国内外医学教育趋势
作者：金 干
单位：310006杭州浙江医科大学
关键词：
中华医学杂志930128 西方医学教育源自欧洲。十月革命前的俄国和日本的早期医学教育，多受德国的影响。1910年以前，美国和加拿大的北美医学教育，亦大者为欧洲模式，与德国和英国相似。1910年，Flexner[1]发表了《美国和加拿大的医学教育》的报告，指出当时北美医学教育中存在的问题，即各医学院校对入学新生无统一要求，且缺乏理科知识及实验室扣作训练，除示教外，很少接触病人等。他建议医学院学生要有足够的理科知识的基础、实验室技术的训练，以及在病房中直接接触病人。Flexner的报告，得到洛克菲勒财团和美国政府的支持。于是，掀起了美国医学教育改革的浪潮。1904至1905年，美国医学院校166所，至一十年代中期撤减126所；到1922年，则只有81所在继续开办[2]，其他不合格低质量的院校都被撤并了。同时，根据Flexner报告关于医学生入学前必须有足够的理科知识基础的建议，美国各医学院校规定；医学院新生入学前修完大学理科4年，然后入医学院读4年医科。这就是美国绝大多数医学院校迄今仍在实行的学制。
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我国医学教育主要亦受美国和欧洲的影响。从1866年广州的博济学堂到1896年上海的圣约翰医科，其学制与课程均可反映出美国早期的医学教育影响的痕迹。辛亥革命后，1912年由国人自己创办的北京医学专门学校(北京医科大学前身)和浙江医学专门学校(浙江医科大学前身)则仿日本，但日本则仿德国，故亦间接受欧洲大陆德国的影响。真正受到美国1910年开始的医学教育改革浪潮影响的则是1917年北京协和医学院的创办。由于美国当时已开始实行4年理科毕业再读4年医科的学制，大大提高了医学院的教学质量和学生素质。北京协和医学院是按照当时美国第一流大学哈佛和约翰*霍普金斯医学院的模式开办的，这是外国人在中国办的对中国医学教育影响最大的一所医学院。到建国初期，经1952年院系调整后，我国共有医学院校30所，其学制虽与美国和北京协和医学院不全相同，但对理科基础、实验室训练、直接接触病人等等，均较重视，也可以说仍受到Flexner报告余波的影响。
国内外的医学院校，学制虽有5至8年长短不等，但其教学模式，下到50年代末期是以学科为基础进行教学，课程体系均由前期医学课程如解剖、生理、生化、病理……和临床医学课程如内科、外科……等一系列学科组成。这种以学科以基础进行教学的模式，称为传统医学教育模式。
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国内外现状与趋向
自Flexner报告以后的半个世纪，这种传统医学教育模式很少改变。由于医学知识和科学技术的迅猛发展，在校教育已不能传授全部甚至主要的知识，加上以学科为基础的传统医学教育，基础与临床分开讲授，许多基础课的内容不能同临床课结合，以致大部分在毕业后被遗忘。同时，由于强调专科学科的发展，往往忽视了基础保健，从而受到公众的批评。因此，从六七十年代开始，国外医学教育界出现了强大的改革思潮，力图把教育的重点放到培养学生的自学能力和解决问题的能力上。50年代末期至60年代初期，以美国西余大学医学院为代表，曾乾地以器官和系统为中心进行教学。60年代末期到70年代，荷兰林堡大学、加拿大麦克玛斯特(MacMaster)大学、美国密执安州立大学、新墨西哥大学、澳大利亚新堡大学等医学院相继提出了新的医学教育改革的尝试。这些学校教育改革的主导思想可归纳为：(1)课程以解决问题为中心(problem based curricullum,PBC)，(2)自学和小组讨论，(3)以社区为基础。
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欧洲的医学生从中学毕业生中招收，故学制一年，与北美不同。以荷兰林堡大学医学院为例[3]，在6年的医学教育中，前4年实行以问题为中心的教学，每年分6单元，，每单元(6周)学习一个问题，共学习临床上常见的问题24个，如创伤、失血、炎症与感染……等。第五、六年为轮流见习，其中医院见习1年，门诊和保健中心、精神病学等部门见习6个朋。以问题为中心的教学，把基础与临床结合起来，每单元写一本教材。麦克玛斯特医学院与北美其他医学院一样，入学前要先读4年大学课程，但不一定理科，读文科也可以，入医学院后，医学教育则缩短为3年，教学亦采用以问题为中心教学法[3]；此教学法即为该校神经科Barrows教授于1969年所首创。密执安州立大学医学院学制4年，分三段[3]；第一段10周，学习细胞生物学、组织胚胎学等课程，称为医学生物学入门；同时学习交往与会见、急救等临床入门以及以问题为中心的学习。第二段采用两种途径由学生自选：一种与传统方式相似，以学科为中心，配合解决问题的学习。此段共计50周，每周30学时；另一种全部以问题为中心，自学和小组讨论为主，每周讨论2次，每次2～3学时。此段亦共计50周，但每周仅15学时。第三段为第三学年和第四学年，共72周，两种途径的学生合并，在社区医院见习，学习临床课程及一些选修课。新墨西哥大学 学院1979年开始从每年73名新生中选20名学生参加“初级保健课程”(primary care curricullum,PCC)试点班，其教学方法，头两年亦采用以问题为中心进行教学[4]。第一学年(10个月)头6个月分3单元，每单元2个月，称为“以问题为中心的入门阶段”。6个月以后，走出校门到社区医院接角基层卫生保健工作，为期4个月，学习社区医学课程。第二学年返回学校，采用以问题为中心的高层次教学，学习心脏、肺、血液、内分泌、肾脏、消化、行为医学、肿瘤、移值、神经及病理等临床各种问题。第二年结束参加全国统一考试。第三学年在社区医院见习，学习内、外、妇、儿有关问题。第四学年继续在医院学习3个月，然后作为农村带教老师3个月，选修3个月，每年5月毕业。该校已决定从1992年开始将73名入学新生全部实施以问题为心中的教学，并准备把此教学引入第三、四学年的临床见习教学。
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进行上述医学教育改革的医学院校的一个共同特点是这些院校均为建校历史较短的新校，如荷兰林堡(1974)、加拿大麦克玛斯特(1965)、美国密执安州立(1966)、新墨西哥(1964)等。
80年代中期，历史悠久、创建于1782年的美国哈佛医学院打破传统教学模式，进行“新途径”(new pathway)的医学教育改革[5，6]。哈佛认为现有的医学教育从内容到方式已不可能适应生物医学和现代技术迅速发展的需要，必须对医学生教育的内容和方式重新估计，医学教育依然保持80年前Flexner传统模式，是需要改革的时候了。1982年5月，哈佛提出一项“医学教育新途径”(A new approach to medical education)的建议。1983年6月，哈佛医学院课程委员会(Curricullum Committee)决定“新途径”课程1985年秋季实行。1985年9月，哈佛从160名入学新生中选择24名学生作试点，按“新途径”课程进行教学。1986年9月扩大为38名新生试点。1987年9月，160名入学新生中选择24名学生作试点，按“新途径”课程进行教学。1986年9月扩大为38名新生试点。1987年9月160名入学新生全部按“新途径”进行教学。至此，哈佛“新途径”教改已在全部展开。哈佛“新途径”教改的特点是：减少讲课时教，强调学生自学，以问题为中心，以病例为基础的辅导和小组讨论。“新途径”的课程历年略有修改，大致为：第一年(1)正常人体：从大体解剖、组织学、细胞生物学、放射学的角度学习正常人体，从分子到器官系统的结构。(2)人体物质代谢及功能(生化、生物物理、生理学、分子生物学)和药理学。(3)遗传、胚胎和生殖：从胚胎学、临床遗传学开始直到出生前期、出生后期、婴儿期和幼年期的发育。亦称“生活周期”。(4)“个体与防御”；包括免疫学、微生物学和恶性细胞的防御机制。第二年为神经系统和主要器官系统的病理生理学，包括：呼吸、心血管、内分泌、血液、泌尿、消化等系统。头两年的课程，每周都有3次导师指导课，每次2小时。每周第一次课时，有一名导师和8名学生共同讨论一个临床病例，确定学习什么样的基础科学和临床科学的材料来弄懂问题，并制订一项学习材料的具体日程。此外，还有其他3种形式的课：(1)学生每天听一堂基础科学内容有关的课程(生化、免疫、遗传等)。(2)每周有一个半天用于讨论病人-医生关系，探讨疾病的心理方面和社会方面等问题。(3)每周有一个或两个半天用于“临床技术”，两名学生跟一名临床辅导医生学习采集病史和物理检查的技术。这些临床课都配合导师指导课中所讨论的病例分析问题。第三年为临床见习：内外科各2个月，精神病神经科各1月，妇儿卫生3个月，放射1个月，非住院医疗2个月。第四年仍有3～4个月临床的或其他形式的选修课程，并要求学生写一篇论文。
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以问题为中心的PBC教学模式从一开始就得到世界卫生组织(WHO)的重视，也受到我国医学教育界的关注。1982年11月，卫生部与世界卫生组织在广州召开全国高等医学教育管理研究讨论会，WHO人才开处暨麦克玛斯特医学院Branda教授等到会作了专门介绍。现在，我国已有少数院校开展了以问题为中心的医学教育改革的试点。
1986年，上海第二医科大学采取“以临床问题为引导的基础医学教程”的逐步改革的实验方案，并先在医学本科学生基础医学教学中进行试点[7，8]。该方案打破学科界限，采用传统班相同的教材和教学大纲，各门基础课编写了“以问题为指导”的教学指导教材。指导教材中除了包含各章的内容纲要或基本要点、自学提纲或自我检查多选题等内容外，主要是有大量问题，学生则以自学为主，再组织一些讨论，并早期接触临 床，一般每2周安排一次到医院或下基层进行现场教学。试点班与传统班的教学方法虽不同，但均采用统一的传统考试方法。据该校86、87、88三个年级10门基础课考试结果的总体分析，试点班成绩略高于传统班。
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1989年，西安医科大学吸取美国新墨西哥大学医学院PBC教学模式，在陕西安康、汉中两地区开办社区定向的3年制农村医学教育大专班，完全采取以问题为中心的PBC模式进行教学，即不按学科也不按器官进行教学，完全以问题为中心进行学习。问题是经过精心组织选择的，每一个问题的拟定，都有其一定的基础医学知识面，并引伸出进一步的若干问题，供再次自学和讨论。在任何教学阶段中，基础课程不作为一门独立的学科来进行，而自始至终地把基础知识的学习贯穿于临床过程中[9]目前，一些国家因不发达地区医疗保健的需要，发展社区定向医学教育(community-oriented medical education,COME)，为社区和基层培养医生。我国80%人口在农村，西安医科大学采用PBC教学方式，开办社区定向医学教育，实为一有远见之举。1990年，西安医科大学被“社区定向医学教育机构网络”(Network of Community-oriented Educational Institutions for Health Sciences)接受为正式成员[10]。该网络世界上已有124个，但正式成员仅56个。
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1989年，牡丹江医学院亦开始在农村医专进行PBC教学试点[9]，但采用“以问题为中心”教学法仅限于基础医学和临床医学这两个主干学科，对普通基础课程的设置未作大的变动。
到目前为止，除上述少数院校外，我国其他医学院校仍采用传统模式进行教学。有的院校在传统教学模式的同时，减少讲课时数、增加学生自学时间、增加选修课和社会实践。有的院校考虑在传统医学教育模式中，试图引进“以问题为中心”的学习方法。从今后趋向看，PBC教学模式可能会增加，但以学科为基础的传统教学模式，仍将是医学教育的主流。
看法和评价
PBC教学模式一直受到WHO的重视和支持。美国现有127所医学院校中，已有10余所院校采用PBC教学模式，另外约30所正在计划采用。其他国家采用PBC教学模式的有：加拿大3所、欧洲3所、中东4所、非洲4所、澳大利亚2所、拉丁美洲7～8所、泰国5所、印尼1所、菲律宾2所、印度3所。据国内外试点院校成绩评估表明[7，11]：PBC教学模式的学生在基础结合临床、理论联系实际、培养学生自学能力、临床综合思维和对疾病诊断处理能力等方面，均优于传统教学班的学生。
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但是，对PBC教学模式也有不同意见的争论。争论的焦点是：这种模式由于学生不能系统地学习，是否会降低教学质量和学科水平。哈佛一位教授说[3]：“以问题为中心、为社区为基础的教学方法，在美国已有15所院校在做，这些都是为了满足本地区需要的医学院。但是，像哈佛这样有声望的学校不宜这样做。固然，这种方法是发展中国家有一些地位，人民可直接受益，但等这些国家经济发展后，也要把科学研究加进去”。WHO西太区一些官员曾说[3]：“这种改革，过去南朝鲜也做过，但失败了，原因是降低了教学质量”。但一位比利时籍官员则力主这种改革，希望不要因过去失败而走向保守。
中国人民解放军第二军医大学医学教育研究室的预测研究结果认为[12]：到2010年，我国高等医学教育教学模式将仍以传统教学模式占主导地位，以问题为中心的PBC教学模式不大可能成为未来的教学模式；但在以培养农村和基层应用性人才为目标的高等医学专科教学中，PBC模式可能会得到相当的发展。
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笔者认为：医学教育改革势在必行，采取以自学为主的指导思想是正确的，但不能照搬，要结合我国国情。PBC教学模式，如能配足导师，近期效果是好的。至于学科水平，远期效果、学生毕业后的“后劲”如何?这确是尚需进一步研究的问题。在今后的较长时期中，医学教育将仍以传统教学模式为主，但在减少讲课时数、增加选修课、增加学生自学时间和社会实践方面，会进行一些改革。而PBC教学模式将在少数院校继续试点，并在社区定向医学教育(COME)中得到发展，出现两者长期并存的局面。
参考文献
1 Flexner A,Medical educaton in the United States and Canada.Boston:Merrymount Press,1910,转引自文献[2]
2 Future Direction for Medical Education:A Report of Council on Medical Education American Medical Associtation,1982.
, 百拇医药
3 中国医学教育考察组。美国、加拿大和荷兰高等医学教育改革情况的考察报告。国外医学教育分册，1984，4：1
4 Preparing for the Future.The University of New Mexico School of Medicine.1991.
5 Robinson S H,等。哈佛医学院普通医学教育新途径—在中国21世纪医学教育讨论会上的报入场。国外医学教育分册，1987，4：20。
6 A First-year Programme Guide for the Class of 1994.Harvard Medical School Oliver Wendell Holmes Society.Sept,1990
7 李学敏，等。“以临床问题为引导的医学教程”实验方案研究总结，上海高等医学教育。1990，1：39
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8 章有章，等。PBC教学模式五年实践的总结评估与发展。上海高等医学教育。1991，2：39。
9 姚竹秀，等。国内高等医学专科教育动态，全国医学教育学术会议论文，1991。
10 Community Medical Education in China Project Hope,3:11.
11 房台生，美国医学院教育改革现状一瞥，医学教育，1989，3：11。
12 夏建平，等。我国2010年高等医学教育教学模式的预测研究。上海高等医学教育，1991，2：16。
(收稿：1992-02-21 修回：1992-05-03), http://www.100md.com
单位：310006杭州浙江医科大学
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中华医学杂志930128 西方医学教育源自欧洲。十月革命前的俄国和日本的早期医学教育，多受德国的影响。1910年以前，美国和加拿大的北美医学教育，亦大者为欧洲模式，与德国和英国相似。1910年，Flexner[1]发表了《美国和加拿大的医学教育》的报告，指出当时北美医学教育中存在的问题，即各医学院校对入学新生无统一要求，且缺乏理科知识及实验室扣作训练，除示教外，很少接触病人等。他建议医学院学生要有足够的理科知识的基础、实验室技术的训练，以及在病房中直接接触病人。Flexner的报告，得到洛克菲勒财团和美国政府的支持。于是，掀起了美国医学教育改革的浪潮。1904至1905年，美国医学院校166所，至一十年代中期撤减126所；到1922年，则只有81所在继续开办[2]，其他不合格低质量的院校都被撤并了。同时，根据Flexner报告关于医学生入学前必须有足够的理科知识基础的建议，美国各医学院校规定；医学院新生入学前修完大学理科4年，然后入医学院读4年医科。这就是美国绝大多数医学院校迄今仍在实行的学制。
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我国医学教育主要亦受美国和欧洲的影响。从1866年广州的博济学堂到1896年上海的圣约翰医科，其学制与课程均可反映出美国早期的医学教育影响的痕迹。辛亥革命后，1912年由国人自己创办的北京医学专门学校(北京医科大学前身)和浙江医学专门学校(浙江医科大学前身)则仿日本，但日本则仿德国，故亦间接受欧洲大陆德国的影响。真正受到美国1910年开始的医学教育改革浪潮影响的则是1917年北京协和医学院的创办。由于美国当时已开始实行4年理科毕业再读4年医科的学制，大大提高了医学院的教学质量和学生素质。北京协和医学院是按照当时美国第一流大学哈佛和约翰*霍普金斯医学院的模式开办的，这是外国人在中国办的对中国医学教育影响最大的一所医学院。到建国初期，经1952年院系调整后，我国共有医学院校30所，其学制虽与美国和北京协和医学院不全相同，但对理科基础、实验室训练、直接接触病人等等，均较重视，也可以说仍受到Flexner报告余波的影响。
国内外的医学院校，学制虽有5至8年长短不等，但其教学模式，下到50年代末期是以学科为基础进行教学，课程体系均由前期医学课程如解剖、生理、生化、病理……和临床医学课程如内科、外科……等一系列学科组成。这种以学科以基础进行教学的模式，称为传统医学教育模式。
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国内外现状与趋向
自Flexner报告以后的半个世纪，这种传统医学教育模式很少改变。由于医学知识和科学技术的迅猛发展，在校教育已不能传授全部甚至主要的知识，加上以学科为基础的传统医学教育，基础与临床分开讲授，许多基础课的内容不能同临床课结合，以致大部分在毕业后被遗忘。同时，由于强调专科学科的发展，往往忽视了基础保健，从而受到公众的批评。因此，从六七十年代开始，国外医学教育界出现了强大的改革思潮，力图把教育的重点放到培养学生的自学能力和解决问题的能力上。50年代末期至60年代初期，以美国西余大学医学院为代表，曾乾地以器官和系统为中心进行教学。60年代末期到70年代，荷兰林堡大学、加拿大麦克玛斯特(MacMaster)大学、美国密执安州立大学、新墨西哥大学、澳大利亚新堡大学等医学院相继提出了新的医学教育改革的尝试。这些学校教育改革的主导思想可归纳为：(1)课程以解决问题为中心(problem based curricullum,PBC)，(2)自学和小组讨论，(3)以社区为基础。
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欧洲的医学生从中学毕业生中招收，故学制一年，与北美不同。以荷兰林堡大学医学院为例[3]，在6年的医学教育中，前4年实行以问题为中心的教学，每年分6单元，，每单元(6周)学习一个问题，共学习临床上常见的问题24个，如创伤、失血、炎症与感染……等。第五、六年为轮流见习，其中医院见习1年，门诊和保健中心、精神病学等部门见习6个朋。以问题为中心的教学，把基础与临床结合起来，每单元写一本教材。麦克玛斯特医学院与北美其他医学院一样，入学前要先读4年大学课程，但不一定理科，读文科也可以，入医学院后，医学教育则缩短为3年，教学亦采用以问题为中心教学法[3]；此教学法即为该校神经科Barrows教授于1969年所首创。密执安州立大学医学院学制4年，分三段[3]；第一段10周，学习细胞生物学、组织胚胎学等课程，称为医学生物学入门；同时学习交往与会见、急救等临床入门以及以问题为中心的学习。第二段采用两种途径由学生自选：一种与传统方式相似，以学科为中心，配合解决问题的学习。此段共计50周，每周30学时；另一种全部以问题为中心，自学和小组讨论为主，每周讨论2次，每次2～3学时。此段亦共计50周，但每周仅15学时。第三段为第三学年和第四学年，共72周，两种途径的学生合并，在社区医院见习，学习临床课程及一些选修课。新墨西哥大学 学院1979年开始从每年73名新生中选20名学生参加“初级保健课程”(primary care curricullum,PCC)试点班，其教学方法，头两年亦采用以问题为中心进行教学[4]。第一学年(10个月)头6个月分3单元，每单元2个月，称为“以问题为中心的入门阶段”。6个月以后，走出校门到社区医院接角基层卫生保健工作，为期4个月，学习社区医学课程。第二学年返回学校，采用以问题为中心的高层次教学，学习心脏、肺、血液、内分泌、肾脏、消化、行为医学、肿瘤、移值、神经及病理等临床各种问题。第二年结束参加全国统一考试。第三学年在社区医院见习，学习内、外、妇、儿有关问题。第四学年继续在医院学习3个月，然后作为农村带教老师3个月，选修3个月，每年5月毕业。该校已决定从1992年开始将73名入学新生全部实施以问题为心中的教学，并准备把此教学引入第三、四学年的临床见习教学。
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进行上述医学教育改革的医学院校的一个共同特点是这些院校均为建校历史较短的新校，如荷兰林堡(1974)、加拿大麦克玛斯特(1965)、美国密执安州立(1966)、新墨西哥(1964)等。
80年代中期，历史悠久、创建于1782年的美国哈佛医学院打破传统教学模式，进行“新途径”(new pathway)的医学教育改革[5，6]。哈佛认为现有的医学教育从内容到方式已不可能适应生物医学和现代技术迅速发展的需要，必须对医学生教育的内容和方式重新估计，医学教育依然保持80年前Flexner传统模式，是需要改革的时候了。1982年5月，哈佛提出一项“医学教育新途径”(A new approach to medical education)的建议。1983年6月，哈佛医学院课程委员会(Curricullum Committee)决定“新途径”课程1985年秋季实行。1985年9月，哈佛从160名入学新生中选择24名学生作试点，按“新途径”课程进行教学。1986年9月扩大为38名新生试点。1987年9月，160名入学新生中选择24名学生作试点，按“新途径”课程进行教学。1986年9月扩大为38名新生试点。1987年9月160名入学新生全部按“新途径”进行教学。至此，哈佛“新途径”教改已在全部展开。哈佛“新途径”教改的特点是：减少讲课时教，强调学生自学，以问题为中心，以病例为基础的辅导和小组讨论。“新途径”的课程历年略有修改，大致为：第一年(1)正常人体：从大体解剖、组织学、细胞生物学、放射学的角度学习正常人体，从分子到器官系统的结构。(2)人体物质代谢及功能(生化、生物物理、生理学、分子生物学)和药理学。(3)遗传、胚胎和生殖：从胚胎学、临床遗传学开始直到出生前期、出生后期、婴儿期和幼年期的发育。亦称“生活周期”。(4)“个体与防御”；包括免疫学、微生物学和恶性细胞的防御机制。第二年为神经系统和主要器官系统的病理生理学，包括：呼吸、心血管、内分泌、血液、泌尿、消化等系统。头两年的课程，每周都有3次导师指导课，每次2小时。每周第一次课时，有一名导师和8名学生共同讨论一个临床病例，确定学习什么样的基础科学和临床科学的材料来弄懂问题，并制订一项学习材料的具体日程。此外，还有其他3种形式的课：(1)学生每天听一堂基础科学内容有关的课程(生化、免疫、遗传等)。(2)每周有一个半天用于讨论病人-医生关系，探讨疾病的心理方面和社会方面等问题。(3)每周有一个或两个半天用于“临床技术”，两名学生跟一名临床辅导医生学习采集病史和物理检查的技术。这些临床课都配合导师指导课中所讨论的病例分析问题。第三年为临床见习：内外科各2个月，精神病神经科各1月，妇儿卫生3个月，放射1个月，非住院医疗2个月。第四年仍有3～4个月临床的或其他形式的选修课程，并要求学生写一篇论文。
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以问题为中心的PBC教学模式从一开始就得到世界卫生组织(WHO)的重视，也受到我国医学教育界的关注。1982年11月，卫生部与世界卫生组织在广州召开全国高等医学教育管理研究讨论会，WHO人才开处暨麦克玛斯特医学院Branda教授等到会作了专门介绍。现在，我国已有少数院校开展了以问题为中心的医学教育改革的试点。
1986年，上海第二医科大学采取“以临床问题为引导的基础医学教程”的逐步改革的实验方案，并先在医学本科学生基础医学教学中进行试点[7，8]。该方案打破学科界限，采用传统班相同的教材和教学大纲，各门基础课编写了“以问题为指导”的教学指导教材。指导教材中除了包含各章的内容纲要或基本要点、自学提纲或自我检查多选题等内容外，主要是有大量问题，学生则以自学为主，再组织一些讨论，并早期接触临 床，一般每2周安排一次到医院或下基层进行现场教学。试点班与传统班的教学方法虽不同，但均采用统一的传统考试方法。据该校86、87、88三个年级10门基础课考试结果的总体分析，试点班成绩略高于传统班。
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1989年，西安医科大学吸取美国新墨西哥大学医学院PBC教学模式，在陕西安康、汉中两地区开办社区定向的3年制农村医学教育大专班，完全采取以问题为中心的PBC模式进行教学，即不按学科也不按器官进行教学，完全以问题为中心进行学习。问题是经过精心组织选择的，每一个问题的拟定，都有其一定的基础医学知识面，并引伸出进一步的若干问题，供再次自学和讨论。在任何教学阶段中，基础课程不作为一门独立的学科来进行，而自始至终地把基础知识的学习贯穿于临床过程中[9]目前，一些国家因不发达地区医疗保健的需要，发展社区定向医学教育(community-oriented medical education,COME)，为社区和基层培养医生。我国80%人口在农村，西安医科大学采用PBC教学方式，开办社区定向医学教育，实为一有远见之举。1990年，西安医科大学被“社区定向医学教育机构网络”(Network of Community-oriented Educational Institutions for Health Sciences)接受为正式成员[10]。该网络世界上已有124个，但正式成员仅56个。
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1989年，牡丹江医学院亦开始在农村医专进行PBC教学试点[9]，但采用“以问题为中心”教学法仅限于基础医学和临床医学这两个主干学科，对普通基础课程的设置未作大的变动。
到目前为止，除上述少数院校外，我国其他医学院校仍采用传统模式进行教学。有的院校在传统教学模式的同时，减少讲课时数、增加学生自学时间、增加选修课和社会实践。有的院校考虑在传统医学教育模式中，试图引进“以问题为中心”的学习方法。从今后趋向看，PBC教学模式可能会增加，但以学科为基础的传统教学模式，仍将是医学教育的主流。
看法和评价
PBC教学模式一直受到WHO的重视和支持。美国现有127所医学院校中，已有10余所院校采用PBC教学模式，另外约30所正在计划采用。其他国家采用PBC教学模式的有：加拿大3所、欧洲3所、中东4所、非洲4所、澳大利亚2所、拉丁美洲7～8所、泰国5所、印尼1所、菲律宾2所、印度3所。据国内外试点院校成绩评估表明[7，11]：PBC教学模式的学生在基础结合临床、理论联系实际、培养学生自学能力、临床综合思维和对疾病诊断处理能力等方面，均优于传统教学班的学生。
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但是，对PBC教学模式也有不同意见的争论。争论的焦点是：这种模式由于学生不能系统地学习，是否会降低教学质量和学科水平。哈佛一位教授说[3]：“以问题为中心、为社区为基础的教学方法，在美国已有15所院校在做，这些都是为了满足本地区需要的医学院。但是，像哈佛这样有声望的学校不宜这样做。固然，这种方法是发展中国家有一些地位，人民可直接受益，但等这些国家经济发展后，也要把科学研究加进去”。WHO西太区一些官员曾说[3]：“这种改革，过去南朝鲜也做过，但失败了，原因是降低了教学质量”。但一位比利时籍官员则力主这种改革，希望不要因过去失败而走向保守。
中国人民解放军第二军医大学医学教育研究室的预测研究结果认为[12]：到2010年，我国高等医学教育教学模式将仍以传统教学模式占主导地位，以问题为中心的PBC教学模式不大可能成为未来的教学模式；但在以培养农村和基层应用性人才为目标的高等医学专科教学中，PBC模式可能会得到相当的发展。
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笔者认为：医学教育改革势在必行，采取以自学为主的指导思想是正确的，但不能照搬，要结合我国国情。PBC教学模式，如能配足导师，近期效果是好的。至于学科水平，远期效果、学生毕业后的“后劲”如何?这确是尚需进一步研究的问题。在今后的较长时期中，医学教育将仍以传统教学模式为主，但在减少讲课时数、增加选修课、增加学生自学时间和社会实践方面，会进行一些改革。而PBC教学模式将在少数院校继续试点，并在社区定向医学教育(COME)中得到发展，出现两者长期并存的局面。
参考文献
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(收稿：1992-02-21 修回：1992-05-03), http://www.100md.com