各种免疫亚型白血病细胞中末端脱氧核糖核苷酸转移酶的观察
作者：汤永民 郭淑芬 徐淑芝 沈红强 厉华 董勤
单位：浙江医科大学附属儿童医院*
关键词：白血病；免疫学诊断；抗体，单克隆；末端脱氧核糖核苷酸转移酶
中华医学杂志920911.htm
摘要 55例急性和慢性白血病患者骨髓或静脉血细胞中末端脱氧核糖核苷酸转移酶(TdT)的染色结果表明：22例(40%)TdT+，其中急性淋巴细胞白血病(ALL)17例，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)2例；混合型急性白血病(HAL)3例。ALL的TdT阳性率(17/21)明显高于ANLL(2/21，P<0.005)。3例人类白细胞相关抗原(HLA)-DR+、CD(分化群)19+、TdT-患者的白血病细胞具有髓系特异性抗原(HI98、HIM4、HIM5)表达，提示这些病例为髓系白血病。8例M0/M1的ANLL病例中，未发现TdT+者。所以，检查TdT对分化早期的急性白血病和HAL的诊断和鉴别具有重要意义。
, 百拇医药
末端脱氧核糖核苷酸转移酶(TdT)是幼稚淋巴细胞特异的胞核酶，可作为急性淋巴细胞白血病(ALL)的特异性标志[1]。我们对急、慢性白血病在检查白血病细胞表面标记的同时，进行了TdT检查，以观察和探讨其在白血病诊断和分型中的价值。
对象与方法
1.对象：为1989年8月-1991年5月来本院就诊以及送检细胞表面标记的外院病例，共55例，其中儿童41例，成人14例。ALL初诊21例(L1型4例，L2型16例，L3型1例)，复发5例(L1型1例，L2型4例)。急性非淋巴细胞白血病(ANLL)初诊18例[急性低分化型白血病(M0)6例，急性粒细胞白血病未分化型(M1)2例，急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)3例，急性早幼粒细胞白血病细颗粒型(M3b)1例，急性粒单细胞白血病(M4a)2例，急性单核细胞白血病未分化型(M5a)1例，急性单核细胞白血病部分分化型(M5b)3例]；复发3例(M2a、M4a和M5b各1例)。混合型急性白血病(HAL)初诊4例，复发1例；毛细胞白血病(HCL)1例；慢性粒细胞白血病(CML)初诊和复发
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各1例，后者复发时呈急性单核细胞变。
2.标本：在初诊或复发化疗前采集骨髓(42例)或静脉血(13例)，肝素抗凝。常规淋巴细胞分离液(比重1.077)分离单个核细胞(MNC)。急性白血病患者标本所得MNC中，幼稚细胞均在70%以上。
3.细胞表面标记检查：按本室常规免疫荧光法进行[2]。所单抗CD1、CD7、CD9、CD13、CD14、CD22、CD33、CD38、HI98、HIM4及HIM5购自中国医学科学院血液学研究所，CD11C,CD68由联邦德国Lenert教授惠赠，其余单抗见文献[2]。
4.TDT检查法：取新鲜制备的细胞悬液(5*106/ml)10ul，均匀。涂布于载玻片上，设1个阴性对照。自然干燥后，甲醇4℃固定5分钟。染色采用TDT-ABC药盒(Sigma)进行，方法参照说明书。结果判断：细胞核染成淡红或棕红色为阳性细胞，蓝色为阴性细胞。镜下计数≥200个细胞，计算阳性率，以TDT+细胞≤为阳性标准[1]。
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结 果
一、TDT在ALL中的表达
ALL21例中TDT+者17例(81%)。
1.在HLA-DR+，CD19+和CD10-(未分化型ALL)病例中的表达：共6例，仅1例TDT+(阳性细胞数70.1%)，其余5例均阴性。该5例年龄小于2岁，形态学分型L12例,L23例，细胞化学染色包括过氧化物酶(POX)，苏丹黑(SB)，非特异性酯酶(NSE)及糖原染色(PAS)均阴性。为明确其细胞来源，检查了其中3例的其它髓系相关标记，发现HI98、HIM4和HIM5均阳性(阳性率40-95%)。荧光强，而CD13、CD14和CD33均阴性。
2.在HLA-DR+、CD19+、CD10+、CD20+/-、Cμ-和SmIg-普通型(C)ALL病例中的表达：共13例，11例TDT+(平均性率84%)；2例阴性者CD38+、CD20+和CD20-各式各1例。CD20-者形态学属于L3。由于细胞太少未能作更多的髓系标记检查。
, http://www.100md.com
3.在HLA-DR+、CD19+、CD10+、Cμ+和SmIg+即B(淋巴细胞)-ALL病例中的表达：仅1例，TDT-
4.在CD7+、CD38+、CD2+/-、CD3+/-和CD5+/-即T(淋巴细胞)-ALL病例中的表达：共6例，其中2例初诊病例同时有CD10表达而诊断为T/C ALL，5例TDT+(平均阳性率59.8%)；1例阴性为T/C ALL复发患儿复发时表面标记示T-ALL(II期)。
二、TDT在ANLL中的表达
共21例。仅2例(M2a、M2b各1例)TDT+(阳性率分别为60.3%和64.2%)，其细胞表面标记为：前者仅CD33+，后者CD33+，CD13+及CD9+，其余标记均阴性。其余19例ANLL包括M1 2例和和M0(细胞形态似ALL或急性未分化型白血病，POX、苏丹黑、PAS和NSE染色均阴性，但细胞表面标记检查仅示CD13+和或CD33+；经验4例电镜髓过氧化物酶染色阳性)6例，TDT均阴性。
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三、TDT在HAL中的表达
共5例，其中2例为髓/T细胞双表型急性白血病，TDT均阴性；其余3例HAL(表型特点分别为：粒/淋双克隆急性白血病复发，淋巴第克隆消失，髓系标记示CD11C+、CD12+和CD13+；单核/B祖细胞双克隆急性白血病：CD13+,CD14+,CD33+,HI98+和19+；T/髓系双表型急性型急性白血病)，均TDT+，阳性率分别为72.2%，31.9%和86%。
四、TDT在慢性白血病中的表达
共3例，1例成熟B细胞型HCL和2例CML，TDT均阴性。
讨 论
本组形态学和免疫学均诊断为ALL和21例中，TDT+者有17例。而21例ANLL中仅2例TDT+，两者差异有显著意义(P<0.0005)，证明TDT检查有助于ALL与ANLL的鉴别。本组TDT+病例见于CALL及更早期的B细胞系ALL和T-ALL，而在分化较成熟的B-ALL以及成熟B细胞型HCL，则TDT-这与文献报告结果一致[3]。
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值得注意的是本组5例2岁以下患儿，最初因HLA-DR+，CD19+而诊断为未分化型ALL病例中，无1例TDT+。因此我们对其中3例进一步检查了其它髓系标记，发现HI98、HIM4及HIM5均阳性。由于HI98、HIM4及HIM5对粒单系白血病是特异的[4]，而CD19的B细胞系特异性尚有争议[3.5]，因此我们认为这5例未分化型"ALL"应归类于ANLL伴CD19异常表达或髓/B祖细胞双表型急性白血病。
TDT+的ANLL主要见于MO/M1病例[1]，但本组8例MO/M1中，却无1例阳性。过去我们曾用生化方法测定3例MO(当时诊断为M1，但POX，SB<3%)，均无TDT表达[6]，这与本文结果相符。进一步证明TDT的淋巴系特异性，为HAL和低分化型急性白血病的诊断提供了一个可靠的淋巴系标记。
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我们赞同各种白血病的发生是由于致突变因子作用于不同分化水平的造血细胞并使之恶变所致的观点。本组2例(M2a、M3a)TDT+ANLL可能是由于共同双能干细胞受累，恶变后子代细胞仍保持一定的分化能力，且其淋巴系及其它髓系成分受抑制所致。因为TDT+ANLL的预后极差，难以完全缓解或易早期复发[8]，甚至出现系列转换[7]。所以，我们认为，某些TDT-的髓/淋巴系双表型急性白血病中，仅有一个早期淋巴系双表型急性白血病中，仅一个早期淋巴系表面抗原如CD7，CD19的出现可能是一种随机的异常表达，并不能代表该细胞系的真实存在[5、9]，只能那些TDT+的髓/淋双表型或双克隆急性白血病才代表多能干细胞的受累。这些病例如能同时作免疫球蛋白和T细胞受体基因重组分析，也许可资鉴别。
参 考 文 献
1.廖耀庭,急性混合型白血病,中华血液学杂志1991;12:
, http://www.100md.com
2.汤永民,等.小儿急性白血病细胞表面标记检查及其临床意义.中华儿科杂志.1990;28:282
3.FOON KA,Todd RF.Immunologic classification of Leukemia and lymphoma.Blood 1986;68:1.
4.汤养华,等,应用单克隆抗体鉴别40例,FAB标准难以分类的急性白血病,中华血液学杂志1991;12:6
5.Campos L,et al Ecpression of a B lymphoid differentiation antigen (CD19) on ANLL cells Eur J Haematil 1987;38:200
6.孔光辉,等到,末端脱氧核苷酸转移酶活性测定在小儿急性白血病分类及其冶疗方面的意义.中化儿科杂志1985;23:76
, 百拇医药
7.Gale RP ,Bassat B,Hybrid acute leukemia Brit J hAEMATOL 1987;65:261
8.Janet C,et al TdT-positive acute leukenia with monocytoid characteristics:clinical ,cytochemiacl ,cytogenetic and,immunologic,findings Blood1984;64:237
9.Tien HF ,et al ,Asubset of acute nonlymphocytic leukemia with expression of surface antigen CD7-mrphological ,cytochemical ,immunological and T cell receptor gene analysis on 13 patients Leuk Res 1990;4:515
(1991年6月15日收稿 1992年420日修回), http://www.100md.com
单位：浙江医科大学附属儿童医院*
关键词：白血病；免疫学诊断；抗体，单克隆；末端脱氧核糖核苷酸转移酶
中华医学杂志920911.htm
摘要 55例急性和慢性白血病患者骨髓或静脉血细胞中末端脱氧核糖核苷酸转移酶(TdT)的染色结果表明：22例(40%)TdT+，其中急性淋巴细胞白血病(ALL)17例，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)2例；混合型急性白血病(HAL)3例。ALL的TdT阳性率(17/21)明显高于ANLL(2/21，P<0.005)。3例人类白细胞相关抗原(HLA)-DR+、CD(分化群)19+、TdT-患者的白血病细胞具有髓系特异性抗原(HI98、HIM4、HIM5)表达，提示这些病例为髓系白血病。8例M0/M1的ANLL病例中，未发现TdT+者。所以，检查TdT对分化早期的急性白血病和HAL的诊断和鉴别具有重要意义。
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末端脱氧核糖核苷酸转移酶(TdT)是幼稚淋巴细胞特异的胞核酶，可作为急性淋巴细胞白血病(ALL)的特异性标志[1]。我们对急、慢性白血病在检查白血病细胞表面标记的同时，进行了TdT检查，以观察和探讨其在白血病诊断和分型中的价值。
对象与方法
1.对象：为1989年8月-1991年5月来本院就诊以及送检细胞表面标记的外院病例，共55例，其中儿童41例，成人14例。ALL初诊21例(L1型4例，L2型16例，L3型1例)，复发5例(L1型1例，L2型4例)。急性非淋巴细胞白血病(ANLL)初诊18例[急性低分化型白血病(M0)6例，急性粒细胞白血病未分化型(M1)2例，急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)3例，急性早幼粒细胞白血病细颗粒型(M3b)1例，急性粒单细胞白血病(M4a)2例，急性单核细胞白血病未分化型(M5a)1例，急性单核细胞白血病部分分化型(M5b)3例]；复发3例(M2a、M4a和M5b各1例)。混合型急性白血病(HAL)初诊4例，复发1例；毛细胞白血病(HCL)1例；慢性粒细胞白血病(CML)初诊和复发
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各1例，后者复发时呈急性单核细胞变。
2.标本：在初诊或复发化疗前采集骨髓(42例)或静脉血(13例)，肝素抗凝。常规淋巴细胞分离液(比重1.077)分离单个核细胞(MNC)。急性白血病患者标本所得MNC中，幼稚细胞均在70%以上。
3.细胞表面标记检查：按本室常规免疫荧光法进行[2]。所单抗CD1、CD7、CD9、CD13、CD14、CD22、CD33、CD38、HI98、HIM4及HIM5购自中国医学科学院血液学研究所，CD11C,CD68由联邦德国Lenert教授惠赠，其余单抗见文献[2]。
4.TDT检查法：取新鲜制备的细胞悬液(5*106/ml)10ul，均匀。涂布于载玻片上，设1个阴性对照。自然干燥后，甲醇4℃固定5分钟。染色采用TDT-ABC药盒(Sigma)进行，方法参照说明书。结果判断：细胞核染成淡红或棕红色为阳性细胞，蓝色为阴性细胞。镜下计数≥200个细胞，计算阳性率，以TDT+细胞≤为阳性标准[1]。
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结 果
一、TDT在ALL中的表达
ALL21例中TDT+者17例(81%)。
1.在HLA-DR+，CD19+和CD10-(未分化型ALL)病例中的表达：共6例，仅1例TDT+(阳性细胞数70.1%)，其余5例均阴性。该5例年龄小于2岁，形态学分型L12例,L23例，细胞化学染色包括过氧化物酶(POX)，苏丹黑(SB)，非特异性酯酶(NSE)及糖原染色(PAS)均阴性。为明确其细胞来源，检查了其中3例的其它髓系相关标记，发现HI98、HIM4和HIM5均阳性(阳性率40-95%)。荧光强，而CD13、CD14和CD33均阴性。
2.在HLA-DR+、CD19+、CD10+、CD20+/-、Cμ-和SmIg-普通型(C)ALL病例中的表达：共13例，11例TDT+(平均性率84%)；2例阴性者CD38+、CD20+和CD20-各式各1例。CD20-者形态学属于L3。由于细胞太少未能作更多的髓系标记检查。
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3.在HLA-DR+、CD19+、CD10+、Cμ+和SmIg+即B(淋巴细胞)-ALL病例中的表达：仅1例，TDT-
4.在CD7+、CD38+、CD2+/-、CD3+/-和CD5+/-即T(淋巴细胞)-ALL病例中的表达：共6例，其中2例初诊病例同时有CD10表达而诊断为T/C ALL，5例TDT+(平均阳性率59.8%)；1例阴性为T/C ALL复发患儿复发时表面标记示T-ALL(II期)。
二、TDT在ANLL中的表达
共21例。仅2例(M2a、M2b各1例)TDT+(阳性率分别为60.3%和64.2%)，其细胞表面标记为：前者仅CD33+，后者CD33+，CD13+及CD9+，其余标记均阴性。其余19例ANLL包括M1 2例和和M0(细胞形态似ALL或急性未分化型白血病，POX、苏丹黑、PAS和NSE染色均阴性，但细胞表面标记检查仅示CD13+和或CD33+；经验4例电镜髓过氧化物酶染色阳性)6例，TDT均阴性。
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三、TDT在HAL中的表达
共5例，其中2例为髓/T细胞双表型急性白血病，TDT均阴性；其余3例HAL(表型特点分别为：粒/淋双克隆急性白血病复发，淋巴第克隆消失，髓系标记示CD11C+、CD12+和CD13+；单核/B祖细胞双克隆急性白血病：CD13+,CD14+,CD33+,HI98+和19+；T/髓系双表型急性型急性白血病)，均TDT+，阳性率分别为72.2%，31.9%和86%。
四、TDT在慢性白血病中的表达
共3例，1例成熟B细胞型HCL和2例CML，TDT均阴性。
讨 论
本组形态学和免疫学均诊断为ALL和21例中，TDT+者有17例。而21例ANLL中仅2例TDT+，两者差异有显著意义(P<0.0005)，证明TDT检查有助于ALL与ANLL的鉴别。本组TDT+病例见于CALL及更早期的B细胞系ALL和T-ALL，而在分化较成熟的B-ALL以及成熟B细胞型HCL，则TDT-这与文献报告结果一致[3]。
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值得注意的是本组5例2岁以下患儿，最初因HLA-DR+，CD19+而诊断为未分化型ALL病例中，无1例TDT+。因此我们对其中3例进一步检查了其它髓系标记，发现HI98、HIM4及HIM5均阳性。由于HI98、HIM4及HIM5对粒单系白血病是特异的[4]，而CD19的B细胞系特异性尚有争议[3.5]，因此我们认为这5例未分化型"ALL"应归类于ANLL伴CD19异常表达或髓/B祖细胞双表型急性白血病。
TDT+的ANLL主要见于MO/M1病例[1]，但本组8例MO/M1中，却无1例阳性。过去我们曾用生化方法测定3例MO(当时诊断为M1，但POX，SB<3%)，均无TDT表达[6]，这与本文结果相符。进一步证明TDT的淋巴系特异性，为HAL和低分化型急性白血病的诊断提供了一个可靠的淋巴系标记。
, http://www.100md.com
我们赞同各种白血病的发生是由于致突变因子作用于不同分化水平的造血细胞并使之恶变所致的观点。本组2例(M2a、M3a)TDT+ANLL可能是由于共同双能干细胞受累，恶变后子代细胞仍保持一定的分化能力，且其淋巴系及其它髓系成分受抑制所致。因为TDT+ANLL的预后极差，难以完全缓解或易早期复发[8]，甚至出现系列转换[7]。所以，我们认为，某些TDT-的髓/淋巴系双表型急性白血病中，仅有一个早期淋巴系双表型急性白血病中，仅一个早期淋巴系表面抗原如CD7，CD19的出现可能是一种随机的异常表达，并不能代表该细胞系的真实存在[5、9]，只能那些TDT+的髓/淋双表型或双克隆急性白血病才代表多能干细胞的受累。这些病例如能同时作免疫球蛋白和T细胞受体基因重组分析，也许可资鉴别。
参 考 文 献
1.廖耀庭,急性混合型白血病,中华血液学杂志1991;12:
, http://www.100md.com
2.汤永民,等.小儿急性白血病细胞表面标记检查及其临床意义.中华儿科杂志.1990;28:282
3.FOON KA,Todd RF.Immunologic classification of Leukemia and lymphoma.Blood 1986;68:1.
4.汤养华,等,应用单克隆抗体鉴别40例,FAB标准难以分类的急性白血病,中华血液学杂志1991;12:6
5.Campos L,et al Ecpression of a B lymphoid differentiation antigen (CD19) on ANLL cells Eur J Haematil 1987;38:200
6.孔光辉,等到,末端脱氧核苷酸转移酶活性测定在小儿急性白血病分类及其冶疗方面的意义.中化儿科杂志1985;23:76
, 百拇医药
7.Gale RP ,Bassat B,Hybrid acute leukemia Brit J hAEMATOL 1987;65:261
8.Janet C,et al TdT-positive acute leukenia with monocytoid characteristics:clinical ,cytochemiacl ,cytogenetic and,immunologic,findings Blood1984;64:237
9.Tien HF ,et al ,Asubset of acute nonlymphocytic leukemia with expression of surface antigen CD7-mrphological ,cytochemical ,immunological and T cell receptor gene analysis on 13 patients Leuk Res 1990;4:515
(1991年6月15日收稿 1992年420日修回), http://www.100md.com