临床应用硬输尿管镜术2948例分析
作者：吴开俊 李逊 袁坚 陈百平
单位：广州医学院第一附属医院泌尿外科*
关键词：
中华医学杂志920921.htm
我们从1985年起开展输尿管镜手术，已有6年历史，至今共行输尿管镜手术2948例。除主要用于输尿管结石和复杂性肾结石治疗外，还对输尿管狭窄、输尿管肾盂交接部(UPJ)闭塞、上尿路手术后引起尿漏合并症以及其他泌尿系疾病进行治疗和诊断，均取得满意的疗效，现报道如下。
临 床 资 料
本组2948例，男1619例、女1329例，年龄5-79岁(平均年龄42岁)。其中输尿管结石2390例，包括输尿管上段结石889例、中段结石252例、下段结石1249例。复杂性肾结石435例，包括鹿角形结石68例，UPJ嵌顿结石57例，结石面积大于6.25cm2及多发性结石222例(其中肾结石远端尿路狭窄16例)，体外冲击波碎石后严重石街形成88例。另外，还有输尿管狭窄42例，UPJ闭塞6例，上尿路术后合并尿漏11例，不明原因血尿及肾不显影待查52例，肾和输尿管内残留导管12例。
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手术处理和结果
一、输尿管结石
(一)单纯用输尿管镜取石1561例(上段127例、中段188例、下段1246例)。
1.输尿管口扩张方法及输尿管镜应用情况：1985年采用金属橄榄形扩张器扩张输尿管口，使用直径F13.5输尿管肾盂镜进镜取石。1986年，开始应用液压泵系统以及输尿管气囊导管进行输尿管口扩张，使用直径F13.5输尿管镜及直径F12.5输尿管肾盂镜取石。1987年底后，主要使用直径F9.5输尿管镜和直径F11.5输尿管观察镜，在液压泵帮助下直接入镜取石，无需其他扩张方法。
2.取石方法：输尿管镜直视下套石526例，输尿管镜直视下用超声波碎石后取石558例，液电碎石后取石43例，单纯用取石钳取石434例。
总取石成功率98.5%(1538/1561)，术中输尿管穿孔合并症0.7%(11/1561)。
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(二)输尿管镜直视下将结石推回肾盂内，再行体外冲击波碎石829例(上段762例、中段64例、下段3例)
1.手术方法：女性患者均使用直径F9.5输尿管镜，在液压泵帮助下直接入镜到达结石位置，直视下插上金属导丝，绕过结石至肾盂部，然后用输尿管镜将结石推入肾盂内，如结石较大或嵌顿严重而没能推上时，则在直视下用超声波碎石器，震碎部分结石后将结石推上。最后放置双猪尾导管式普通输尿管导管引流，再行体外冲击波碎石。部分男性患者，用直径F9.5输尿管镜未能到达结石位置，改用直径F11.5输尿管观察镜进行。
2.结果：成功推回到肾盂821例(占99%)碎石成功并3个月内排清为98%(821例)，合并输尿管穿孔0.3%(2例)。
二、复杂性肾结石
(一)经皮肾输尿管镜取石术125例，其中处理鹿角形结石68例、UPJ嵌顿性结石57例。
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1.手术方法：I期先行经皮肾微造瘘术，放置F14-16肾造瘘管，1周后在F16硬鞘帮助下，行II期经皮输尿管镜取石术，使用输尿管镜经肾造瘘通道，在进行超声波碎石后，取出部分结石，然后再行体外冲击波碎石。
2.结果：UPJ结石病例，II期手术中，1次经皮肾输尿管镜取石成功并取净结石为85%，2次以上为13%，此组病例需要体外冲击波配合2次以上者占20%。3个月后结石排净率为98%。
鹿角形结石病例，进行经皮肾输尿管镜取石术3次以上者45%，2次者55%，体外冲击波碎石配合次数3次以上者占80%。3个月后结石排净率84%。
(二)ESWL碎石后严重石街88例，该组在输尿管镜直视下，用超声波碎石器在石街中打一隧道后放置双猪尾导管，手术方法详见文献[1]。本组病例3例失败，成功率为96%。
(三)用输尿管镜直视下单纯放置双猪尾导管后，行体外冲击波碎石治疗肾结石面积大于6.25cm2者及多发性结石222例，其中16例伴有结石远端上尿路狭窄。
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1.放置方法：本组用输尿管肾盂镜(198例用F11.5输尿管镜，24例用F9.5输尿管镜)在液压泵帮助下，直接入镜至输尿管上段，最好到达UPJ处，然后插上金属导丝，在X光机的监视下将金属导丝的位置超过结石至积水的肾盏处，随即将输尿管镜镜蕊取出，留下输尿管镜镜鞘和导丝，于是双猪尾导管可以顺利而正确地安全通过输尿管镜镜鞘放置到肾内。24例在F9.5输尿管镜直视下放入金属导丝，后在X光机监视下通过导丝直接放置双猪尾导管。
2.结果：3个月内结石排清率为84%，碎石后合并症在4%以下。
三、输尿管狭窄
1.手术方法：在输尿管镜直视下，将金属导丝通过狭窄段，并用气囊扩张导管式输尿管镜本身进行扩张，然后留置双猪尾导管治疗。
2.结果：82%病例近期效果满意，远期效果65%病例满意。
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四、输尿管肾盂交接部闭塞式严重狭窄
1.手术方法：行逆行输尿管镜成型术，在输尿管镜直视下试插金属导丝通过狭窄段，或在X光机配合下，强行用金属导丝式硬外管加钢丝或硬端金属导丝通过闭塞段，并进行一系列输尿管扩张器扩张及用输尿管镜强行通过，然后留置双猪尾导管。
2.结果：闭塞段在1cm内3例和1例严重狭窄病例，取得成功；闭塞段在2cm以上者2例失败。
五、上尿路手术后合并尿漏
尿漏原因为UPJ严重损伤后，狭窄式闭塞8例(其中2例UPJ闭塞后再行输尿管肾下盏吻合术后，吻合口再度闭塞)，结石残留阻塞UPJ处2例，马蹄肾修补术后形成逆行活瓣致UPJ梗塞1例。
1.手术方法：经输尿管镜取出残石后放置双猪尾导管1例，经皮肾输尿管镜取石1例，经皮肾输尿管镜成型术(在输尿管镜直视下将金属导丝插过闭塞段或狭窄段，然后进行扩张，留置双猪尾导管)4例。逆行输尿管镜成型术4例。
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2.结果：近期1例失败，1年后又1例失败，余9例效果满意。
六、血尿及不明原因肾不显影
1.手术方法：所有病例均用硬输尿管镜(44例用F9.5输尿管镜)，8例用F11.5输尿管观察镜)检查和确诊，其中32例先行输尿管软镜(BARDIA F7和F9，OLIMPUS F10.5)检查。软镜进镜时使用F12硬塑鞘10例，靠金属导丝引导22例，全部病例均能顺利进镜。
2.结果：52例中发现输尿管肿瘤3例，原发性息肉2例，继发性息肉伴结石近期内自行排出14例，输尿管取石术后狭窄造成无功能肾6例，肾手术后造成肾功能严重损害7例，双输尿管畸形3例，盆腔手术后误扎输尿管2例，仍不明原因者15例。此组病例输尿管镜检查中无发生任何合并症。
七、残留导管
12例中，3例导管断于肾内(1例在肾上盏前组处、2例在肾下盏)，用输尿管软镜取出2例，经皮肾输尿管镜取出1例；9例缩入输尿管内(3例缩至输尿管中段、6例位于输尿管管口3cm处)的双猪尾导管，均用F9.5输尿管镜在局麻下取出。
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讨 论
自1979年Perez-Castro[2]首先在临床上使用输尿管肾盂镜以来，输尿管镜术发展非常迅速，其应用范围越来越广泛。在治疗上，我们对输尿管结石采用输尿管镜取出或采用综合方法解决，如：复杂性尿路结石，取得了良好效果。另外，在处理输尿管、狭窄或闭塞时，行经皮肾输尿管镜或逆行输尿管镜，都取得了满意效果，使得这些原来需要进行开放手术才能解决的疾病，可以用较为少创伤的腔内泌尿外科技术来处理。在诊断上，对于许多不明原因血尿、肾不显影的无功能肾的进一步检查，现在也越来越多地依赖输尿管镜术。Blute等[3]对于分化良好的输尿管肿瘤，也采用输尿管镜电切术治疗。
我们用输尿管镜治疗输尿管结石成功率所以能达98.5%，除了有较熟练的手术技巧和丰富的临床经验外，主要是较多地使用直径较纤细的输尿管镜，以及应用液压泵系统，使得进镜速度只需几分钟时间，并且整个手术处于清晰的视野下进行。因此，进镜、取石及碎石过程都较安全，不仅成功率高，而且术中合并症降到很低。
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在应用输尿管镜治疗复杂性尿路结石，我们的体会是：(1)对结石较大又滞留在输尿管上段，经体外冲击波碎石多次仍未能击碎的病例，采用在输尿管镜直视下将结石推回到肾盂，再行体外冲击波处理的方法(推回率99%)，这样就使得输尿管结石98%以上，不再需要切开取石[4]。(2)对肾鹿角形结石和嵌顿于输尿管和肾盂交接部的大结石、经皮肾微造瘘后，II期行经皮肾输尿管镜取石术，再配合体外冲击波碎石，可明显降低手术的合并症，使鹿角形结石的排清率提高到84%，UPJ结石的排清率达98%，(3)对体外冲击波碎石后出现严重石街的病例，在先行经皮肾微造瘘后或不需肾造瘘的情况下，行输尿管镜直视下用超声波碎石器在石街中打开一条隧道后，留置双猪尾导管的方法[1]。(4)对于结石面积大于6.25cm2的肾结石或多发性结石，采用输尿管镜直视下留置双猪尾导管，然后再进行体外冲击波碎石，明显地降低了碎石的合并症。
对输尿管狭窄、输尿管肾盂交接部闭塞、上尿路手术后合并尿漏、输尿管息肉、尿路内异物等采用输尿管镜术处理，使这类疾病避免了开放手术的痛苦。在处理尿路狭窄式闭塞的病例中，关键的问题是能否将金属导丝通过狭窄部或人为地在闭塞段造成一正确通道，在此方面输尿管镜能直接到达狭窄部或闭塞段，可在直视下进行试插，一旦导丝通过后，再采用冷刀切割[5]。我们早期采用导管或气囊扩张，近年来则在前者扩张基础上，再用输尿管镜本身直接强行扩张，使狭窄部扩张完全，达到切开的目的。虽然这种治疗方法远期效果还不太理想，但近期效果仍是令人满意的。
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参 考 文 献
1.吴开俊,李逊.体外震波碎石后严重石街的综合治疗.中华泌尿外科杂志.1990; 11 : 282.
2.Perez-Castro Ellendt E, Martinez-Pineiro JA. La ureterorrenoscopia transurethral. Un actual proceder urologicl. Arch Esp Urol 1980; 33 : 445.
3.Blute ML, et al. Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J Urol 1989; 141 : 1298.
4.吴开俊等.输尿管结石的现代处理,中华泌尿外科杂志.1991; 12 : 163.
5.Brannen GE, et al. Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic JUnction obstruction. J Urol 1988; 139 : 29.
(1992年2月25日收稿 同年6月11日修回), http://www.100md.com
单位：广州医学院第一附属医院泌尿外科*
关键词：
中华医学杂志920921.htm
我们从1985年起开展输尿管镜手术，已有6年历史，至今共行输尿管镜手术2948例。除主要用于输尿管结石和复杂性肾结石治疗外，还对输尿管狭窄、输尿管肾盂交接部(UPJ)闭塞、上尿路手术后引起尿漏合并症以及其他泌尿系疾病进行治疗和诊断，均取得满意的疗效，现报道如下。
临 床 资 料
本组2948例，男1619例、女1329例，年龄5-79岁(平均年龄42岁)。其中输尿管结石2390例，包括输尿管上段结石889例、中段结石252例、下段结石1249例。复杂性肾结石435例，包括鹿角形结石68例，UPJ嵌顿结石57例，结石面积大于6.25cm2及多发性结石222例(其中肾结石远端尿路狭窄16例)，体外冲击波碎石后严重石街形成88例。另外，还有输尿管狭窄42例，UPJ闭塞6例，上尿路术后合并尿漏11例，不明原因血尿及肾不显影待查52例，肾和输尿管内残留导管12例。
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手术处理和结果
一、输尿管结石
(一)单纯用输尿管镜取石1561例(上段127例、中段188例、下段1246例)。
1.输尿管口扩张方法及输尿管镜应用情况：1985年采用金属橄榄形扩张器扩张输尿管口，使用直径F13.5输尿管肾盂镜进镜取石。1986年，开始应用液压泵系统以及输尿管气囊导管进行输尿管口扩张，使用直径F13.5输尿管镜及直径F12.5输尿管肾盂镜取石。1987年底后，主要使用直径F9.5输尿管镜和直径F11.5输尿管观察镜，在液压泵帮助下直接入镜取石，无需其他扩张方法。
2.取石方法：输尿管镜直视下套石526例，输尿管镜直视下用超声波碎石后取石558例，液电碎石后取石43例，单纯用取石钳取石434例。
总取石成功率98.5%(1538/1561)，术中输尿管穿孔合并症0.7%(11/1561)。
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(二)输尿管镜直视下将结石推回肾盂内，再行体外冲击波碎石829例(上段762例、中段64例、下段3例)
1.手术方法：女性患者均使用直径F9.5输尿管镜，在液压泵帮助下直接入镜到达结石位置，直视下插上金属导丝，绕过结石至肾盂部，然后用输尿管镜将结石推入肾盂内，如结石较大或嵌顿严重而没能推上时，则在直视下用超声波碎石器，震碎部分结石后将结石推上。最后放置双猪尾导管式普通输尿管导管引流，再行体外冲击波碎石。部分男性患者，用直径F9.5输尿管镜未能到达结石位置，改用直径F11.5输尿管观察镜进行。
2.结果：成功推回到肾盂821例(占99%)碎石成功并3个月内排清为98%(821例)，合并输尿管穿孔0.3%(2例)。
二、复杂性肾结石
(一)经皮肾输尿管镜取石术125例，其中处理鹿角形结石68例、UPJ嵌顿性结石57例。
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1.手术方法：I期先行经皮肾微造瘘术，放置F14-16肾造瘘管，1周后在F16硬鞘帮助下，行II期经皮输尿管镜取石术，使用输尿管镜经肾造瘘通道，在进行超声波碎石后，取出部分结石，然后再行体外冲击波碎石。
2.结果：UPJ结石病例，II期手术中，1次经皮肾输尿管镜取石成功并取净结石为85%，2次以上为13%，此组病例需要体外冲击波配合2次以上者占20%。3个月后结石排净率为98%。
鹿角形结石病例，进行经皮肾输尿管镜取石术3次以上者45%，2次者55%，体外冲击波碎石配合次数3次以上者占80%。3个月后结石排净率84%。
(二)ESWL碎石后严重石街88例，该组在输尿管镜直视下，用超声波碎石器在石街中打一隧道后放置双猪尾导管，手术方法详见文献[1]。本组病例3例失败，成功率为96%。
(三)用输尿管镜直视下单纯放置双猪尾导管后，行体外冲击波碎石治疗肾结石面积大于6.25cm2者及多发性结石222例，其中16例伴有结石远端上尿路狭窄。
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1.放置方法：本组用输尿管肾盂镜(198例用F11.5输尿管镜，24例用F9.5输尿管镜)在液压泵帮助下，直接入镜至输尿管上段，最好到达UPJ处，然后插上金属导丝，在X光机的监视下将金属导丝的位置超过结石至积水的肾盏处，随即将输尿管镜镜蕊取出，留下输尿管镜镜鞘和导丝，于是双猪尾导管可以顺利而正确地安全通过输尿管镜镜鞘放置到肾内。24例在F9.5输尿管镜直视下放入金属导丝，后在X光机监视下通过导丝直接放置双猪尾导管。
2.结果：3个月内结石排清率为84%，碎石后合并症在4%以下。
三、输尿管狭窄
1.手术方法：在输尿管镜直视下，将金属导丝通过狭窄段，并用气囊扩张导管式输尿管镜本身进行扩张，然后留置双猪尾导管治疗。
2.结果：82%病例近期效果满意，远期效果65%病例满意。
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四、输尿管肾盂交接部闭塞式严重狭窄
1.手术方法：行逆行输尿管镜成型术，在输尿管镜直视下试插金属导丝通过狭窄段，或在X光机配合下，强行用金属导丝式硬外管加钢丝或硬端金属导丝通过闭塞段，并进行一系列输尿管扩张器扩张及用输尿管镜强行通过，然后留置双猪尾导管。
2.结果：闭塞段在1cm内3例和1例严重狭窄病例，取得成功；闭塞段在2cm以上者2例失败。
五、上尿路手术后合并尿漏
尿漏原因为UPJ严重损伤后，狭窄式闭塞8例(其中2例UPJ闭塞后再行输尿管肾下盏吻合术后，吻合口再度闭塞)，结石残留阻塞UPJ处2例，马蹄肾修补术后形成逆行活瓣致UPJ梗塞1例。
1.手术方法：经输尿管镜取出残石后放置双猪尾导管1例，经皮肾输尿管镜取石1例，经皮肾输尿管镜成型术(在输尿管镜直视下将金属导丝插过闭塞段或狭窄段，然后进行扩张，留置双猪尾导管)4例。逆行输尿管镜成型术4例。
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2.结果：近期1例失败，1年后又1例失败，余9例效果满意。
六、血尿及不明原因肾不显影
1.手术方法：所有病例均用硬输尿管镜(44例用F9.5输尿管镜)，8例用F11.5输尿管观察镜)检查和确诊，其中32例先行输尿管软镜(BARDIA F7和F9，OLIMPUS F10.5)检查。软镜进镜时使用F12硬塑鞘10例，靠金属导丝引导22例，全部病例均能顺利进镜。
2.结果：52例中发现输尿管肿瘤3例，原发性息肉2例，继发性息肉伴结石近期内自行排出14例，输尿管取石术后狭窄造成无功能肾6例，肾手术后造成肾功能严重损害7例，双输尿管畸形3例，盆腔手术后误扎输尿管2例，仍不明原因者15例。此组病例输尿管镜检查中无发生任何合并症。
七、残留导管
12例中，3例导管断于肾内(1例在肾上盏前组处、2例在肾下盏)，用输尿管软镜取出2例，经皮肾输尿管镜取出1例；9例缩入输尿管内(3例缩至输尿管中段、6例位于输尿管管口3cm处)的双猪尾导管，均用F9.5输尿管镜在局麻下取出。
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讨 论
自1979年Perez-Castro[2]首先在临床上使用输尿管肾盂镜以来，输尿管镜术发展非常迅速，其应用范围越来越广泛。在治疗上，我们对输尿管结石采用输尿管镜取出或采用综合方法解决，如：复杂性尿路结石，取得了良好效果。另外，在处理输尿管、狭窄或闭塞时，行经皮肾输尿管镜或逆行输尿管镜，都取得了满意效果，使得这些原来需要进行开放手术才能解决的疾病，可以用较为少创伤的腔内泌尿外科技术来处理。在诊断上，对于许多不明原因血尿、肾不显影的无功能肾的进一步检查，现在也越来越多地依赖输尿管镜术。Blute等[3]对于分化良好的输尿管肿瘤，也采用输尿管镜电切术治疗。
我们用输尿管镜治疗输尿管结石成功率所以能达98.5%，除了有较熟练的手术技巧和丰富的临床经验外，主要是较多地使用直径较纤细的输尿管镜，以及应用液压泵系统，使得进镜速度只需几分钟时间，并且整个手术处于清晰的视野下进行。因此，进镜、取石及碎石过程都较安全，不仅成功率高，而且术中合并症降到很低。
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在应用输尿管镜治疗复杂性尿路结石，我们的体会是：(1)对结石较大又滞留在输尿管上段，经体外冲击波碎石多次仍未能击碎的病例，采用在输尿管镜直视下将结石推回到肾盂，再行体外冲击波处理的方法(推回率99%)，这样就使得输尿管结石98%以上，不再需要切开取石[4]。(2)对肾鹿角形结石和嵌顿于输尿管和肾盂交接部的大结石、经皮肾微造瘘后，II期行经皮肾输尿管镜取石术，再配合体外冲击波碎石，可明显降低手术的合并症，使鹿角形结石的排清率提高到84%，UPJ结石的排清率达98%，(3)对体外冲击波碎石后出现严重石街的病例，在先行经皮肾微造瘘后或不需肾造瘘的情况下，行输尿管镜直视下用超声波碎石器在石街中打开一条隧道后，留置双猪尾导管的方法[1]。(4)对于结石面积大于6.25cm2的肾结石或多发性结石，采用输尿管镜直视下留置双猪尾导管，然后再进行体外冲击波碎石，明显地降低了碎石的合并症。
对输尿管狭窄、输尿管肾盂交接部闭塞、上尿路手术后合并尿漏、输尿管息肉、尿路内异物等采用输尿管镜术处理，使这类疾病避免了开放手术的痛苦。在处理尿路狭窄式闭塞的病例中，关键的问题是能否将金属导丝通过狭窄部或人为地在闭塞段造成一正确通道，在此方面输尿管镜能直接到达狭窄部或闭塞段，可在直视下进行试插，一旦导丝通过后，再采用冷刀切割[5]。我们早期采用导管或气囊扩张，近年来则在前者扩张基础上，再用输尿管镜本身直接强行扩张，使狭窄部扩张完全，达到切开的目的。虽然这种治疗方法远期效果还不太理想，但近期效果仍是令人满意的。
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参 考 文 献
1.吴开俊,李逊.体外震波碎石后严重石街的综合治疗.中华泌尿外科杂志.1990; 11 : 282.
2.Perez-Castro Ellendt E, Martinez-Pineiro JA. La ureterorrenoscopia transurethral. Un actual proceder urologicl. Arch Esp Urol 1980; 33 : 445.
3.Blute ML, et al. Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J Urol 1989; 141 : 1298.
4.吴开俊等.输尿管结石的现代处理,中华泌尿外科杂志.1991; 12 : 163.
5.Brannen GE, et al. Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic JUnction obstruction. J Urol 1988; 139 : 29.
(1992年2月25日收稿 同年6月11日修回), http://www.100md.com