量颗粒脂肪组织。因无法对肿块进行分离而常规关胸。术后36小时死于呼吸功能衰竭。病理解剖：主动脉内壁散在分布大小不一的黄色斑块，局部有钙化。主动脉弓降支距主动脉瓣12cm处可见主动脉向外膨出，约3.5cm×3.0cm

    ×2.5cm大小，内充满血栓，并压迫食管使食管两内侧壁紧贴，主动脉膨出部出食管穿通，对侧食管壁粘膜糜烂。镜检：主动脉溃疡及穿孔，周围炎细胞浸润。弹力纤维染色未近穿孔处动脉壁弹力纤维逐渐减少以至消失，并伴纤维组织增生。食管紧贴主动脉处主动脉弓下方主动脉瘤破裂，并食管穿通：(1)主动脉弓下方主动脉瘤破裂，并食管穿通；(2)食管粘膜糜烂；(3)主动脉粥样硬化。

    讨论 因胸主动脉瘤所致主动脉食管瘘的发病率在6.2%~27.0%之间[Am J Surgl 1979; 136:26]。胸主动脉瘤食管瘘多为动脉瘤长期对信管的压迫、侵蚀或继发感染所致。主动脉食管瘘病情严重而易危及生命，死亡率极高。虽然其病因不同，但有明显的共同临床特征：胸骨后中部疼痛、信号性出血和致命性大出血前的无症状间歇期，即Chiari氏三联症[Radiology 1981; 141:599.]。胸部X线平片、食管造影和主动脉造影对诊断有决定性意义。但当大量出血时应立即剖胸探查以明确诊断，同时要作体外循环或左心转流(Gott分流术)的准备。手术时可施行瘘孔修补或人工血管移植。

    (1990年12月18日收稿 1991年6月3日修回), 百拇医药

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