外阴人乳头状瘤病毒感染的病毒检测与临床病理研究
作者：樊尚荣 董 悦 沈祝萱
单位：100034北京医科大学第一医院妇产科(樊尚荣、董 悦)，病理科(沈祝萱)
关键词：外阴；乳头状瘤病毒；病理学，临床
中华医学杂志931005 摘要 对217例外阴病变者从临床、病理及病毒学几方面进行研究。发现，90%的菜花型的鸡冠型病变患者及10%的乳头型和穗样型病变患者有性接触传播高危因素(P〈0.0001)。从91%的菜花型和鸡冠型病变及30%的乳头型和穗样型病变组织中检出人乳头状瘤病毒(HPV)6/11DNA。两组颊变的病理特征、自然病史及对治疗的反应均不相同。为能确切诊断和指导临床处理，将外阴HPV感染从临床上分成三个类型：(1)外阴HPV感染Ⅰ型(或尖锐湿疣)：(2)外阴HPV感染Ⅱ型；(3)外阴HPV感染Ⅲ型(或外阴HPV亚临床感染)。
人乳头状瘤病毒(Human Papillomavirus, HPV)感染近年来在国内外迅速增多，有关本病的诊断和命名相当混乱[1～7]，并由此引起许多家庭和社会问题。我们应用核酸杂交方法对一组外阴病变病例进行了研究，探讨外阴HPV感染的临床分型方法。
, 百拇医药
资料与方法
一、资料
病例为1988年9月至1992年6月因外阴瘙痒等妇科疾病或“外阴尖锐湿疣”来本院妇科门诊就诊的患者及进行产前检查的孕妇，共217例。年龄21～58岁，平均30岁。
二、方法
检查并记录每例患者的病变部位及类型，根据临床所见将外阴HPV感染分成菜花型、鸡冠型、乳头型及穗样型等。由于直接调查传播方式相对困难，对其中71例患者调查了性接触传播高危因素，如职业为个体户、供销员、出租车司机或长期多次去高危地区出差等。对178例患者的外阴病变组织进行病理学检查，其中73例患者同时取活检标本液氮中保存检测病毒。所有病例均进行治疗或随诊。
斑点杂交按常规方法提取组织DNA、点样、杂交及放射自显影。随机引物法标记同位素(P32)探针。杂交液成分包括：6×SSC、5×Denhardt′s溶液、100μg/ml变性鲑精DNA、50%甲酰胺及HPV6/11DNA探针。组织DNA加样后用碱法变性，探针DNA用煮沸法变性，杂交温度为68℃，杂交时间36小时，在严格条件下洗膜。
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结 果
一、外阴HPV感染的临床特征及传播方式
外阴HPV感染的病变分布及类型见表1，菜花型+鸡冠型为30例，好发于女阴舟状窝、大阴唇及肛周皮肤，90%(27/30)的患者有性接触传播高危因素；乳头型+穗样型等187例，好发于女阴小阴唇内侧，仅10%(4/4)的患者有性接触传播高危因素，明显低于菜花型及鸡冠型者(P〈0.0001)。
表1 217例外阴HPV感染的病变部位和类型 病变部位
菜花型+鸡冠型
乳头型+穗样型+其它△
(n=30)
(n=187)
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例数
%
例数
%
小阴唇
7
23
180
96**
舟状窝
15
50
48
, 百拇医药
26*
尿道口
1
3
30
16
处女膜
8
27
22
12
大阴唇及肛周皮肤
10
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33
0
0**
与菜花型及鸡冠型组比较，*P〈0.01，**P〈0.0001， △丘诊型及线样型
二、外阴HPV感染的特征
由表2可见，外阴菜花型和鸡冠型病变的病理特征主要为棘细胞层重度增生(棘皮症)、Ⅰ类凹空细胞(细胞核出现轻度异型性或核周出现细丝状结构)、角化过度或异常角化；乳头型和穗样型等病变的病理特征主要为棘细胞层轻、中度增生、Ⅱ类凹空细胞(细胞核增大、染色质细小、均匀分布)、缺乏角化过度和异常角化。两组病变均出现不同程度的角化不全和淋巴细胞浸润。
表2 178例外阴HPV感染的病理特征 临床类型
, 百拇医药
棘细胞增生
凹空细胞
角化过度或异常角化
角化不全
淋巴细胞浸润
重度
轻中度
Ⅰ类
类Ⅱ
例数
%
例数
%
, 百拇医药
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
菜花型+鸡冠型
50
94
3
, 百拇医药
6
52
5
1
2
34
64
48
91
41
77
(n=53)
乳头型+穗样型+其它
, http://www.100md.com 6
5
123
98
6
98
119
95
3
2
119
95
110
88
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(n=125)
P值
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
>0.05
>0.05
三、HPV DNA检测结果
外阴病变HPV6/11DNA检测结果见附图。在组织DNA加样量相同的条件下，菜花型和鸡冠型病变组织中HPV6/11DNA斑点杂交强阳性率明显高于乳头型及穗样型病变者，见表3。
, 百拇医药
F组6～10为阳性对照，11为阴性对照
附图 HPV6/11DNA斑点杂交结果
表3 73例外阴病变HPV6/11DNA斑点杂交结果 临床类型
HPV6/DNA阳性
合 计
+
%
++
%
例数
%
菜花型+鸡冠型
, 百拇医药
13
41
16
50*
29
91*
(n=32)
乳头型+穗样型
8
22
3
8
11
, 百拇医药
30
(n=37)
肉眼正常外阴
2
50
0
0
2
50
组织△(n=4)
注：+代表阳性 ++代表强阳性；*与乳头型及穗样型组比较P〈0.0001；
△临床表现为外阴瘙痒
, 百拇医药
四、随诊及治疗观察
对73例妊娠合并乳头型和穗样型病变患者进行随诊，随诊时间为产后2个月～16个月，平均8个月。发现22%(16/73)患者的病变自然消失，37%(27/73)患者的病变减轻，36%(26/73)患者的病变无变化，仅5%(4/73)患者的病变发展。乳头型和穗样型等病变多可用50%三氯醋酸治愈。菜花型和鸡冠型病变很少自然消失和减轻，大多数病例很快病变发展，对50%三氯醋酸治疗反应差，本组40例菜花型和鸡冠型病变均经手术切除后治愈。
讨 论
尖锐湿疣亦称性病疣，在古代文献中即有记载。1980年Gissmann等[8]通过核酸杂交证明引起本病的病毒为HPV6型及11型。其主要由性接触传播，临床表现为菜花型和鸡冠型突起，好发于女阴大小阴唇及肛周皮肤。亚临床HPV感染(Subclinical HPV inrection SPI)首先由Reid等[9]提出，指只有通过阴道镜等辅助检查手段才能识别的PHV感染类型，病理检查可见病变组织中存在凹空细胞等改变，病原学检查可检出HPV DNA。
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典型类锐湿疣的诊断并不困难，但目前对乳头型及穗样型病变的诊断争议圈大。Altmeyer等[7]通过免疫组织化学方法，在一组外阴乳头型及穗样型病变组织中未检出人乳头状瘤病毒抗原，故将其称为假性湿疣(Pseudocondylomata)；陈乐真等[6]也有类似研究报告。我们应用比较敏感且能够进行定量的斑点杂交方法，从上述两种外阴病变中均检出HPV6/11DNA，区别仅是两组病变组织中HPV DNA含量及检出率不同，所以不支持假性湿疣这种诊断。以往的研究未能从乳头型及穗样型病变组织中检出HPV-DNA或HPV-Ag，可能与检测方法及这组外阴病变组织中HPV-DNA或HPV-Ag含量低等有关。本组资料中30%的乳头型和穗样型病变组织中可检出HPV DNA，这除与所选用杂交方法敏感性有关外，也可能与这组病变组织中存在其它类型的HPV或确实存在一部分假性湿疣等有关。鉴于这两种外阴病变在临床和病理学上的表现、传播方式、病毒含量及检出率、自然病史及对治疗的反应均不相同，为使命名能够确切反映该病本质，我们提出将外阴HPV感染(Vulvar HPV infection, VPI)分成以下类型：(1)外阴HPV感染Ⅰ型(简称VPI-Ⅰ型)或尖锐湿疣：包括外阴菜花型和鸡冠型病变，多见于女阴舟状窝、大阴唇及肛周皮肤，主要由性接触传播；其代表为传统的尖锐湿疣，病毒含量多，传染性强，发展快，不能自愈，故需及时治疗。(2)外阴HPV感染Ⅱ型(简称VPI-Ⅱ型)：包括外阴乳头型及穗样型等病变，多见于小阴唇内侧及处女膜上，主要由非性接触传播；为近年来新出现的HPV感染形式，病毒含量低，传染性弱，可自然消退，应用50%三氯醋酸可治愈。(3)外阴HPV感染Ⅲ型(简称VPI-Ⅲ型)或外阴亚临床HPV感染：即肉眼未见病变，通过阴道镜、涂醋酸、病理或病原学诊断，主要由非性接触传播，属临床前病变。以上分型方法能够确切反映外阴人乳头状瘤病毒感染的本质和特征，指导临床。
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本研究所用探针由德国 Zur Hausen 教授惠赠，特此致谢
参考文献
1 陈毅男，孙维刚，许素清.外阴尖锐湿疣165例临床病理分析.中华妇产科杂志，1989，24：91.
2 林汉良，叶玉玲，符玉良，等.尖锐湿疣的人乳头状瘤病毒核壳抗原检测及形态观察.中华妇产科杂志，1991，26：231.
3 Growdon WA, Fu YS, Lebherz TB, et al. Pruritic vulvar spuamous papillomatosis: Evidencef for human papillomavirus etiology. Obstet Gynecol, 1985,66:564.
4 Singer A(吴文华摘译).生殖器人乳头状瘤病毒感染的临床表现.国外医学*皮肤科分册，1988，14：144.
, http://www.100md.com
5 boden E, Eriksson A, Rylander E, et al. Clinical charcteristics of papillomavirus vulvovaginitis: a new enitity with oncogenic potential. Acta Obstet Gynecol Scand, 1988,67:147.
6 陈乐真，沈璐华，张忠兰，等.女阴尖锐湿疣和假性湿疣的临床和病理鉴别诊断.中华病理学杂志，1992，21：229.
7 Altmeyer P, Chilf GN, Holzmann H. Pseudokondylome der vulva Gebuartsh U.Frauenheilk, 1981, 4:783.
8 Gissmann L, zur Hausen H. Partial characterization of viral DNA from human genital warts (Condylomata Acuminata). Int J Cancer, 1980,25:605
9 Reid R, Stanhope MCR, Herschman BR, et al. Genital warts and cervical cancer: 1. Evidence of an association between subclinical papillomavirus infection and cervical malignancy. Cancer, 1981,50:377.
(收稿：1993-02-09 修回：1993-07-10), 百拇医药
单位：100034北京医科大学第一医院妇产科(樊尚荣、董 悦)，病理科(沈祝萱)
关键词：外阴；乳头状瘤病毒；病理学，临床
中华医学杂志931005 摘要 对217例外阴病变者从临床、病理及病毒学几方面进行研究。发现，90%的菜花型的鸡冠型病变患者及10%的乳头型和穗样型病变患者有性接触传播高危因素(P〈0.0001)。从91%的菜花型和鸡冠型病变及30%的乳头型和穗样型病变组织中检出人乳头状瘤病毒(HPV)6/11DNA。两组颊变的病理特征、自然病史及对治疗的反应均不相同。为能确切诊断和指导临床处理，将外阴HPV感染从临床上分成三个类型：(1)外阴HPV感染Ⅰ型(或尖锐湿疣)：(2)外阴HPV感染Ⅱ型；(3)外阴HPV感染Ⅲ型(或外阴HPV亚临床感染)。
人乳头状瘤病毒(Human Papillomavirus, HPV)感染近年来在国内外迅速增多，有关本病的诊断和命名相当混乱[1～7]，并由此引起许多家庭和社会问题。我们应用核酸杂交方法对一组外阴病变病例进行了研究，探讨外阴HPV感染的临床分型方法。
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资料与方法
一、资料
病例为1988年9月至1992年6月因外阴瘙痒等妇科疾病或“外阴尖锐湿疣”来本院妇科门诊就诊的患者及进行产前检查的孕妇，共217例。年龄21～58岁，平均30岁。
二、方法
检查并记录每例患者的病变部位及类型，根据临床所见将外阴HPV感染分成菜花型、鸡冠型、乳头型及穗样型等。由于直接调查传播方式相对困难，对其中71例患者调查了性接触传播高危因素，如职业为个体户、供销员、出租车司机或长期多次去高危地区出差等。对178例患者的外阴病变组织进行病理学检查，其中73例患者同时取活检标本液氮中保存检测病毒。所有病例均进行治疗或随诊。
斑点杂交按常规方法提取组织DNA、点样、杂交及放射自显影。随机引物法标记同位素(P32)探针。杂交液成分包括：6×SSC、5×Denhardt′s溶液、100μg/ml变性鲑精DNA、50%甲酰胺及HPV6/11DNA探针。组织DNA加样后用碱法变性，探针DNA用煮沸法变性，杂交温度为68℃，杂交时间36小时，在严格条件下洗膜。
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结 果
一、外阴HPV感染的临床特征及传播方式
外阴HPV感染的病变分布及类型见表1，菜花型+鸡冠型为30例，好发于女阴舟状窝、大阴唇及肛周皮肤，90%(27/30)的患者有性接触传播高危因素；乳头型+穗样型等187例，好发于女阴小阴唇内侧，仅10%(4/4)的患者有性接触传播高危因素，明显低于菜花型及鸡冠型者(P〈0.0001)。
表1 217例外阴HPV感染的病变部位和类型 病变部位
菜花型+鸡冠型
乳头型+穗样型+其它△
(n=30)
(n=187)
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例数
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例数
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小阴唇
7
23
180
96**
舟状窝
15
50
48
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26*
尿道口
1
3
30
16
处女膜
8
27
22
12
大阴唇及肛周皮肤
10
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33
0
0**
与菜花型及鸡冠型组比较，*P〈0.01，**P〈0.0001， △丘诊型及线样型
二、外阴HPV感染的特征
由表2可见，外阴菜花型和鸡冠型病变的病理特征主要为棘细胞层重度增生(棘皮症)、Ⅰ类凹空细胞(细胞核出现轻度异型性或核周出现细丝状结构)、角化过度或异常角化；乳头型和穗样型等病变的病理特征主要为棘细胞层轻、中度增生、Ⅱ类凹空细胞(细胞核增大、染色质细小、均匀分布)、缺乏角化过度和异常角化。两组病变均出现不同程度的角化不全和淋巴细胞浸润。
表2 178例外阴HPV感染的病理特征 临床类型
, 百拇医药
棘细胞增生
凹空细胞
角化过度或异常角化
角化不全
淋巴细胞浸润
重度
轻中度
Ⅰ类
类Ⅱ
例数
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例数
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例数
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例数
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菜花型+鸡冠型
50
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乳头型+穗样型+其它
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(n=125)
P值
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<0.0001
>0.05
>0.05
三、HPV DNA检测结果
外阴病变HPV6/11DNA检测结果见附图。在组织DNA加样量相同的条件下，菜花型和鸡冠型病变组织中HPV6/11DNA斑点杂交强阳性率明显高于乳头型及穗样型病变者，见表3。
, 百拇医药
F组6～10为阳性对照，11为阴性对照
附图 HPV6/11DNA斑点杂交结果
表3 73例外阴病变HPV6/11DNA斑点杂交结果 临床类型
HPV6/DNA阳性
合 计
+
%
++
%
例数
%
菜花型+鸡冠型
, 百拇医药
13
41
16
50*
29
91*
(n=32)
乳头型+穗样型
8
22
3
8
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, 百拇医药
30
(n=37)
肉眼正常外阴
2
50
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组织△(n=4)
注：+代表阳性 ++代表强阳性；*与乳头型及穗样型组比较P〈0.0001；
△临床表现为外阴瘙痒
, 百拇医药
四、随诊及治疗观察
对73例妊娠合并乳头型和穗样型病变患者进行随诊，随诊时间为产后2个月～16个月，平均8个月。发现22%(16/73)患者的病变自然消失，37%(27/73)患者的病变减轻，36%(26/73)患者的病变无变化，仅5%(4/73)患者的病变发展。乳头型和穗样型等病变多可用50%三氯醋酸治愈。菜花型和鸡冠型病变很少自然消失和减轻，大多数病例很快病变发展，对50%三氯醋酸治疗反应差，本组40例菜花型和鸡冠型病变均经手术切除后治愈。
讨 论
尖锐湿疣亦称性病疣，在古代文献中即有记载。1980年Gissmann等[8]通过核酸杂交证明引起本病的病毒为HPV6型及11型。其主要由性接触传播，临床表现为菜花型和鸡冠型突起，好发于女阴大小阴唇及肛周皮肤。亚临床HPV感染(Subclinical HPV inrection SPI)首先由Reid等[9]提出，指只有通过阴道镜等辅助检查手段才能识别的PHV感染类型，病理检查可见病变组织中存在凹空细胞等改变，病原学检查可检出HPV DNA。
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典型类锐湿疣的诊断并不困难，但目前对乳头型及穗样型病变的诊断争议圈大。Altmeyer等[7]通过免疫组织化学方法，在一组外阴乳头型及穗样型病变组织中未检出人乳头状瘤病毒抗原，故将其称为假性湿疣(Pseudocondylomata)；陈乐真等[6]也有类似研究报告。我们应用比较敏感且能够进行定量的斑点杂交方法，从上述两种外阴病变中均检出HPV6/11DNA，区别仅是两组病变组织中HPV DNA含量及检出率不同，所以不支持假性湿疣这种诊断。以往的研究未能从乳头型及穗样型病变组织中检出HPV-DNA或HPV-Ag，可能与检测方法及这组外阴病变组织中HPV-DNA或HPV-Ag含量低等有关。本组资料中30%的乳头型和穗样型病变组织中可检出HPV DNA，这除与所选用杂交方法敏感性有关外，也可能与这组病变组织中存在其它类型的HPV或确实存在一部分假性湿疣等有关。鉴于这两种外阴病变在临床和病理学上的表现、传播方式、病毒含量及检出率、自然病史及对治疗的反应均不相同，为使命名能够确切反映该病本质，我们提出将外阴HPV感染(Vulvar HPV infection, VPI)分成以下类型：(1)外阴HPV感染Ⅰ型(简称VPI-Ⅰ型)或尖锐湿疣：包括外阴菜花型和鸡冠型病变，多见于女阴舟状窝、大阴唇及肛周皮肤，主要由性接触传播；其代表为传统的尖锐湿疣，病毒含量多，传染性强，发展快，不能自愈，故需及时治疗。(2)外阴HPV感染Ⅱ型(简称VPI-Ⅱ型)：包括外阴乳头型及穗样型等病变，多见于小阴唇内侧及处女膜上，主要由非性接触传播；为近年来新出现的HPV感染形式，病毒含量低，传染性弱，可自然消退，应用50%三氯醋酸可治愈。(3)外阴HPV感染Ⅲ型(简称VPI-Ⅲ型)或外阴亚临床HPV感染：即肉眼未见病变，通过阴道镜、涂醋酸、病理或病原学诊断，主要由非性接触传播，属临床前病变。以上分型方法能够确切反映外阴人乳头状瘤病毒感染的本质和特征，指导临床。
, http://www.100md.com
本研究所用探针由德国 Zur Hausen 教授惠赠，特此致谢
参考文献
1 陈毅男，孙维刚，许素清.外阴尖锐湿疣165例临床病理分析.中华妇产科杂志，1989，24：91.
2 林汉良，叶玉玲，符玉良，等.尖锐湿疣的人乳头状瘤病毒核壳抗原检测及形态观察.中华妇产科杂志，1991，26：231.
3 Growdon WA, Fu YS, Lebherz TB, et al. Pruritic vulvar spuamous papillomatosis: Evidencef for human papillomavirus etiology. Obstet Gynecol, 1985,66:564.
4 Singer A(吴文华摘译).生殖器人乳头状瘤病毒感染的临床表现.国外医学*皮肤科分册，1988，14：144.
, http://www.100md.com
5 boden E, Eriksson A, Rylander E, et al. Clinical charcteristics of papillomavirus vulvovaginitis: a new enitity with oncogenic potential. Acta Obstet Gynecol Scand, 1988,67:147.
6 陈乐真，沈璐华，张忠兰，等.女阴尖锐湿疣和假性湿疣的临床和病理鉴别诊断.中华病理学杂志，1992，21：229.
7 Altmeyer P, Chilf GN, Holzmann H. Pseudokondylome der vulva Gebuartsh U.Frauenheilk, 1981, 4:783.
8 Gissmann L, zur Hausen H. Partial characterization of viral DNA from human genital warts (Condylomata Acuminata). Int J Cancer, 1980,25:605
9 Reid R, Stanhope MCR, Herschman BR, et al. Genital warts and cervical cancer: 1. Evidence of an association between subclinical papillomavirus infection and cervical malignancy. Cancer, 1981,50:377.
(收稿：1993-02-09 修回：1993-07-10), 百拇医药