新生儿窒息后脑损伤的早期诊断及预后随访
作者：罗小平 刘皖君
单位：同济医科大学同济医院儿科*
关键词：婴儿，新生；脑损伤；智力测验；肌酸激酶类
中华医学杂志920915.htm 摘要 对85例窒息新生儿进行了头颅CT扫描和血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶(CPK-BB)活性测定，并对其中部分患儿进行了智能发育测定和头颅CT复查的远期随访。新生儿窒息后早期脑损伤类型包括脑实质出血、脑室周围-脑室内出血、蛛网膜下腔出血和脑水肿等。窒息后24小时内血清CPK-BB活性升高，其程度与脑损伤严重程度平行，有助于早期判断脑损伤严重程度和预后。随访观察表明：脑损伤类型和程度与预后密切相关，蛛网膜下腔出血和单纯脑水肿预后较好，脑室周围-脑室内出血次之，而脑实质出血预后最差。
近年来因产科技术和新生儿重症监护水平不断提高，大大降低了围产儿死亡率，而新生儿窒息后脑损伤及其所致的神经系统伤残日益成为围产医学和优生优育领域的突出问题。我们通过对窒息新生儿头颅CT扫描和和血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶(CPK-BB)活性测定，以探讨新生儿窒息后脑损伤的早期诊断和预后判断的方法。
, http://www.100md.com
对象和方法
一、观察对象
1987年10月-1988年10月我院新生儿病房窒息新生儿(以Apgar评分为准)85例，其中足月儿50例、早产儿35例，胎龄29-42.6周，出生体重1.0-4.6kg。
二、CPK-BB活性测定
85例新生儿均于生后24小时内经股静脉采血备检，酶活性测定应用肌酸显色法，同功酶分离应用乙酸纤维薄膜电脉。10例非窒息新生儿为对照组。
三、头颅CT扫描
除6例新生儿早期死于颅内出血(尸检证实)外，余79例窒息新生儿均于生后7-10天(2周以前)行头颅CT扫描。
4.随访：79例存活儿出院后获定期随访者62例，随访时间6-36个月(19±9月)。智能发育检查应用北京儿童保健所修订的Gesell量表。其中30例在随访时复查了头颅CT，距首次扫描的时间为1-30个月(8±5月)。
, 百拇医药
结 果
一、新生儿窒息后早期脑损伤类型
85例中，脑实质出血10例(死亡4例)，脑室周围-脑室内出血10例(死亡2例)，蛛网膜下腔出血(部分伴脑低密度改变)40例，单纯脑水肿10例，CT扫描阴性15例。
二、血清CPK-BB活性与脑损伤类型的关系(表1)。
表1 血清CPK-BB活性与脑损伤类型的关系(
±S)
例数
CPK-BB(Iu/L)活性
t
, http://www.100md.com P
脑实质出血
10
72.7±16.5
2.897
<0.01
脑室周围-脑室内出血
10
52.7±14.4
2.417
<0.05
蛛网膜下腔出血
40
, 百拇医药
40.5±13.5
4.031
<0.01
脑水肿
10
27.2±7.9
5.975
<0.001
CT扫描阴性
15
11.9±2.1
1.922
>0.05
, http://www.100md.com
对照组
10
8.6±0.9
三、脑损伤类型与随访
62例被定期随访者，按Gesell量表评定智能发育正常者41例(66.1%)，21例(33.9%)有不同程度的智能发育落后。各种类型脑损伤中，脑实质出血预后最差，智能落后发生率明显高于蛛网膜下腔出血者(X2=6.91，P<0.01)，但脑实质出血与脑室周围-脑室内出血、脑室周围-脑室内出血与蛛网膜下腔出血、以及蛛网膜下腔出血与单纯脑水肿之间的差异均无显著性(2分别为1.50，1.18和0.30，P>0.05)。CT扫描阴性者预后良好(表2)。表2 脑损伤类型与智能发育的关系
例数
, http://www.100md.com 智能正常
智能落后
可疑
轻度
中度
重度
脑实质出血
6
1
2
1
1
1
脑室周围-脑室内出血
, http://www.100md.com
6
3
1
1
1
0
蛛网膜下腔出血
36
26
6
2
1
1
脑水肿
, http://www.100md.com
8
5
2
1
0
0
CT扫描阴性
6
6
0
0
0
0
合计
, 百拇医药
62
41
11
5
3
2
四、CT复查结果与智能发育的关系
30例脑损伤儿随访过程中复查CT，11例(36.7%)恢复正常，其中9例智能发育正常，智能可疑和轻度落后各1例；13例(43.3%)表现为脑室、脑沟扩大者，4例智能发育正常，智能可疑5例，轻度落后3例，中度1例；3例有顶枕部脑软化灶，智能可疑、轻度和中度落后各1例；2例脑囊肿形成，智能中、重度落后；1例孔洞脑(脑穿通畸形)，智能重度落后。讨 论
随着影像技术的进展，头颅CT和B型超声扫描已成为确诊新生儿脑损伤的主要手段，但窒息后早期(1周以内)进行CT扫描常可无阳性发现，无早期判断预后的价值[1]，且设备昂贵难以普及。B型超声虽有操作方便并可反复探查的优点，但对蛛网膜下腔出血和脑水肿容易漏诊[2]。CPK-BB主要存在于脑神经原细胞和星形胶质细胞中，脑组织损伤时释放入血[3]。窒息后24小时内血清CPK-BB活升高并达峰值，其升高程度与脑损伤严重度平行[4]。出生时血清CPK-BB活性高者远期预后差，神经系统发育异常者多见[5]。本组资料结合CT扫描和智能发育随访观察亦证实此点。我们认为窒息后测定血清CPK-BB活性虽不能确定脑损伤具体类型，但能籍以早期(24小时内)判断脑损伤严重程度和预后，有一定临床意义。
, http://www.100md.com
新生儿窒息后脑损伤主要表现为不同类型的颅内出血和缺氧缺血性脑病，其中以蛛网膜下腔出血最常见。脑损伤类型和程度与预后密切相关。本组死亡6例，尸检证实4例为脑实质出血，2例为大量脑室周围-脑室内出血。智能随访表明蛛网膜下腔出血和单纯脑水肿预后较好，脑室周围-脑室内出血次之，脑实质出血预后最差。
本组30例脑损伤儿在随访过程中复查头颅CT，约1/3已恢复正常，异常改变包括脑室/脑沟扩大、脑软化灶、脑囊肿和穿通畸形。脑室/脑沟扩大为最常见类型，其预后与原发病变程度以及有无脑蒌缩的存在有关。研究发现由于脑室周围白质梗死和萎缩所致的脑室扩大者预后不良，而粘连阻塞后压力性脑积水如能进行分流则预后相对好[2]。
脑软化灶的部位与预后有关。一般认为发生在额叶者预后较好，发生在额叶者可有偏瘫、双瘫和智能落后，而广泛累及额顶枕叶者预后最差[6]。本组3例顶枕部白质软化灶形成者均有不同程度智能。其中2例原发病变为脑实质出血，1例首次CT扫描报告为脑水肿，表现为脑白质密度减低，仔细观察原片后确定为边界较为清楚的缺血性梗死灶。有学者认为应注意其与脑水肿的低密度改变的鉴别[7]。脑囊肿和脑穿通畸形亦较常见，前者多位于室管膜下尾状核头部，常继发于脑室周围-脑室内出血，而脑穿通畸形多见于脑室周围白质出血后，孔洞位于脑实质内，与测脑室相通[2]。本组2例脑囊肿形成，继发于脑室周围-脑室内出血和蛛网膜下腔出血，1例脑穿通畸形继发于脑实质出血，预后均差。
, http://www.100md.com
综上所述，我们提出对于窒息新生儿可根据条件于生后24小时内测定血清CPK-BB活性，结合临床对疑有脑损伤者在生后24-48小时开始连续头颅B型超声检查，必要时在生后7-10天行头颅CT扫描，以确定脑损伤的类型和严重程度，并初步判断预后。对已有脑损伤者应进行包括临床观察、神经发育评定和影像检查远期随访。
参 考 文 献
1.Lipp-Zwahlen AE, et al. Temporal evolution of hypoxic-ischaemic brain lesions in asphyxiated full-term newborns assessed by computerized tomography. Neuroradiology 1985; 27 : 138.
2.De Vries LS, et al. Hemorrhage and ischaemia. In: Levene MI, et al ed. Fetal and neonatal neurology and neurosurgery. London: Churchill Livin gstone. 1988; 301-353.
, 百拇医药
3.Worley G. Creatine kinase brain isoenzyme: relationship of cerebrospinal fluid concentration to the neurologic condition of newborns and cellular localization in the brain. Pediatrics 1985; 76 : 15.
4.罗小平,刘皖君.血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶活性测定评价国产期窒息新生儿脑损害.中华儿科杂志.1990; 28 : 91.
5.Walsh P, et al. Assessment of neurologic outcome in asphyxiated term infants by use of serial CK-BB isoenzyme measurement. J Pediar 1982; 101 : 988.
, 百拇医药
6.Fawer CL, Calame A. Prognosis of hypoxic-ische-mic lesions. In: Dur G, ed. Controversial issues in neonatal interventions. Stuttgart: Thieme, 1989; 193-204.
7.Fitzhardinge PM, et al. The prognostic value of computed tomography of the brain in asphyxiated premature infants. J Pediatr 1982; 100 : 476.
(1991年9月17日收稿 1992年2月20日修回), 百拇医药
单位：同济医科大学同济医院儿科*
关键词：婴儿，新生；脑损伤；智力测验；肌酸激酶类
中华医学杂志920915.htm 摘要 对85例窒息新生儿进行了头颅CT扫描和血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶(CPK-BB)活性测定，并对其中部分患儿进行了智能发育测定和头颅CT复查的远期随访。新生儿窒息后早期脑损伤类型包括脑实质出血、脑室周围-脑室内出血、蛛网膜下腔出血和脑水肿等。窒息后24小时内血清CPK-BB活性升高，其程度与脑损伤严重程度平行，有助于早期判断脑损伤严重程度和预后。随访观察表明：脑损伤类型和程度与预后密切相关，蛛网膜下腔出血和单纯脑水肿预后较好，脑室周围-脑室内出血次之，而脑实质出血预后最差。
近年来因产科技术和新生儿重症监护水平不断提高，大大降低了围产儿死亡率，而新生儿窒息后脑损伤及其所致的神经系统伤残日益成为围产医学和优生优育领域的突出问题。我们通过对窒息新生儿头颅CT扫描和和血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶(CPK-BB)活性测定，以探讨新生儿窒息后脑损伤的早期诊断和预后判断的方法。
, http://www.100md.com
对象和方法
一、观察对象
1987年10月-1988年10月我院新生儿病房窒息新生儿(以Apgar评分为准)85例，其中足月儿50例、早产儿35例，胎龄29-42.6周，出生体重1.0-4.6kg。
二、CPK-BB活性测定
85例新生儿均于生后24小时内经股静脉采血备检，酶活性测定应用肌酸显色法，同功酶分离应用乙酸纤维薄膜电脉。10例非窒息新生儿为对照组。
三、头颅CT扫描
除6例新生儿早期死于颅内出血(尸检证实)外，余79例窒息新生儿均于生后7-10天(2周以前)行头颅CT扫描。
4.随访：79例存活儿出院后获定期随访者62例，随访时间6-36个月(19±9月)。智能发育检查应用北京儿童保健所修订的Gesell量表。其中30例在随访时复查了头颅CT，距首次扫描的时间为1-30个月(8±5月)。
, 百拇医药
结 果
一、新生儿窒息后早期脑损伤类型
85例中，脑实质出血10例(死亡4例)，脑室周围-脑室内出血10例(死亡2例)，蛛网膜下腔出血(部分伴脑低密度改变)40例，单纯脑水肿10例，CT扫描阴性15例。
二、血清CPK-BB活性与脑损伤类型的关系(表1)。
表1 血清CPK-BB活性与脑损伤类型的关系(
±S)例数
CPK-BB(Iu/L)活性
t
, http://www.100md.com P
脑实质出血
10
72.7±16.5
2.897
<0.01
脑室周围-脑室内出血
10
52.7±14.4
2.417
<0.05
蛛网膜下腔出血
40
, 百拇医药
40.5±13.5
4.031
<0.01
脑水肿
10
27.2±7.9
5.975
<0.001
CT扫描阴性
15
11.9±2.1
1.922
>0.05
, http://www.100md.com
对照组
10
8.6±0.9
三、脑损伤类型与随访
62例被定期随访者，按Gesell量表评定智能发育正常者41例(66.1%)，21例(33.9%)有不同程度的智能发育落后。各种类型脑损伤中，脑实质出血预后最差，智能落后发生率明显高于蛛网膜下腔出血者(X2=6.91，P<0.01)，但脑实质出血与脑室周围-脑室内出血、脑室周围-脑室内出血与蛛网膜下腔出血、以及蛛网膜下腔出血与单纯脑水肿之间的差异均无显著性(2分别为1.50，1.18和0.30，P>0.05)。CT扫描阴性者预后良好(表2)。表2 脑损伤类型与智能发育的关系
例数
, http://www.100md.com 智能正常
智能落后
可疑
轻度
中度
重度
脑实质出血
6
1
2
1
1
1
脑室周围-脑室内出血
, http://www.100md.com
6
3
1
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1
0
蛛网膜下腔出血
36
26
6
2
1
1
脑水肿
, http://www.100md.com
8
5
2
1
0
0
CT扫描阴性
6
6
0
0
0
0
合计
, 百拇医药
62
41
11
5
3
2
四、CT复查结果与智能发育的关系
30例脑损伤儿随访过程中复查CT，11例(36.7%)恢复正常，其中9例智能发育正常，智能可疑和轻度落后各1例；13例(43.3%)表现为脑室、脑沟扩大者，4例智能发育正常，智能可疑5例，轻度落后3例，中度1例；3例有顶枕部脑软化灶，智能可疑、轻度和中度落后各1例；2例脑囊肿形成，智能中、重度落后；1例孔洞脑(脑穿通畸形)，智能重度落后。讨 论
随着影像技术的进展，头颅CT和B型超声扫描已成为确诊新生儿脑损伤的主要手段，但窒息后早期(1周以内)进行CT扫描常可无阳性发现，无早期判断预后的价值[1]，且设备昂贵难以普及。B型超声虽有操作方便并可反复探查的优点，但对蛛网膜下腔出血和脑水肿容易漏诊[2]。CPK-BB主要存在于脑神经原细胞和星形胶质细胞中，脑组织损伤时释放入血[3]。窒息后24小时内血清CPK-BB活升高并达峰值，其升高程度与脑损伤严重度平行[4]。出生时血清CPK-BB活性高者远期预后差，神经系统发育异常者多见[5]。本组资料结合CT扫描和智能发育随访观察亦证实此点。我们认为窒息后测定血清CPK-BB活性虽不能确定脑损伤具体类型，但能籍以早期(24小时内)判断脑损伤严重程度和预后，有一定临床意义。
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新生儿窒息后脑损伤主要表现为不同类型的颅内出血和缺氧缺血性脑病，其中以蛛网膜下腔出血最常见。脑损伤类型和程度与预后密切相关。本组死亡6例，尸检证实4例为脑实质出血，2例为大量脑室周围-脑室内出血。智能随访表明蛛网膜下腔出血和单纯脑水肿预后较好，脑室周围-脑室内出血次之，脑实质出血预后最差。
本组30例脑损伤儿在随访过程中复查头颅CT，约1/3已恢复正常，异常改变包括脑室/脑沟扩大、脑软化灶、脑囊肿和穿通畸形。脑室/脑沟扩大为最常见类型，其预后与原发病变程度以及有无脑蒌缩的存在有关。研究发现由于脑室周围白质梗死和萎缩所致的脑室扩大者预后不良，而粘连阻塞后压力性脑积水如能进行分流则预后相对好[2]。
脑软化灶的部位与预后有关。一般认为发生在额叶者预后较好，发生在额叶者可有偏瘫、双瘫和智能落后，而广泛累及额顶枕叶者预后最差[6]。本组3例顶枕部白质软化灶形成者均有不同程度智能。其中2例原发病变为脑实质出血，1例首次CT扫描报告为脑水肿，表现为脑白质密度减低，仔细观察原片后确定为边界较为清楚的缺血性梗死灶。有学者认为应注意其与脑水肿的低密度改变的鉴别[7]。脑囊肿和脑穿通畸形亦较常见，前者多位于室管膜下尾状核头部，常继发于脑室周围-脑室内出血，而脑穿通畸形多见于脑室周围白质出血后，孔洞位于脑实质内，与测脑室相通[2]。本组2例脑囊肿形成，继发于脑室周围-脑室内出血和蛛网膜下腔出血，1例脑穿通畸形继发于脑实质出血，预后均差。
, http://www.100md.com
综上所述，我们提出对于窒息新生儿可根据条件于生后24小时内测定血清CPK-BB活性，结合临床对疑有脑损伤者在生后24-48小时开始连续头颅B型超声检查，必要时在生后7-10天行头颅CT扫描，以确定脑损伤的类型和严重程度，并初步判断预后。对已有脑损伤者应进行包括临床观察、神经发育评定和影像检查远期随访。
参 考 文 献
1.Lipp-Zwahlen AE, et al. Temporal evolution of hypoxic-ischaemic brain lesions in asphyxiated full-term newborns assessed by computerized tomography. Neuroradiology 1985; 27 : 138.
2.De Vries LS, et al. Hemorrhage and ischaemia. In: Levene MI, et al ed. Fetal and neonatal neurology and neurosurgery. London: Churchill Livin gstone. 1988; 301-353.
, 百拇医药
3.Worley G. Creatine kinase brain isoenzyme: relationship of cerebrospinal fluid concentration to the neurologic condition of newborns and cellular localization in the brain. Pediatrics 1985; 76 : 15.
4.罗小平,刘皖君.血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶活性测定评价国产期窒息新生儿脑损害.中华儿科杂志.1990; 28 : 91.
5.Walsh P, et al. Assessment of neurologic outcome in asphyxiated term infants by use of serial CK-BB isoenzyme measurement. J Pediar 1982; 101 : 988.
, 百拇医药
6.Fawer CL, Calame A. Prognosis of hypoxic-ische-mic lesions. In: Dur G, ed. Controversial issues in neonatal interventions. Stuttgart: Thieme, 1989; 193-204.
7.Fitzhardinge PM, et al. The prognostic value of computed tomography of the brain in asphyxiated premature infants. J Pediatr 1982; 100 : 476.
(1991年9月17日收稿 1992年2月20日修回), 百拇医药