腹腔和腹膜后肿瘤的CT诊断
作者：卢延 王武 孔庆文 程力华 郑秋平
单位：100029北京中日友好医院放射科(卢延、王武)外科(孔庆文)；新疆库尔勒巴州第一医院(程力华)；福建省晋江市医院(郑秋平)
关键词：CT诊断；腹膜后肿瘤
中华医学杂志930513 摘要 本文报道24例原发腹腔和腹膜后肿瘤的CT征象。CT对该区肿瘤的定位和良恶性鉴别的正确率分别为87%和96%，对肿瘤的定性诊断是困难的。认为CT是该区肿瘤最有效的诊断方法。
原发腹腔和腹膜后腹源脏器外的肿瘤是少见的，CT在估价这些肿瘤方面具有独到之处。本文就24例经手术和(或)穿刺活检病理证实的资料进行CT影象分析。
一般资料
24例中，男性18例，女性6例。年龄3～66岁。肿瘤部位：6例位于腹腔，18例位于腹膜后。肿瘤性质：腹腔6例中脂肪肉瘤3例，平滑肌肉瘤2例，神经鞘瘤1例。腹膜后18例中，恶性纤维组织细胞瘤6例，淋巴肉瘤2例，纤维肉瘤1例，平滑肌瘤3例，神经鞘瘤2例，畸胎瘤2例，皮样囊肿、神经母细胞瘤各1例。24例中，恶性15例，良性9例。肿瘤大小：良性肿瘤直径4～12cm，恶性肿瘤直径5cm至全腹巨大结节团块。临床症状除2例以腹痛、消瘦及其他不适来就诊外，其余均因发现腹部肿块而就诊。
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肿瘤的CT特点
一、肿瘤形态
良性肿瘤表现为边界清楚的软组织肿块。恶性肿瘤多数表现与周围脏器及大血管有明显粘连包绕。2例病变涉及输尿管致肾积水。仅有1例平滑肌肉瘤呈良性表现。2例恶性肿瘤块内有出血坏死表现，分别是平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤。2例良性肿瘤囊性变，分别是神经鞘瘤和血管平滑肌瘤。腹膜后肿瘤18例，除3例外其余均致腹主动脉及下腔静脉受压移位、变形。2例肾脏明显被推挤向前，其中1例达前腹壁。
本组24例中15例作了增强扫描，强化表现因肿瘤性质而异，可帮助定性，并有助于观察周围大血管受侵情况。
二、各种类型肿瘤的CT所见
1.恶性纤维组织细胞瘤：本组6例，CT呈密度均匀的团块状肿块(图1)，其中3例作了增强扫描，有不均匀强化，1例增强后示两个病灶，有一个病灶中心有低密度坏死区。
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图1 恶性纤维组织胞瘤。腹膜后腹主动脉右缘肿块，直径5cm，密度均匀，包埋下腔静脉，界限不清
2.纤维肉瘤：本组1例临床表现与其他肿瘤相同。CT示不规则肿块，呈肌肉密度，肿瘤直径6.9cm，与周围肠道粘连，腹主动脉、下腔静脉受压移位，肿块后缘与左腰大肌紧连不可分。
3.脂肪肉瘤：本组3例均发生在腹腔大网膜，是本组中最大最广泛的肿瘤，1例大至充满全腹腔，CT呈密度欠均匀不规则的团块(图2)。CT值从6～22Hu，其中1例混杂有脂肪密度区，CT值-155～-215Hu。增强后示不均匀强化，并有条纹状间隔。肿瘤恶性度高，切除后易复发。
图2 脂肪肉瘤。腹腔内多个巨大不规则肿块，CT值7～15Hu
(增强后略有强化，CT值22Hu)
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4.淋巴肉瘤：淋巴肉瘤原发于腹膜后的不多见。本组2例，病变在腹膜后大血管周围。CT呈团块状，并有肠系膜根部淋巴结增大。聚集成团，呈多结节融合的肿块，并包埋大血管，轮廓不清是其特点，诊断并不困难。
5.平滑肌类肿瘤：本组5例，3例位于腹膜后，CT示圆形软组织肿块，4～12cm直径大小。边界清楚锐利，密度略低于腰大肌，位于腰大肌前与之紧贴不可分，可能起源于腰大肌，增强后示轻度强化(图3，4)，壁增强明显。均为良性，其中1例血管平滑肌瘤呈囊性改变(图5)。2例肿瘤位于腹腔，均为平滑肌肉瘤，其中1例有坏死区，增强后示不均匀强化。平滑肌瘤发生于腹膜后极少见。一般认为腹膜后平滑肌瘤起源于腹膜后精索、血管、中肾管或苗勒氏管残余等含平滑肌的组织，也可发生于不含平滑肌的组织，如胰腺、腰大肌等。如为平滑肌肉瘤则比其他肿瘤更易发生坏死。
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图3 腹膜后平滑肌瘤。下腹部腰椎前方圆形肿物，直径4cm，密度略低于腰大肌，与腰大肌紧连不可分，腹主动脉受压向前向右移位
图4 增强后示肿物轻度强化，包膜强化较明显
图5 血管平滑肌瘤囊性变。相当胰尾区腹主动脉左侧，肾门前有一
囊性肿块，边界清楚，增强后囊壁有强化
6.神经鞘瘤：神经鞘瘤不伴有神经纤维瘤病。CT示边缘清楚的软组织肿块，其密度变化大，从近水密度至肌肉密度。本组2例肿瘤发生于腹膜后，示圆形边缘清楚锐利、密度不均的软组织肿块，有1例并见条纹状高密度影(图6)。CT值1例为27～61Hu，1例为13～29Hu，增强后均有明显不均匀强化，此为肿瘤的特征。1例肿瘤位于腹腔，呈囊性改变，增强后囊壁明显强化。
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图6 神经鞘瘤。左胰尾前方，脾门处一圆形肿物，直径9.1cm，边界清楚，密度不均，有条纹状高密度影，CT值21～61Hu。增强后有明显不均匀强化
7.其他类肿瘤：见于儿童的肿瘤，本组有3例，畸胎瘤、皮样囊肿、神经母细胞瘤各1例。另有1例畸胎瘤发生于成年人。畸胎瘤、皮样囊肿CT示囊实性肿瘤，瘤内有多种结构，CT值变化很大，并有脂肪密度，具有牙样或骨化结构的为畸胎瘤，CT值可达+302Hu。神经母细胞瘤呈肌肉密度的肿块，未见钙化。
讨 论
一、CT对腹腔和腹膜后肿瘤的定位诊断价值〔1～3〕
判断肿块位于腹膜后的依据是：(1)肿块与肾、输尿管关系密切，肾周围脂肪轮廓消失，肾、输尿管受压移位。(2)肿块紧贴腰大肌，腰大肌团块增宽或受压变形，密度不均，脂肪轮廓消失。(3)腹主动脉、下腔静脉、肾静脉受压前移。本组根据以上几点判定肿块在腹腔抑或在腹膜后，24例中21例正确，3例有误。定位诊断的正确率为87%。错误的原因是肿块位于肠系膜根部或脾门胰尾区，介于腹腔与腹膜后分界处，有时定位欠精确。2例淋巴肉瘤病变广泛，肠系膜根部及腹膜后广泛淋巴结增大，聚集成团块。为观察肾周脂肪及肾筋膜等结构，应注意窗宽窗位，必要时作冠状位、矢状位重建，有时可提供有利诊断的资料。
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二、CT对良恶生肿瘤的鉴别诊断价值〔1，3，4〕
CT能清楚展示肿瘤的形态，瘤周的特征及其与邻近组织的关系，以及淋巴结增大转移等。实性肿块如果呈多结节融合或不规则分叶，与周围组织界限不清或有浸润，淋巴结增大者， 属恶性。良性肿瘤均有完整的包膜，边界清楚。本组24例中23例(96%)良恶性诊断正确，1例平滑肌肉瘤CT表现如良性。CT具有较高的分辨率，对密度的变化特别灵敏，可清楚展示肿瘤内的组织结构，可确定囊性、实性和囊实性。大的坏死区多见于平滑肌肉瘤，但坏死和囊性变为非特异性的，也见于其他类型的肿瘤，不能作为良恶性的诊断依据。本组2例肿瘤内有坏死的为恶性，2例有囊性变的为良性。增强扫描对确认坏死，囊性变的存在和范围有帮助，对鉴别良性帮助不大，强化表现与肿瘤的组织学有关。
三、对肿瘤类型CT的诊断能力
某些类型的肿瘤可有不同的CT表现，结合临床可帮助鉴别诊断，但大多数肿瘤CT无特征性表现。如有以下表现可提示特殊的诊断：(1)不均匀密度的脂肪肿块性病变，增强后低密度的脂肪完全不强化，病变又较广泛，见于脂肪肉瘤。(2)大的坏死区多见于平滑肌肉瘤(然而此非特异性的)。(3)均匀一致的低密度，增强后示条状或间隔样强化，为神经源性肿瘤。(4)混合性成分，有钙化、骨化，为畸胎瘤。(5)病变广泛，涉及腹腔、腹膜后、淋巴结增大融合，为淋巴肉瘤。
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综上所述腹腔和腹膜后容量较大，除腹内脏器外常有大间隙存在，其中含有脂肪、疏松的结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织及胚胎残留组织。因此，肿瘤早期不易发现。自从CT问世以后，该区域病变的诊断已成为可能，对肿瘤的定位定性诊断帮助很大。根据肿瘤的特点，对肿瘤起源也可提供有价值的资料。总之，该区肿瘤的诊断应用CT技术是极有价值的。
参考文献
1 Lane RH, Stephens DH, Reiman HM. Primary retroperitoneal neoplasms: CT finding in 90 cases with clinical and pathologic correlation. AJR, 1989,152:83.
2 Engel IA, Auh YH, Rubentein WA, et al. Large posterior abdominal masses.Radiology, 1983,149:203.
3 张忠嘉.腹源脏器外肿块的CT诊断.中国医学影象技术，1989，5：22.
4 Berezin A, Seltzer SE. Differential diagnosis of huge abdominal masses visualized on CT scan. Comput Radiol,1984, 8:95.
(收稿：1992-07-14 修回：1993-02-22), http://www.100md.com
单位：100029北京中日友好医院放射科(卢延、王武)外科(孔庆文)；新疆库尔勒巴州第一医院(程力华)；福建省晋江市医院(郑秋平)
关键词：CT诊断；腹膜后肿瘤
中华医学杂志930513 摘要 本文报道24例原发腹腔和腹膜后肿瘤的CT征象。CT对该区肿瘤的定位和良恶性鉴别的正确率分别为87%和96%，对肿瘤的定性诊断是困难的。认为CT是该区肿瘤最有效的诊断方法。
原发腹腔和腹膜后腹源脏器外的肿瘤是少见的，CT在估价这些肿瘤方面具有独到之处。本文就24例经手术和(或)穿刺活检病理证实的资料进行CT影象分析。
一般资料
24例中，男性18例，女性6例。年龄3～66岁。肿瘤部位：6例位于腹腔，18例位于腹膜后。肿瘤性质：腹腔6例中脂肪肉瘤3例，平滑肌肉瘤2例，神经鞘瘤1例。腹膜后18例中，恶性纤维组织细胞瘤6例，淋巴肉瘤2例，纤维肉瘤1例，平滑肌瘤3例，神经鞘瘤2例，畸胎瘤2例，皮样囊肿、神经母细胞瘤各1例。24例中，恶性15例，良性9例。肿瘤大小：良性肿瘤直径4～12cm，恶性肿瘤直径5cm至全腹巨大结节团块。临床症状除2例以腹痛、消瘦及其他不适来就诊外，其余均因发现腹部肿块而就诊。
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肿瘤的CT特点
一、肿瘤形态
良性肿瘤表现为边界清楚的软组织肿块。恶性肿瘤多数表现与周围脏器及大血管有明显粘连包绕。2例病变涉及输尿管致肾积水。仅有1例平滑肌肉瘤呈良性表现。2例恶性肿瘤块内有出血坏死表现，分别是平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤。2例良性肿瘤囊性变，分别是神经鞘瘤和血管平滑肌瘤。腹膜后肿瘤18例，除3例外其余均致腹主动脉及下腔静脉受压移位、变形。2例肾脏明显被推挤向前，其中1例达前腹壁。
本组24例中15例作了增强扫描，强化表现因肿瘤性质而异，可帮助定性，并有助于观察周围大血管受侵情况。
二、各种类型肿瘤的CT所见
1.恶性纤维组织细胞瘤：本组6例，CT呈密度均匀的团块状肿块(图1)，其中3例作了增强扫描，有不均匀强化，1例增强后示两个病灶，有一个病灶中心有低密度坏死区。
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图1 恶性纤维组织胞瘤。腹膜后腹主动脉右缘肿块，直径5cm，密度均匀，包埋下腔静脉，界限不清
2.纤维肉瘤：本组1例临床表现与其他肿瘤相同。CT示不规则肿块，呈肌肉密度，肿瘤直径6.9cm，与周围肠道粘连，腹主动脉、下腔静脉受压移位，肿块后缘与左腰大肌紧连不可分。
3.脂肪肉瘤：本组3例均发生在腹腔大网膜，是本组中最大最广泛的肿瘤，1例大至充满全腹腔，CT呈密度欠均匀不规则的团块(图2)。CT值从6～22Hu，其中1例混杂有脂肪密度区，CT值-155～-215Hu。增强后示不均匀强化，并有条纹状间隔。肿瘤恶性度高，切除后易复发。
图2 脂肪肉瘤。腹腔内多个巨大不规则肿块，CT值7～15Hu
(增强后略有强化，CT值22Hu)
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4.淋巴肉瘤：淋巴肉瘤原发于腹膜后的不多见。本组2例，病变在腹膜后大血管周围。CT呈团块状，并有肠系膜根部淋巴结增大。聚集成团，呈多结节融合的肿块，并包埋大血管，轮廓不清是其特点，诊断并不困难。
5.平滑肌类肿瘤：本组5例，3例位于腹膜后，CT示圆形软组织肿块，4～12cm直径大小。边界清楚锐利，密度略低于腰大肌，位于腰大肌前与之紧贴不可分，可能起源于腰大肌，增强后示轻度强化(图3，4)，壁增强明显。均为良性，其中1例血管平滑肌瘤呈囊性改变(图5)。2例肿瘤位于腹腔，均为平滑肌肉瘤，其中1例有坏死区，增强后示不均匀强化。平滑肌瘤发生于腹膜后极少见。一般认为腹膜后平滑肌瘤起源于腹膜后精索、血管、中肾管或苗勒氏管残余等含平滑肌的组织，也可发生于不含平滑肌的组织，如胰腺、腰大肌等。如为平滑肌肉瘤则比其他肿瘤更易发生坏死。
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图3 腹膜后平滑肌瘤。下腹部腰椎前方圆形肿物，直径4cm，密度略低于腰大肌，与腰大肌紧连不可分，腹主动脉受压向前向右移位
图4 增强后示肿物轻度强化，包膜强化较明显
图5 血管平滑肌瘤囊性变。相当胰尾区腹主动脉左侧，肾门前有一
囊性肿块，边界清楚，增强后囊壁有强化
6.神经鞘瘤：神经鞘瘤不伴有神经纤维瘤病。CT示边缘清楚的软组织肿块，其密度变化大，从近水密度至肌肉密度。本组2例肿瘤发生于腹膜后，示圆形边缘清楚锐利、密度不均的软组织肿块，有1例并见条纹状高密度影(图6)。CT值1例为27～61Hu，1例为13～29Hu，增强后均有明显不均匀强化，此为肿瘤的特征。1例肿瘤位于腹腔，呈囊性改变，增强后囊壁明显强化。
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图6 神经鞘瘤。左胰尾前方，脾门处一圆形肿物，直径9.1cm，边界清楚，密度不均，有条纹状高密度影，CT值21～61Hu。增强后有明显不均匀强化
7.其他类肿瘤：见于儿童的肿瘤，本组有3例，畸胎瘤、皮样囊肿、神经母细胞瘤各1例。另有1例畸胎瘤发生于成年人。畸胎瘤、皮样囊肿CT示囊实性肿瘤，瘤内有多种结构，CT值变化很大，并有脂肪密度，具有牙样或骨化结构的为畸胎瘤，CT值可达+302Hu。神经母细胞瘤呈肌肉密度的肿块，未见钙化。
讨 论
一、CT对腹腔和腹膜后肿瘤的定位诊断价值〔1～3〕
判断肿块位于腹膜后的依据是：(1)肿块与肾、输尿管关系密切，肾周围脂肪轮廓消失，肾、输尿管受压移位。(2)肿块紧贴腰大肌，腰大肌团块增宽或受压变形，密度不均，脂肪轮廓消失。(3)腹主动脉、下腔静脉、肾静脉受压前移。本组根据以上几点判定肿块在腹腔抑或在腹膜后，24例中21例正确，3例有误。定位诊断的正确率为87%。错误的原因是肿块位于肠系膜根部或脾门胰尾区，介于腹腔与腹膜后分界处，有时定位欠精确。2例淋巴肉瘤病变广泛，肠系膜根部及腹膜后广泛淋巴结增大，聚集成团块。为观察肾周脂肪及肾筋膜等结构，应注意窗宽窗位，必要时作冠状位、矢状位重建，有时可提供有利诊断的资料。
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二、CT对良恶生肿瘤的鉴别诊断价值〔1，3，4〕
CT能清楚展示肿瘤的形态，瘤周的特征及其与邻近组织的关系，以及淋巴结增大转移等。实性肿块如果呈多结节融合或不规则分叶，与周围组织界限不清或有浸润，淋巴结增大者， 属恶性。良性肿瘤均有完整的包膜，边界清楚。本组24例中23例(96%)良恶性诊断正确，1例平滑肌肉瘤CT表现如良性。CT具有较高的分辨率，对密度的变化特别灵敏，可清楚展示肿瘤内的组织结构，可确定囊性、实性和囊实性。大的坏死区多见于平滑肌肉瘤，但坏死和囊性变为非特异性的，也见于其他类型的肿瘤，不能作为良恶性的诊断依据。本组2例肿瘤内有坏死的为恶性，2例有囊性变的为良性。增强扫描对确认坏死，囊性变的存在和范围有帮助，对鉴别良性帮助不大，强化表现与肿瘤的组织学有关。
三、对肿瘤类型CT的诊断能力
某些类型的肿瘤可有不同的CT表现，结合临床可帮助鉴别诊断，但大多数肿瘤CT无特征性表现。如有以下表现可提示特殊的诊断：(1)不均匀密度的脂肪肿块性病变，增强后低密度的脂肪完全不强化，病变又较广泛，见于脂肪肉瘤。(2)大的坏死区多见于平滑肌肉瘤(然而此非特异性的)。(3)均匀一致的低密度，增强后示条状或间隔样强化，为神经源性肿瘤。(4)混合性成分，有钙化、骨化，为畸胎瘤。(5)病变广泛，涉及腹腔、腹膜后、淋巴结增大融合，为淋巴肉瘤。
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综上所述腹腔和腹膜后容量较大，除腹内脏器外常有大间隙存在，其中含有脂肪、疏松的结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织及胚胎残留组织。因此，肿瘤早期不易发现。自从CT问世以后，该区域病变的诊断已成为可能，对肿瘤的定位定性诊断帮助很大。根据肿瘤的特点，对肿瘤起源也可提供有价值的资料。总之，该区肿瘤的诊断应用CT技术是极有价值的。
参考文献
1 Lane RH, Stephens DH, Reiman HM. Primary retroperitoneal neoplasms: CT finding in 90 cases with clinical and pathologic correlation. AJR, 1989,152:83.
2 Engel IA, Auh YH, Rubentein WA, et al. Large posterior abdominal masses.Radiology, 1983,149:203.
3 张忠嘉.腹源脏器外肿块的CT诊断.中国医学影象技术，1989，5：22.
4 Berezin A, Seltzer SE. Differential diagnosis of huge abdominal masses visualized on CT scan. Comput Radiol,1984, 8:95.
(收稿：1992-07-14 修回：1993-02-22), http://www.100md.com