氧化还原耐受试验对评价肝癌患者肝脏储备功能的价值
作者：严律南 孟宪钦 吴言涛 李晓武 陈玲琍 吴红斌
单位：610041成都 华西医科大学附属第一医院外科教研室(严律南、吴言涛、李晓武)，病理教研室(孟宪钦)，外科实验室(陈玲琍、吴红斌)
关键词：
中华医学杂志930320 近年的研究表明，对原发性肝癌(HCC)患者术前测定口服葡萄糖耐量试验(OGTT)可作为估价肝能量代谢状态的指标，同时证明动脉血酮体比率(KBR)是反映肝脏能量代谢状态的敏感而简便的指标〔1～3〕。为此，我们于1989年6月～1991年5月对61例HCC患者术前进行了反映OGTT时KBR变化规律的氧化还原耐受试验(RTT)，并与患者癌旁肝组织的病理学检查结果及术后临床过程进行了对比研究，拟评价RTT作为肝癌患者肝脏储备功能定量指标的价值。
一、对象和方法
, 百拇医药
1.一般情况：本组61例，男48例、女13例，年龄23～73岁(平均年龄46.9岁)。手术方式：34例行肝叶切除术(含左或右三叶切除各1例，右半肝切除8例，左半肝切除6例，肝部分切除18例)，27例行术中肝动脉插管明胶栓塞术及肝动脉灌注化疗。
2.RTT及肝功测定：患者晨空腹摄入75g葡萄糖，于摄入前及30、60、90、120分钟后各取动脉血8ml，分别测定，(1)乙酰乙酸和β-羟丁酸(Mellamby标准测定法〔2〕)，按公式计算出KBR＝乙酰乙酸/β-羟丁酸；(2)血糖(O-toluidiue法)；(3)胰岛素(放免法)；(4)血清游离脂肪酸(标准比色法)。
根据测定结果做出OGTT曲线及KBR曲线，计算出曲线下面积(△OGTT及△KBR)，按下述公式计算磷酸化耐受指数(RTI)〔4〕：RTI＝△KBR/△OGTT×5.6。
术前取静脉血测定血清酶活性(谷丙转氨酶，乳酸脱氢酶及碱性磷酸酶)，总蛋白，白蛋白，球蛋白，总胆红质及凝血酶原时间。
, 百拇医药
3.病理学检查：本组61例术中取癌旁肝组织，根据肝细胞炎性反应及纤维化程度将病变分为4级，Ⅰ级：肝细胞不同程度的变性、坏死等炎性反应，肝小叶结构尚保持完整；Ⅱ级：肝细胞也有炎性反应，肝小叶结构紊乱，汇管区胶原纤维增多并开始伸入肝细胞素之间：Ⅲ级：在肝细胞炎性病变的基础上有早期假小叶形成伴门静脉周围及中央区中量的胶原纤维桥形成；Ⅳ级：广泛假小叶和再生结节形成伴大量的束状胶原纤维，肝细胞可有炎性反应。
4.统计学处理：所有数据按方差齐性检验。
二、结果
根据癌旁肝组织病理改变Ⅰ～Ⅳ级分别归入4组：CⅠ组10例，CⅡ组2例，CⅢ组25例，CⅣ组14例。空腹时各组血糖、胰岛素及KBR比较差异无显著意义(P>0.05)，糖负荷后△OGTT仅在CⅣ组显著高于CⅠ～CⅢ组(P<0.05)，△KBR及△RTI值则从CⅠ～Ⅳ组逐渐下降，各组间差异有显著意义(P<0.05)(表1)。从表2可见CⅢ、CⅣ组的术后并发症发生率及互亡率显著高于CⅠ、CⅡ组，且CⅣ组又高于CⅢ组。在CⅢ、CⅣ组中，行肝叶切除术者此两率又明显高于仅行插管化疗者。
, 百拇医药
预测值显示△OGTT对病理分级的阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为68.3%、66.7%及61.6%；△KBR分别为85.4%、84.2%及86.4%；RTI为90.2%、89.2%及90.9%，显示RTI能更好地预测背景肝病的程度。
表1 各组氧化还原耐受试验结果比较 组别
例数
空腹
氧化还原耐受试验测定值
血糖值(mmol/L)
胰岛素值(mU /L)
酮体比率
ΔOGTT
, 百拇医药
ΔKBR
ΔRTI
CⅠ
10
5.3±0.8
9±7
0.71±0.35
13±4
3.0±1.0
1.41±0.50
CⅡ
12
5.2±0.7
, http://www.100md.com
14±11
0.69±0.17
14±3
2.1±0.4*
0.83±0.16*
CⅢ
25
5.4±1.0
15±7
0.73±0.18
17±5
1.3±0.5△**
, 百拇医药
0.47±0.18△**
CⅣ
14
4.4±0.9
16±11
0.67±0.17
19±7***
1.0±0.5△**
0.30±0.21△**
注：与CⅠ组相比，*P<0.05、△P<0.01；与CⅡ组相比，**P<0.05
, 百拇医药
表2 各组术后并发症发生率及死亡率比较 组别
肝叶切除术
肝动脉栓塞术
例数
并发症发生率(%)
死亡率(%)
例数
并发症发生率(%)
死亡率(%)
CⅠ
7
1/7…
, 百拇医药
3……
CⅡ
9
1/9…
3……
CⅢ
13
53.8
7.7
12
8.3…
CⅣ
5
, http://www.100md.com 4/5
1/5
9
2/9…
三、讨论
从OGTT后KBR的反映，与癌旁肝组织的病理分级结果进行了比较，发现△OGTT仅在肝脏病理改变极为严重时才出现明显改变，其预测价值不高；而△KBR和RTI较准确地反映了肝脏病变的程度，且RTI有更高的预测价值。
本组RTI值在CⅠ组为0.99～1.91，CⅡ组为0.67～0.99，CⅢ组为0.29～0.65，CⅣ组为0.09～0.51。CⅠ及CⅡ组RTI值均在0.65以上，22例中16例(72.7%)行肝叶切除术，共并发症发生率在11.1%～14.3%，无死亡；CⅢ、CⅣ组39例中18例行肝叶切除术(46.2%)，半肝以上切除共6例(含右半肝2例、右半肝4例)，其中RTI<0.50者3例，2例死亡，>0.50者3例无死亡。另12例肝部分切除格，发生并发症6例，无死亡。由于本组病理分型系结合了肝细胞炎性反应及肝硬变的程度，再结合并发症及死亡率的分析，我们认为当RTI>0.65时，肝脏病变较轻，有较好的储备功能，可耐受各种类型的肝叶切除术；当RTI<0.65时，肝脏病变达中、重度，储备功能明显受损，若低于0.50，则不宜行半肝以上的肝叶切除术，同时应加强围手术期处理。
, 百拇医药
参考文献
1 Yasuda K,et al.Glucose intolerance and aminoacid imbalance in relation to changes in blood detone body ra-tio in gepatectomized rabbits.Eur Surg Res 1986;18:19.
2 严律南，小林展章，小泽和惠。急性坏死性胰腺炎时肝脏能量代谢的动态观察。中华外科杂志1990；28：295.
3 严律南，吴言涛，卢世春，等。肝脏外科病人术后酮体比率测定的价值。中华外科杂志1992，30：781.
4 Mori K,et al.Response of hepatic mitochondrial redox state to oral glucose load:redox tolerance test as a new predictor of surgical risk in hepatectomy.Ann Surg 1990;211:438.
(收稿：1992-05-18 修回：1992-11-14), 百拇医药
单位：610041成都 华西医科大学附属第一医院外科教研室(严律南、吴言涛、李晓武)，病理教研室(孟宪钦)，外科实验室(陈玲琍、吴红斌)
关键词：
中华医学杂志930320 近年的研究表明，对原发性肝癌(HCC)患者术前测定口服葡萄糖耐量试验(OGTT)可作为估价肝能量代谢状态的指标，同时证明动脉血酮体比率(KBR)是反映肝脏能量代谢状态的敏感而简便的指标〔1～3〕。为此，我们于1989年6月～1991年5月对61例HCC患者术前进行了反映OGTT时KBR变化规律的氧化还原耐受试验(RTT)，并与患者癌旁肝组织的病理学检查结果及术后临床过程进行了对比研究，拟评价RTT作为肝癌患者肝脏储备功能定量指标的价值。
一、对象和方法
, 百拇医药
1.一般情况：本组61例，男48例、女13例，年龄23～73岁(平均年龄46.9岁)。手术方式：34例行肝叶切除术(含左或右三叶切除各1例，右半肝切除8例，左半肝切除6例，肝部分切除18例)，27例行术中肝动脉插管明胶栓塞术及肝动脉灌注化疗。
2.RTT及肝功测定：患者晨空腹摄入75g葡萄糖，于摄入前及30、60、90、120分钟后各取动脉血8ml，分别测定，(1)乙酰乙酸和β-羟丁酸(Mellamby标准测定法〔2〕)，按公式计算出KBR＝乙酰乙酸/β-羟丁酸；(2)血糖(O-toluidiue法)；(3)胰岛素(放免法)；(4)血清游离脂肪酸(标准比色法)。
根据测定结果做出OGTT曲线及KBR曲线，计算出曲线下面积(△OGTT及△KBR)，按下述公式计算磷酸化耐受指数(RTI)〔4〕：RTI＝△KBR/△OGTT×5.6。
术前取静脉血测定血清酶活性(谷丙转氨酶，乳酸脱氢酶及碱性磷酸酶)，总蛋白，白蛋白，球蛋白，总胆红质及凝血酶原时间。
, 百拇医药
3.病理学检查：本组61例术中取癌旁肝组织，根据肝细胞炎性反应及纤维化程度将病变分为4级，Ⅰ级：肝细胞不同程度的变性、坏死等炎性反应，肝小叶结构尚保持完整；Ⅱ级：肝细胞也有炎性反应，肝小叶结构紊乱，汇管区胶原纤维增多并开始伸入肝细胞素之间：Ⅲ级：在肝细胞炎性病变的基础上有早期假小叶形成伴门静脉周围及中央区中量的胶原纤维桥形成；Ⅳ级：广泛假小叶和再生结节形成伴大量的束状胶原纤维，肝细胞可有炎性反应。
4.统计学处理：所有数据按方差齐性检验。
二、结果
根据癌旁肝组织病理改变Ⅰ～Ⅳ级分别归入4组：CⅠ组10例，CⅡ组2例，CⅢ组25例，CⅣ组14例。空腹时各组血糖、胰岛素及KBR比较差异无显著意义(P>0.05)，糖负荷后△OGTT仅在CⅣ组显著高于CⅠ～CⅢ组(P<0.05)，△KBR及△RTI值则从CⅠ～Ⅳ组逐渐下降，各组间差异有显著意义(P<0.05)(表1)。从表2可见CⅢ、CⅣ组的术后并发症发生率及互亡率显著高于CⅠ、CⅡ组，且CⅣ组又高于CⅢ组。在CⅢ、CⅣ组中，行肝叶切除术者此两率又明显高于仅行插管化疗者。
, 百拇医药
预测值显示△OGTT对病理分级的阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为68.3%、66.7%及61.6%；△KBR分别为85.4%、84.2%及86.4%；RTI为90.2%、89.2%及90.9%，显示RTI能更好地预测背景肝病的程度。
表1 各组氧化还原耐受试验结果比较 组别
例数
空腹
氧化还原耐受试验测定值
血糖值(mmol/L)
胰岛素值(mU /L)
酮体比率
ΔOGTT
, 百拇医药
ΔKBR
ΔRTI
CⅠ
10
5.3±0.8
9±7
0.71±0.35
13±4
3.0±1.0
1.41±0.50
CⅡ
12
5.2±0.7
, http://www.100md.com
14±11
0.69±0.17
14±3
2.1±0.4*
0.83±0.16*
CⅢ
25
5.4±1.0
15±7
0.73±0.18
17±5
1.3±0.5△**
, 百拇医药
0.47±0.18△**
CⅣ
14
4.4±0.9
16±11
0.67±0.17
19±7***
1.0±0.5△**
0.30±0.21△**
注：与CⅠ组相比，*P<0.05、△P<0.01；与CⅡ组相比，**P<0.05
, 百拇医药
表2 各组术后并发症发生率及死亡率比较 组别
肝叶切除术
肝动脉栓塞术
例数
并发症发生率(%)
死亡率(%)
例数
并发症发生率(%)
死亡率(%)
CⅠ
7
1/7…
, 百拇医药
3……
CⅡ
9
1/9…
3……
CⅢ
13
53.8
7.7
12
8.3…
CⅣ
5
, http://www.100md.com 4/5
1/5
9
2/9…
三、讨论
从OGTT后KBR的反映，与癌旁肝组织的病理分级结果进行了比较，发现△OGTT仅在肝脏病理改变极为严重时才出现明显改变，其预测价值不高；而△KBR和RTI较准确地反映了肝脏病变的程度，且RTI有更高的预测价值。
本组RTI值在CⅠ组为0.99～1.91，CⅡ组为0.67～0.99，CⅢ组为0.29～0.65，CⅣ组为0.09～0.51。CⅠ及CⅡ组RTI值均在0.65以上，22例中16例(72.7%)行肝叶切除术，共并发症发生率在11.1%～14.3%，无死亡；CⅢ、CⅣ组39例中18例行肝叶切除术(46.2%)，半肝以上切除共6例(含右半肝2例、右半肝4例)，其中RTI<0.50者3例，2例死亡，>0.50者3例无死亡。另12例肝部分切除格，发生并发症6例，无死亡。由于本组病理分型系结合了肝细胞炎性反应及肝硬变的程度，再结合并发症及死亡率的分析，我们认为当RTI>0.65时，肝脏病变较轻，有较好的储备功能，可耐受各种类型的肝叶切除术；当RTI<0.65时，肝脏病变达中、重度，储备功能明显受损，若低于0.50，则不宜行半肝以上的肝叶切除术，同时应加强围手术期处理。
, 百拇医药
参考文献
1 Yasuda K,et al.Glucose intolerance and aminoacid imbalance in relation to changes in blood detone body ra-tio in gepatectomized rabbits.Eur Surg Res 1986;18:19.
2 严律南，小林展章，小泽和惠。急性坏死性胰腺炎时肝脏能量代谢的动态观察。中华外科杂志1990；28：295.
3 严律南，吴言涛，卢世春，等。肝脏外科病人术后酮体比率测定的价值。中华外科杂志1992，30：781.
4 Mori K,et al.Response of hepatic mitochondrial redox state to oral glucose load:redox tolerance test as a new predictor of surgical risk in hepatectomy.Ann Surg 1990;211:438.
(收稿：1992-05-18 修回：1992-11-14), 百拇医药