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编号:10226524
血栓素和前列环素失衡在烧伤早期损害中的作用
http://www.100md.com 《中国医学杂志》 1993年第10期
     作者:黄跃生 杨宗城 黎 鳌

    单位:630038重庆第三军医大学西南医院烧伤研究所

    关键词:烧伤;多器官衰竭;血检素A2;前列腺素X类

    中华医学杂志931013 摘要 为探讨烧伤早期血流动力学与血液流变学变化及多器官衰竭(MOF)发生机理,检测了57例严重烧伤患者血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)及有关指标。结果显示,血浆TXA

    2/PGI2比值在伤后3天风显著增高,其动态与血流动力学、血液流变学指标及心肌酶谱的变化一致。14例MOF患者血浆和脏器组织TXA2/PGI2比值显著高于无MOF组,其增幅与MOF的临床进程相符。提示TXA2/PGI2失衡可能是烧伤早期上述损害的因素之一。
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    烧伤早期血流动力学和血液流变学紊乱及多器官衰竭(MOF)严重影响后期治疗和治愈率,其机理尚待阐明。我们探讨了血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)失衡在其发生中的作用。

    资料和方法

    住院成年烧伤患者57例,男38例,女19例,烧伤面积(61.2±22.1)%(30%~98%),均按本所常规方法治疗。57例中,14例于伤后3~7天内发生MOF,死亡13例。

    于伤后7天内定时检测血浆TXB2和6-酮-PGF(6-K-P)(放免测定法[1])、循环血小板微聚物比率(CPAR)(Wu-Hoak's法[2])、心功能和外周血管阻力(阻抗体积描记法)、全血粘度(NZ-4型锥板式粘度计)、心肌酶谱和血小板计数(常规方法)。对10例MOF患者死后立即取材作主要脏器组织病理观察(光学显微镜)并测定其TXB2和6-K-P含量。
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    结 果

    一、血浆TXB2、6-K-P和TXB2/6-K-P比值

    烧伤后1/2天,TXB2急增至2012±283ng/L,以后渐降,5天内均明显增高。6-K-P仅1天内显著增高,最高为282±62ng/L。TXB2/6-K-P比值也于伤后1/2天达峰值,为10.7±1.9,3天内均显著增高。14例MOF患者TXB2和TXB2/6-K-P比值增幅更大,最高值分别达3464±650ng/L和21.4±3.8,且于伤后半天和3~7天各出现峰值。MOF组6-K-P含量与无MOF组差异无显著意义。

    二、脏器PGI2、6-K-P和TXB2/6-K-P

, 百拇医药     MOF患者有功能衰竭的心、肺、肾组织TXA2分别为111±17、160±1和86±8ng/g,均明显高于相应对照组织(6例头部伤立即死亡者,其含量分别为60±2、74±10和55±11ng/g),而无功能衰竭的患者肝组织,MOF和对照组的TXB2含量差异无显著意义(P〉0.05)。两组6-K-P含量差异亦无明显意义。MOF组心、肺、肾组织的TXB2/6-K-P比值(分别为1.7±0.6,2.2±0.2和2.0±1.1)也高于对照组。

    三、血流动力学指标(表1)

    表1 血液动力方面指标测定结果(X±SX) 伤后时间(天)

    每搏量(ml/B)

    心输出量(L/min)

    心指数(L/min.m2)
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    每搏指数(ml/B.m2)

    外周阻力(dyn.s.cm-5)

    0.5

    39.2±3.8

    4.0±0.5*

    2.7±0.3*

    25.6±1.7

    1751±281*

    1
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    44.9±4.5

    5.4±0.8

    3.5±0.4

    29.2±2.5

    1248±280

    1.5

    42.3±4.3

    4.3±0.3

    2.9±0.3*

    28.2±3.3
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    1607±78*

    2

    51.9±4.9

    5.9±0.5

    3.8±0.4

    33.2±3.3

    1246±108

    3

    63.8±5.8*

    7.0±0.6*

    4.6±0.4*
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    41.8±3.3

    1099±84

    4

    62.0±9.3*

    6.6±1.1

    4.2±0.7

    40.1±5.5

    1200±240

    5

    58.7±5.7

    6.4±0.6*
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    3.9±0.4

    35.4±3.3

    1334±114

    对照组(n=29)

    73.5±1.4

    5.4±0.2

    3.5±0.1

    47.1±1.2

    1195±39

    注:与对照组比较* P〈0.05 P〈0.01

    四、反映组织缺血损伤和细胞破坏的指标(心肌酶谱)
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    伤后1/2天,肌酸磷酸激酶(CPK)即明显增高,1~5天进一步增高,以后渐降。乳酸脱氢酶(LDH)和GOT也呈类似变化。14

    例MOF患者心肌酶谱增幅更大,CPK、LDH和GOT最高值分别为无MOF患者最高值的2.5、1.2和2.0倍,均显著高于无MOF组,且伤后2~3天进一步增高, 7天内无明显降低趋势。

    五、血液汉变学指标

    57例患者的测定结果详见表2。MOF患者伤后CPAR均明显低于无MOF患者,伤后5~7天进一步降低,分别降至0.50±0.07和0.47±0.08。

    表2 血液流变学方面指标测定结果(X±SX)

    对照值

    (n=29)
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    伤后时间(天)

    1/2

    1

    2

    3

    5

    7

    CPAP

    0.86±0.003

    0.65±0.03

    0.66±0.04

    0.70±0.04
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    0.71±0.03

    0.68±0.04

    0.69±0.03

    血小板计数(×1010/L)

    20.7±1.2

    7.9±1.8

    10.2±1.6

    13.3±2.0

    9.7±1.4*

    10.6±2.0
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    15.3±2.6

    全血粘度(mPa.s)

    4.0±0.3

    8.6±0.9

    7.6±0.4

    6.9±0.5

    6.1±0.7

    5.3±0.30

    5.8±0.5

    * P〈0.05, P〈0.01
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    六、病理检查

    心肌纤维混浊肿胀、断裂;肺组织充血、水肿、出血、血栓形成;肾小球结构破坏,肾小管上皮细胞混浊肿胀,间质血管内血栓形成;肝细胞混浊肿胀,部分呈灶性坏死。

    讨 论

    本研究结果表明,严重烧伤早期发生了明显的血流动力学和血液流变学紊乱。由此引起的组织器官缺血缺氧可致器官功能受损,甚至MOF。伤后早期心肌酶谱明显增高和死亡患者主要脏器病理变化,均提示发生了严重缺血缺氧损害。烧伤早期损害的机理,尚未完全阐明。本组织结果显示,伤后1/2天,血浆TXA2和TXA2/PGI2比值增至峰值,而每搏量、每搏指数、心输出量和心指数均降至最低。1天后,前者逐渐降低,上述心功能指标则逐渐回升。进一步分析显示,血浆TXA2/PGI2比值与每搏量吾显示著负相关(P〈0.05),表明TXA2/PGI2失衡越明显,心功能降低愈甚。TXA2/PGI2比值与外周阻力则呈一致性变化。这提示TXA2/PGI2失衡可能是烧伤早期血流动力学变化的因素之一。TXA2具有强烈血管收缩和促血小板、白细胞聚集作用[3],可致心肌缺血损害、心功能降低和外周阻力增高。PGI2则舒张血管、改善心肌血供,提高心肌收缩力。当TXA2/PGI2比值增高时,可导致血流动力学紊乱。应予说明的是,烧伤早期因组织水肿,使阻抗减小,用阻抗体积描记法测得的心输出量大多偏高。但由于测定条件一致,且为动态观测,仍可作为评估烧伤心功能变化的重要参考指标。从本研究还发现,伤后早期血小板计数和CPAR显著降低,全血粘度增高。TXA2和TXA2/PGI2比值与上述指标亦显著相关(P〈0.01),表明TXA2/PGI2失衡也可能是烧伤早期血液流变学变化的因素之一。其机理可能是:(1)使血管收缩,致血流阻力增大、血流减慢和粘滞性增高;(2)TXA2作用于血小板表面的特异性受体[4],使胞浆Ca+2增高,致血小板变形、聚集和释放反应;(3)PGI2能抑制血小板聚集和释放反应,并可解聚血小板聚集物和降低血管阻力[3]。因此,烧伤早期PGI2相对不足,也可发生血液流变学紊乱。
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    血流动力学和血液流变学紊乱可造成组织器官严重的缺血缺氧损害。作者利用心肌酶谱作为反映烧伤后组织器官缺血损伤的指标,发现伤后12小时心肌酶谱即显著升高,提示此时即已发生组织器官缺血缺氧损伤,且TXA2/PGI2比值与CPK呈显著相关(P〈0.05)。结果还提示,烧伤早期缺血缺氧性损害,不仅普遍存在,而且可致严重的器官功能损伤,甚至MOF。本组有14例于伤后7天内发生MOF。

    烧伤早期MOF的确切机理尚未明了。我们曾对TXA2/PGI2失衡与烧伤后单一器官损害的关系进行探讨[4~7]。本组MOF患者伤后7天内血浆TXA2/PGI2比值持续明显增高,表明TXA2/PGI2失衡较无MOF组严重。14例MOF均发生于伤后3~7天,而TXA2/PGI2失衡也于伤后3~7天进一步加重,与MOF组病情发展相符。MOF患者衰竭脏器组织TXA2和TXA2/PGI2比值亦显著高于对照组。这些结果提示TXA2/PGI2失衡与烧伤早期MOF发生和发展有一定关系。根据本组结果,TXA2/PGI2失衡可能主要通过以下途径引起MOF:(1)细胞破坏和膜去稳定作用[3]。TXA2可致细胞膜直接溶解和膜结构稳定性降低,引起介质和酶类释放。PGI2则具细胞保护作用。本组MOF患者心肌酶谱和TXA2/PGI2比值均持续高于无MOF患者,提示心肌酶谱大量释放可能与TXA2/PGI2失衡有关。(2)引起微聚物和血栓形成[8]。TXA2可致血小板聚集,形成微聚物和血栓。一方面加重血流动力和血液流变学紊乱,致组织器官缺血缺氧;另一方面,微聚物(活化的血小板和白细胞)可释放多种化学介质,致血管通透性增加和组织器官损伤。本组MOF患者CPAR持续明显降低,提示循环微聚物增多,病理发现脏器组织微血管内血栓形成。MOF患者CPAR进一步降低时,TXA2/PGI2比值则进一步增加,提示TXA2/PGI2失衡可能是微聚物和血栓形成一个重要因素。(3)加重缺血组织再灌流损伤。我们以往的研究[9]及文献报道[10]业已证明,缺血组织再灌流损伤与TXA2/PGI2失衡有关,使用TXA2抑制剂可防止或减轻再灌流损伤。本组MOF患者心肌酶谱伤后2~3天(补液治疗后)较第1天增幅更大,提示发生了再灌流损伤。而无MOF患者,这一现象则不如MOF组明显。
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    参考文献

    1 .李振甲,杨梅芳,郝秀华,等.人血浆TXB2放射免疫测定.解放军医学杂志,1985,10:35.

    2 Wu KK, Hoak JC. A new method for the quantitative detection of platelet aggregates in patients with arterial insufficiency. Lancet, 1974, 2:94

    3 黄跃生,黎 鳌,杨宗城.血栓素和前列环素在休克和内脏损害中的作用.国外医学创伤与外科基本问题分册,1989,10:9.

    4 Huang Y S, Li A, Yang ZC, Effects of smoke inhalation imjury on thrombosxane levels and platelet counts. Burns, 1988,14:440.
, 百拇医药
    5 Huang YS, Li A, Yang ZC, Changes of thromboxane and prostacyclin after smoke inhalation injury in goats, J Med Coll PLA, 1988, 3:41.

    6 Huang YS, Li A, Yang ZC. Roles of thromboxane and prostacyclin in the pathogenesis of acute respiratory failure in burn patients combined with inhalation inujry. Burns, 1992, 18:452.

    7 黄跃生,黎 鳌, 杨宗城.烧伤病人心肌损害及其机理的临床探讨.中华整形烧伤外科杂志,1993,9:39.

    8 Huang YS, Li A, Yang ZC. A prospective clinical study on the pathogenesis of multiple organ failure in severely burned patients. Burns, 1992, 18:99.

    9 Huang YS, Li A, Yang ZC. Roles of thromboxane and its inhibitor anisodamine in burn shock. Burns, 1990,16:249.

    10 Lelcuk S, Alexander F, Kobzik L, et al. Prostacyclin and thromboxane moderate postischemic renal failure. Surgery, 1985, 98:207.

    (收稿:1993-03-09 修回:1993-06-20), http://www.100md.com