经肝动脉途径治疗肝癌的效果分析
作者：罗鹏飞 胡景钤 邵培坚 陈晓 周泽健 符 力
单位：510080广州广东省人民医院放射科
关键词：肝肿瘤；肝动脉；灌注法、局部；栓塞，治疗性
中华医学杂志930309 摘要 对125例经肝动脉途径治疗的肝癌患者进行了2年以上的随访。结果生存2年以上者41例，占同期治疗患者的32.8%。认为碘油化疗齐混悬液注入加明胶海绵栓塞或加手术切除是治疗肝癌的良好方法。并对影响疗效的各种因素进行了讨论。
近年来，肝动脉化疗栓塞术(TAE)已成为肝细胞肝癌(HCC)的主要治疗方式〔1，2〕。我科1988年8月至1989年12月经局部化疗或合并栓塞治疗148例，随访至1991年12月，失访23例，以下报道125例随访的结果与分析。
对象和方法
, 百拇医药
一、对象
125例中，男115例，女10例，年龄18～68岁，其中以40～59岁最多(94例)。
1.诊断与分型分期：经活检，手术或尸检证实诊断的分别为12、4和2例，其余严格根据1977年全国肝癌协作组首届学术会议制定的标准〔3〕诊断。本组小肝癌(直径≤3cm)8例，大肝癌(直径>3cm)，其中膨胀型生长88例，弥漫型包括浸润生长或多发结节29例。病情I期1例，Ⅱ期96例，Ⅲ期28例。
2.病灶部位：主要病灶位于右叶102例，左叶15例，尾叶2例，方叶6例。有子病灶者，小肝癌2例，大肝癌47例。
3.术前肝脏状况：108例有不同程度的肝硬化。按Child's分级〔4〕，125例中肝功能A、B、C级分别为41、53和31例。
, 百拇医药
二、方法
按Seldinger's法置导管于腹腔动脉造影，根据造影结果、肝功能、年龄等分别进行下述4种处理方式：(1)单纯肝动脉化疗灌注组(TAI组)20例，使用药物有阿霉素30～60mg，丝裂霉素C 10～14mg，顺铂30～50mg或卡铂300mg，5-Fu0.75g等，以其中的2～3种联合化疗。灌注1～3次，平均1.2次。(2)碘油-化疗剂混悬液注入组(Lp-TAE组)44例，使用化疗药物同TAL组，另加超液化碘油2～25ml，充分震荡成混悬液，B超选择插管于肝动脉内，缓慢注入。操作1～6次，平均每例2.5次。(3)LP-TAE+明胶海绵(GS)栓塞组(Lp-TAE加GS)57例，使用药物同Lp-TAE组，仅于TAE后注入GS碎粒1/4～1块至肝供血动脉血管塑形为止。每例2～4次，平均3次。(4)Lp-TAE后手术切除病灶组(Lp-TAE加手术)4例。分组原则：除弥漫型以外，年轻而无心、肾疾患，肿瘤“富血”，边界清，肝功能代偿尚好者行Lp-TAE加GS，否则行TAI治疗，介于两者之间则选择Lp-TAE。3例应患者要求1次Lp-TAE后手术切除病灶，1例是再次Lp-TAE时发现肝动脉已闭塞而建议手术切除。
, 百拇医药
结 果
125例中存活两年以上者41例(33%)。现仍存活31例(25%)中，28例(22%)CT片上已未见肝癌灶，23例术前AFP阳性者现已阴转(图1，2)。最长生存期已达3年5个月，41例生存2年以上者中，40例为“富血”肝癌，1例为“乏血”肝癌。“富血”肝癌可分为3组：肿瘤血管多而细，实质染色浓，无粗大引流静脉(A组)；肿瘤血管多而粗，实质染色浓，有粗大引流静脉(B组)和肿瘤血管多而粗，动脉门静脉分流(C组)。40例中A组23例生存19例；B组27例生存21例，C组8例无一生存。
图1 TAE术前CT片，见肝右叶8.6cm×7.1cm低密度癌灶，AFP值1400μg/L
图2 同上例TAE后29个月,病灶填充碘油,缩小为5.5cm×4.7cm，AFP值阴转
, 百拇医药
门静脉内无癌栓的50例中，生存39例，有癌栓的75例中生存2例。肝功能Child's A级41例，生存24例；B级53例，生存17例；C级31例无一生存。
不同的治疗方式结果亦异(表1)。手术切除4例标本中，3例未发现癌细胞(图3，4)。此外，插管次数与疗效亦有一定的关系(表2)。
表1 治疗方式与2年以上生存率 治疗方式
总例数
生存例数
生存率(%)
TAI
20
0
, 百拇医药 0
Lp-TAE
44
1
2
Lp-TAE+GS
57
37
65
Lp-TAE+手术
4
3
75
, 百拇医药 表2 57例Lp-TAE+GS组插管次数与2年以上生存率 次数
总例数
生存例数
生存率(%)
1
15
5
33
2
18
14
78
≥3
, 百拇医药
24
18
75
图3 TAE术前CT片，肝右叶病灶5.9cm×4.8cm
图4 同上例手术切除标本，整个病灶呈凝固性坏死，与非癌肝组织间有纤维组织形成的包膜
讨 论
自1974年以来开展了TAE对肝癌的治疗，疗效显著进步，2年生存率达37.1%〔1〕及36%〔5〕。本组2年以上生存率为33%，虽然低于文献报道，但本组癌灶平均直径10.93cm，明显大于文献报道的平均直径7.1cm，而本组与之相仿的直径3～10cm者，2年生存率已达到44%。由此看来TAE确为中晚期HCC较好的治疗方法。
, 百拇医药
本组结果分析，41例生存2年以上者主要与下列因素有关：
1.肿瘤类型：本组弥漫型29型，无一生存2年以上；32例直径>10cm者10例(31%)生存2年以上，56例直径3～10cm者，则提高到44%，最高的是<3cm达75%(6/8)。小肝癌死亡的2例中，1例伴有严重肝硬化，TAE后1个月上消化道出血死亡；另1例首次TAE时未充满药物，再次TAE时发现肝动脉已闭塞及肿瘤侧支供血形成，1年后手术切除病灶，标本内仍有约20%癌组织，术后3个月双肺转移死亡。由此可见，小肝癌死亡一为肝脏本身因素(肝功能Child's C级)，一为操作因素(肝动脉内膜受损)；如能克服，则小肝癌基本上可以通过Lp-TAE+GS或手术治愈。王成恩〔6〕认为生存率与肿瘤大小呈负相关，因肿瘤越大肝内播散和肝外转移越多，侵犯门静脉，产生门静脉癌栓机会越多，门静脉压力更高；残肝越小，代偿功能越差；对肝门主要结构(血管、胆道)压迫越严重。
2.肿瘤血管：“富血”肿瘤因窃血作用大量吸入和滞留碘油-化疗剂混悬液。相反，乏血肿瘤则难以吸入和滞留混悬液，如加压注射，混悬液大量进入非癌肝，常出现迷走反射及引起剧痛。本组“富血”者2年以上生存率明显高于乏血者(P<0.05)，提示“富血”肝癌应以TAE为主要治疗手段，而“乏血”者宜在1次TAE后，尽量手术切除。而“富血”肿瘤B、C组者TAE疗效不好其原因估计与药物不易存留及易发生远区转移有关。
, 百拇医药
3.门静脉癌栓：本组门静脉主干有癌栓的无一例生存2年以上，二级以下分支有癌栓者生存率是3%(2/65)，与无癌栓者相比，有显著差异(P<0.05)。本组有癌栓的75例中，53例死亡前发现有肺、脑、骨等区域转移(占71%)。癌检的形成加速了肝脏的破坏，继而肝功衰竭、上消化道出血、恶性腹水、肝肾综合征等，是肝癌致死的最常见原因。大坪哲也等〔5〕报道60例二年以上生存的肝癌患者中，仅4例有Vp2以下的癌栓。
4.肝功能状况：据平松京一等〔7〕统计，TAE后3天，ALT(GPT)升至术前的2～10倍。本组以ALT及A/G比值衡量肝功能状况，术后1个月，125例中，96例术后肝功能变差，21例无变化，8例改善，其中Lp-TAE+GS组57例肝功能全部变差(图5，6)。以ALT为例，变化呈阶梯状进展，第7～10天为峰值，以后逐日回复，约3周后48例大致回复术前水平。打田日出夫等〔1〕认为，如果肝功能B、C级，则Lp-TAE+GS可能导致肝昏迷或肝肾综合症。
, 百拇医药
图5 TAE术前CT片，肝右叶病灶18.6cm×11.5cm，AFP值>4000μg/L
图6 同上例37个月后，病灶虽已缩小，AFP阴转，但肝右叶已萎缩，肝功能由Child′sB级降为C级
5.治疗方式：本组结果TAI组、Lp-TAE组生存率与Lp-TAE+GS组或+手术组相比，有显著差异(P<0.01)，而后二组比较，则无统计学意义(P>0.05)。提示后两种治疗方式都是目前肝癌最理想的处理手段。Lp-TAE组由于加入碘油，药物存留时间较长，且碘油有不完全的栓塞肿瘤血管的作用，可提高疗效，但肿瘤内血流量大，一周左右碘油混悬液大多被冲刷干净。只有Lp-TAE后再加上GS碎粒栓塞相应的供血动脉，才较彻底阻断癌细胞血供，防止灶内药物的稀释和(或)被冲刷，加速肝癌组织坏死。长谷川正和等〔8〕对167例肝癌TAE后2年生存率进行了分析，发现Lp-TAE+GS组达32%，远高于TAI和Lp-TAE组。此外在Lp-TAE+GS组中，插管次数与疗效亦有一定的关系。从表2可以看出，1次与2次及≥3次有显著差别(P<0.05)，而后二者之间则无显著差别(P>0.05)。其原因：(1)同一病灶内血供不一致，首次TAE时，血运丰富区域产生“窃血”，沉积大量混悬液，而少血区域则进药不足；(2)子灶常常因为“富血”主灶“窃血”在首次TAE时不充盈药物。只有当主灶“富血”区域肿瘤血管全部或大部分闭塞，少血区和子灶才充填较多的混悬液；(3)2～3次TAE后，肝动脉已严重狭窄或闭塞，并有侧支循环形成，3次以上的TAE不但难以把药物注入残留的癌灶，反而常因药物较多地进入非癌肝而导致肝功能进一步损伤。而侧支循环血管的选择性插管和注药均存在较大的困难，因此不主张3次以上的TAE。如CT显示仍有残余癌灶则可采取其他方法。
, 百拇医药
参考文献
1.打田日出夫，大石无，松尾尚树，他。肝癌——放射线の立场から。卧床外科，1987，42：1623.
2.贾雨辰，王振堂，刘 琦，等。动脉内药物灌注与栓塞化疗对肝癌疗效的比较研究。中华放射学杂志，1991，25：197.
3.汤钊猷主编。原发性肝癌。上海科学技术出版社，1981：226.
4.贝政平主编。2000个国内外最新实用内科诊断标准。上海：同济大学出版社，1991：151.
5.大坪哲也，冈崎正敏，小金丸史隆，他。TAE后2年以上生存肝细胞癌の检讨，卧床と研究，1988，65：221.
6.王成恩。肝癌肝内转移的临床研究和临床意义。肝癌专辑。广州：肝癌协作组，1983：240.
7.平松京一，打田日出夫.Interventional Radiology.东京：金原出版株式会社，1987：94.
8.长谷川正和，佐古正雄，広田省三。肝细胞癌に对する动脉塞栓疗法の卧床的研究。日本医放会志，1988，48：60.
(收稿：1992-04-29 修回：1992-11-27), 百拇医药
单位：510080广州广东省人民医院放射科
关键词：肝肿瘤；肝动脉；灌注法、局部；栓塞，治疗性
中华医学杂志930309 摘要 对125例经肝动脉途径治疗的肝癌患者进行了2年以上的随访。结果生存2年以上者41例，占同期治疗患者的32.8%。认为碘油化疗齐混悬液注入加明胶海绵栓塞或加手术切除是治疗肝癌的良好方法。并对影响疗效的各种因素进行了讨论。
近年来，肝动脉化疗栓塞术(TAE)已成为肝细胞肝癌(HCC)的主要治疗方式〔1，2〕。我科1988年8月至1989年12月经局部化疗或合并栓塞治疗148例，随访至1991年12月，失访23例，以下报道125例随访的结果与分析。
对象和方法
, 百拇医药
一、对象
125例中，男115例，女10例，年龄18～68岁，其中以40～59岁最多(94例)。
1.诊断与分型分期：经活检，手术或尸检证实诊断的分别为12、4和2例，其余严格根据1977年全国肝癌协作组首届学术会议制定的标准〔3〕诊断。本组小肝癌(直径≤3cm)8例，大肝癌(直径>3cm)，其中膨胀型生长88例，弥漫型包括浸润生长或多发结节29例。病情I期1例，Ⅱ期96例，Ⅲ期28例。
2.病灶部位：主要病灶位于右叶102例，左叶15例，尾叶2例，方叶6例。有子病灶者，小肝癌2例，大肝癌47例。
3.术前肝脏状况：108例有不同程度的肝硬化。按Child's分级〔4〕，125例中肝功能A、B、C级分别为41、53和31例。
, 百拇医药
二、方法
按Seldinger's法置导管于腹腔动脉造影，根据造影结果、肝功能、年龄等分别进行下述4种处理方式：(1)单纯肝动脉化疗灌注组(TAI组)20例，使用药物有阿霉素30～60mg，丝裂霉素C 10～14mg，顺铂30～50mg或卡铂300mg，5-Fu0.75g等，以其中的2～3种联合化疗。灌注1～3次，平均1.2次。(2)碘油-化疗剂混悬液注入组(Lp-TAE组)44例，使用化疗药物同TAL组，另加超液化碘油2～25ml，充分震荡成混悬液，B超选择插管于肝动脉内，缓慢注入。操作1～6次，平均每例2.5次。(3)LP-TAE+明胶海绵(GS)栓塞组(Lp-TAE加GS)57例，使用药物同Lp-TAE组，仅于TAE后注入GS碎粒1/4～1块至肝供血动脉血管塑形为止。每例2～4次，平均3次。(4)Lp-TAE后手术切除病灶组(Lp-TAE加手术)4例。分组原则：除弥漫型以外，年轻而无心、肾疾患，肿瘤“富血”，边界清，肝功能代偿尚好者行Lp-TAE加GS，否则行TAI治疗，介于两者之间则选择Lp-TAE。3例应患者要求1次Lp-TAE后手术切除病灶，1例是再次Lp-TAE时发现肝动脉已闭塞而建议手术切除。
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结 果
125例中存活两年以上者41例(33%)。现仍存活31例(25%)中，28例(22%)CT片上已未见肝癌灶，23例术前AFP阳性者现已阴转(图1，2)。最长生存期已达3年5个月，41例生存2年以上者中，40例为“富血”肝癌，1例为“乏血”肝癌。“富血”肝癌可分为3组：肿瘤血管多而细，实质染色浓，无粗大引流静脉(A组)；肿瘤血管多而粗，实质染色浓，有粗大引流静脉(B组)和肿瘤血管多而粗，动脉门静脉分流(C组)。40例中A组23例生存19例；B组27例生存21例，C组8例无一生存。
图1 TAE术前CT片，见肝右叶8.6cm×7.1cm低密度癌灶，AFP值1400μg/L
图2 同上例TAE后29个月,病灶填充碘油,缩小为5.5cm×4.7cm，AFP值阴转
, 百拇医药
门静脉内无癌栓的50例中，生存39例，有癌栓的75例中生存2例。肝功能Child's A级41例，生存24例；B级53例，生存17例；C级31例无一生存。
不同的治疗方式结果亦异(表1)。手术切除4例标本中，3例未发现癌细胞(图3，4)。此外，插管次数与疗效亦有一定的关系(表2)。
表1 治疗方式与2年以上生存率 治疗方式
总例数
生存例数
生存率(%)
TAI
20
0
, 百拇医药 0
Lp-TAE
44
1
2
Lp-TAE+GS
57
37
65
Lp-TAE+手术
4
3
75
, 百拇医药 表2 57例Lp-TAE+GS组插管次数与2年以上生存率 次数
总例数
生存例数
生存率(%)
1
15
5
33
2
18
14
78
≥3
, 百拇医药
24
18
75
图3 TAE术前CT片，肝右叶病灶5.9cm×4.8cm
图4 同上例手术切除标本，整个病灶呈凝固性坏死，与非癌肝组织间有纤维组织形成的包膜
讨 论
自1974年以来开展了TAE对肝癌的治疗，疗效显著进步，2年生存率达37.1%〔1〕及36%〔5〕。本组2年以上生存率为33%，虽然低于文献报道，但本组癌灶平均直径10.93cm，明显大于文献报道的平均直径7.1cm，而本组与之相仿的直径3～10cm者，2年生存率已达到44%。由此看来TAE确为中晚期HCC较好的治疗方法。
, 百拇医药
本组结果分析，41例生存2年以上者主要与下列因素有关：
1.肿瘤类型：本组弥漫型29型，无一生存2年以上；32例直径>10cm者10例(31%)生存2年以上，56例直径3～10cm者，则提高到44%，最高的是<3cm达75%(6/8)。小肝癌死亡的2例中，1例伴有严重肝硬化，TAE后1个月上消化道出血死亡；另1例首次TAE时未充满药物，再次TAE时发现肝动脉已闭塞及肿瘤侧支供血形成，1年后手术切除病灶，标本内仍有约20%癌组织，术后3个月双肺转移死亡。由此可见，小肝癌死亡一为肝脏本身因素(肝功能Child's C级)，一为操作因素(肝动脉内膜受损)；如能克服，则小肝癌基本上可以通过Lp-TAE+GS或手术治愈。王成恩〔6〕认为生存率与肿瘤大小呈负相关，因肿瘤越大肝内播散和肝外转移越多，侵犯门静脉，产生门静脉癌栓机会越多，门静脉压力更高；残肝越小，代偿功能越差；对肝门主要结构(血管、胆道)压迫越严重。
2.肿瘤血管：“富血”肿瘤因窃血作用大量吸入和滞留碘油-化疗剂混悬液。相反，乏血肿瘤则难以吸入和滞留混悬液，如加压注射，混悬液大量进入非癌肝，常出现迷走反射及引起剧痛。本组“富血”者2年以上生存率明显高于乏血者(P<0.05)，提示“富血”肝癌应以TAE为主要治疗手段，而“乏血”者宜在1次TAE后，尽量手术切除。而“富血”肿瘤B、C组者TAE疗效不好其原因估计与药物不易存留及易发生远区转移有关。
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3.门静脉癌栓：本组门静脉主干有癌栓的无一例生存2年以上，二级以下分支有癌栓者生存率是3%(2/65)，与无癌栓者相比，有显著差异(P<0.05)。本组有癌栓的75例中，53例死亡前发现有肺、脑、骨等区域转移(占71%)。癌检的形成加速了肝脏的破坏，继而肝功衰竭、上消化道出血、恶性腹水、肝肾综合征等，是肝癌致死的最常见原因。大坪哲也等〔5〕报道60例二年以上生存的肝癌患者中，仅4例有Vp2以下的癌栓。
4.肝功能状况：据平松京一等〔7〕统计，TAE后3天，ALT(GPT)升至术前的2～10倍。本组以ALT及A/G比值衡量肝功能状况，术后1个月，125例中，96例术后肝功能变差，21例无变化，8例改善，其中Lp-TAE+GS组57例肝功能全部变差(图5，6)。以ALT为例，变化呈阶梯状进展，第7～10天为峰值，以后逐日回复，约3周后48例大致回复术前水平。打田日出夫等〔1〕认为，如果肝功能B、C级，则Lp-TAE+GS可能导致肝昏迷或肝肾综合症。
, 百拇医药
图5 TAE术前CT片，肝右叶病灶18.6cm×11.5cm，AFP值>4000μg/L
图6 同上例37个月后，病灶虽已缩小，AFP阴转，但肝右叶已萎缩，肝功能由Child′sB级降为C级
5.治疗方式：本组结果TAI组、Lp-TAE组生存率与Lp-TAE+GS组或+手术组相比，有显著差异(P<0.01)，而后二组比较，则无统计学意义(P>0.05)。提示后两种治疗方式都是目前肝癌最理想的处理手段。Lp-TAE组由于加入碘油，药物存留时间较长，且碘油有不完全的栓塞肿瘤血管的作用，可提高疗效，但肿瘤内血流量大，一周左右碘油混悬液大多被冲刷干净。只有Lp-TAE后再加上GS碎粒栓塞相应的供血动脉，才较彻底阻断癌细胞血供，防止灶内药物的稀释和(或)被冲刷，加速肝癌组织坏死。长谷川正和等〔8〕对167例肝癌TAE后2年生存率进行了分析，发现Lp-TAE+GS组达32%，远高于TAI和Lp-TAE组。此外在Lp-TAE+GS组中，插管次数与疗效亦有一定的关系。从表2可以看出，1次与2次及≥3次有显著差别(P<0.05)，而后二者之间则无显著差别(P>0.05)。其原因：(1)同一病灶内血供不一致，首次TAE时，血运丰富区域产生“窃血”，沉积大量混悬液，而少血区域则进药不足；(2)子灶常常因为“富血”主灶“窃血”在首次TAE时不充盈药物。只有当主灶“富血”区域肿瘤血管全部或大部分闭塞，少血区和子灶才充填较多的混悬液；(3)2～3次TAE后，肝动脉已严重狭窄或闭塞，并有侧支循环形成，3次以上的TAE不但难以把药物注入残留的癌灶，反而常因药物较多地进入非癌肝而导致肝功能进一步损伤。而侧支循环血管的选择性插管和注药均存在较大的困难，因此不主张3次以上的TAE。如CT显示仍有残余癌灶则可采取其他方法。
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参考文献
1.打田日出夫，大石无，松尾尚树，他。肝癌——放射线の立场から。卧床外科，1987，42：1623.
2.贾雨辰，王振堂，刘 琦，等。动脉内药物灌注与栓塞化疗对肝癌疗效的比较研究。中华放射学杂志，1991，25：197.
3.汤钊猷主编。原发性肝癌。上海科学技术出版社，1981：226.
4.贝政平主编。2000个国内外最新实用内科诊断标准。上海：同济大学出版社，1991：151.
5.大坪哲也，冈崎正敏，小金丸史隆，他。TAE后2年以上生存肝细胞癌の检讨，卧床と研究，1988，65：221.
6.王成恩。肝癌肝内转移的临床研究和临床意义。肝癌专辑。广州：肝癌协作组，1983：240.
7.平松京一，打田日出夫.Interventional Radiology.东京：金原出版株式会社，1987：94.
8.长谷川正和，佐古正雄，広田省三。肝细胞癌に对する动脉塞栓疗法の卧床的研究。日本医放会志，1988，48：60.
(收稿：1992-04-29 修回：1992-11-27), 百拇医药