烧伤整形外科
作者：盛志勇 柴家科 谷 斌
单位：100037 北京中国人民解放军第304医院烧伤整形科
关键词：
中华医学杂志931214 创面感染是烧伤感染的主要途径，这已被众多的实验研究和临床实践所证实。对严重烧伤后肠道细菌的移位问题，已进一步引起同行的关注。本年进展之处是研究机理有所深化；研究的范围不仅限于肠源性细菌，而且已拓宽至肠源性内毒素；并初步涉及防治。已知严重烧伤后肠内细菌移位的主要发病因素有：(1)肠粘膜屏障的损害，肠道菌群失调和免疫功能低下；(2)实验对比全静脉营养和胃肠营养证实，全静脉营养的动物其肠道菌群紊乱、肠粘膜病变以及内脏细菌的移位率均较高；(3)以肠道营养为主的营养途径具有维护肠粘膜屏障、防止细菌移位、减少高代谢反应等优点。
大面积烧伤后免疫功能全面地发生紊乱。新近研究表明，烧伤作为一个强烈的应激刺激，可引起血浆β-内啡吠免疫活性物质(ir-BEP)的升高；血浆ir-BEP抑制了淋巴细胞对植物血凝素(PHA)的反应性；淋巴细胞产生IL-2 及IL-R 表达均受到明显抑制。说明烧伤不仅抑制了T辅助细胞产生IL-2，而且还抑制了IL-2R的表达。烧伤患者从外周血T细胞亚群的观察结果看，烧伤面积越大，T辅助细胞的减少和T抑制细胞的增加越显著，因而Th/Ts比值降低，尤其是脓毒血症发生后降低更明显。烧伤病人尿中IgA、IgG水平明显升高，且败血症时升高更显著，而IgM升高常提示预后不良。烧伤病人血清补体 CH50 活性和C3，C4成分烧伤后均明显减少，其变化程度和伤情和病情有关，面积大于80%和临终前常有补体成分的急剧下降。因此，上述临床研究对烧伤病人的伤情、病程及预后判断有一定的指导意义。严重烧伤后机体免疫功能紊乱的治疗问题，已是烧伤防治研究的关键问题之一。经中药虎杖、蒲公英、野菊花、白蛇舌草等治疗后可使细胞、体液和非特异性免疫功能有所改善和恢复。
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建立标准化的符合临床实际的MSOF动物模型是国内外长期未能解决的难题。通过以失血性休克、脓毒症、炎症和肠粘膜屏障衰竭等对器官功能的影响，为MSOF的实验研究提供了模型和诊断标准。严重烧伤患者伤后很早即有心肌损害，是心功能减退和衰竭的重要原因；血浆和脏器组织血栓/前列环素失衡在多脏器衰竭发生和发展中起重要作用。
在大面积烧伤的治疗中，营养支持占有相当重要的地位。在烧伤代谢营养研究的基础上，提出了适合我国烧伤病人的营养公式：千卡/天＝1000×体表面积(米2)+25×烧伤面积(%)。实验研究还证实，氧自由基拮抗剂，谷氨酰胺以及四君子汤对烧伤代谢营养均有调理作用，可降低分解、减少负氮平衡、改善葡萄糖利用，维持肠粘膜质量等功能。并注意到在摄入总脂肪量较低时，鱼油(n-3多价不饱和脂肪酸)摄入能改善烧伤病人的淋巴细胞转化功能并增加IgG类抗体的产生。摄入总脂肪量较高时，鱼油摄入对烧伤免疫功能没有保护作用。氟哌酸银是一种良好的烧伤外用药，实验证实杀菌效果优于SD-Ag(磺胺嘧啶银)，银锌霜是磺胺嘧啶银和磺胺嘧啶锌与 Azone 的混合制剂，有抗菌谱广、抗菌力强，促进上皮生长等作用。
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常规的首次切痂时间大多安排在烧伤4～5天以后。大面积烧伤实施休克期(48小时内)切痂植皮21例治愈的经验，从血液动力学、输血、输液、输液量、减少并发症，减少创面感染、缩短住院日等方面进行对比和论证，初步加以了肯定。实施休克期切痂，同时应用大张异体皮加微粒自体皮覆盖创面，很可能为今后大面积烧伤的治疗开创新的局面，但目前应慎重而安全地进行，需不断积累经验。
皮瓣应用及研究，应用各种皮瓣修复组织缺损，始终是整形外科的重要工作，这方面的报道文章最多。有人报告以小腿内侧皮瓣游离移植搭桥治疗手腕部电击伤；吻合血管神经的游离拇展肌移植修复晚期面瘫；足背皮瓣游离移植再造眼窝；胸部正中皮瓣内软骨植入修复气管前壁缺损等，均在临床上取得满意效果，拓宽了应用皮瓣移植器官修复再造的思路。耳后乳突区反流轴型岛状皮瓣移植成功，颈横动脉颈段皮支皮瓣的血供研究及临床应用，为轴型皮瓣跨血管供区学说的确立提供了理论依据和临床例证。逆行皮瓣，逆行岛状皮瓣也有了新的进展，如不牺牲腓A，V主干的外踝上皮瓣修复足跟、足踝部创面；逆行股前外侧岛状皮瓣修复同侧胫骨外露等。对筋膜皮瓣微循环观察证实，深筋膜血管网为筋膜皮瓣额外增加了一套供血系统，所以随意型筋膜皮瓣可以比一般随意皮瓣长宽比例大。两个以上皮瓣组合移植也是近年来开展的。通过用激光多普勒血流计测定皮瓣相对血流量，表明组合皮瓣与单个皮瓣血流变化规律一致，均需两周恢复正常水平。静脉皮瓣的研究仍在继续，希望能探明静脉皮瓣成活机理。
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皮肤软组织扩张器的研究及应用，随着皮肤软组织扩张器的临床日益广泛应用，围绕扩张器所作的基础理论研究也进一步深入，有人报道用图像分析系统观察狗皮肤扩张后真皮组织变化，发现扩张后1～3天真皮厚度无明显变化，是扩张后皮肤受力，引起组织中处于静止状态的纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，合成纤维和基质，补充了真皮组织。有人用放射生物微球技术，对扩张后狗皮肤形成随意皮瓣的微循环进行观察，结果扩张后皮瓣微循环显著高于即刻皮瓣。国外的一些学者推测缺血和扩张器的机械刺激可能是重要的刺激因子，引起表皮细胞有丝分裂增加，真皮胶原合成增多及毛细血管增生。
加快皮肤扩张速度的问题已引起不少学者的关注，许多单位已把注水时间间隔2～4天作为常规，而改变了最初间隔一周的传统方法。但有人认为常规的慢速扩张法皮瓣回缩率较低，能获得更大面积的额外皮肤。对于快速扩张的概念有不同的认识，对多快才能称作快速扩张尚存疑问。有报告中持续扩张1.5～2小时，即刻修复组织缺损，最大扩展长度7cm，适用于较小面积缺损、直接拉拢缝合有困难者。有人通过动物实验观察，术后每日注水一次皮瓣可出现延迟现象，认为每日注水一次的快速扩张法可行。另外，皮肤扩张器预扩张轴型皮瓣，预扩张皮管，取得良好扩张效果。
, 百拇医药
近年来，美容外科向着综合美容的方向发展，综合运用现代美容手术的技巧，仔细分析所存在的缺陷，对同一颜面一次或分次手术施行两种或两种以上的综合美容手术，旨在全面弥补容貌美之不足，以达到高层次的最佳美容效果。一年来有不少此类报告，效果显著，认为应在美容外科中提倡全面审美意识。自1992年1月美国食品与医药管理局正式宣布硅胶乳房假体对人体有害之后，其他一些国家也宣布限制使用硅胶假体。我国虽无正式指令加以限制，但整形界权威人士呼吁慎重使用。一年来，有数篇关于隆乳术后并发症的报告及研究文章，有人报告隆乳术后包膜挛缩发生率14.1%，全部为乳腺后间隙置入者。亦有人观察置入胸大肌深、浅层与纤维囊厚薄无明显关系，认为包膜囊形成是机体的保护性异物反应，如果手要操作得当，包膜挛缩率可以降低到最低程度。有学者在动物实验中观察到纤维囊形成过程中有大量氧自由基产生，氧自由基的大量产生可使胶原合成加速。
(收稿：1993-09-24), http://www.100md.com
单位：100037 北京中国人民解放军第304医院烧伤整形科
关键词：
中华医学杂志931214 创面感染是烧伤感染的主要途径，这已被众多的实验研究和临床实践所证实。对严重烧伤后肠道细菌的移位问题，已进一步引起同行的关注。本年进展之处是研究机理有所深化；研究的范围不仅限于肠源性细菌，而且已拓宽至肠源性内毒素；并初步涉及防治。已知严重烧伤后肠内细菌移位的主要发病因素有：(1)肠粘膜屏障的损害，肠道菌群失调和免疫功能低下；(2)实验对比全静脉营养和胃肠营养证实，全静脉营养的动物其肠道菌群紊乱、肠粘膜病变以及内脏细菌的移位率均较高；(3)以肠道营养为主的营养途径具有维护肠粘膜屏障、防止细菌移位、减少高代谢反应等优点。
大面积烧伤后免疫功能全面地发生紊乱。新近研究表明，烧伤作为一个强烈的应激刺激，可引起血浆β-内啡吠免疫活性物质(ir-BEP)的升高；血浆ir-BEP抑制了淋巴细胞对植物血凝素(PHA)的反应性；淋巴细胞产生IL-2 及IL-R 表达均受到明显抑制。说明烧伤不仅抑制了T辅助细胞产生IL-2，而且还抑制了IL-2R的表达。烧伤患者从外周血T细胞亚群的观察结果看，烧伤面积越大，T辅助细胞的减少和T抑制细胞的增加越显著，因而Th/Ts比值降低，尤其是脓毒血症发生后降低更明显。烧伤病人尿中IgA、IgG水平明显升高，且败血症时升高更显著，而IgM升高常提示预后不良。烧伤病人血清补体 CH50 活性和C3，C4成分烧伤后均明显减少，其变化程度和伤情和病情有关，面积大于80%和临终前常有补体成分的急剧下降。因此，上述临床研究对烧伤病人的伤情、病程及预后判断有一定的指导意义。严重烧伤后机体免疫功能紊乱的治疗问题，已是烧伤防治研究的关键问题之一。经中药虎杖、蒲公英、野菊花、白蛇舌草等治疗后可使细胞、体液和非特异性免疫功能有所改善和恢复。
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建立标准化的符合临床实际的MSOF动物模型是国内外长期未能解决的难题。通过以失血性休克、脓毒症、炎症和肠粘膜屏障衰竭等对器官功能的影响，为MSOF的实验研究提供了模型和诊断标准。严重烧伤患者伤后很早即有心肌损害，是心功能减退和衰竭的重要原因；血浆和脏器组织血栓/前列环素失衡在多脏器衰竭发生和发展中起重要作用。
在大面积烧伤的治疗中，营养支持占有相当重要的地位。在烧伤代谢营养研究的基础上，提出了适合我国烧伤病人的营养公式：千卡/天＝1000×体表面积(米2)+25×烧伤面积(%)。实验研究还证实，氧自由基拮抗剂，谷氨酰胺以及四君子汤对烧伤代谢营养均有调理作用，可降低分解、减少负氮平衡、改善葡萄糖利用，维持肠粘膜质量等功能。并注意到在摄入总脂肪量较低时，鱼油(n-3多价不饱和脂肪酸)摄入能改善烧伤病人的淋巴细胞转化功能并增加IgG类抗体的产生。摄入总脂肪量较高时，鱼油摄入对烧伤免疫功能没有保护作用。氟哌酸银是一种良好的烧伤外用药，实验证实杀菌效果优于SD-Ag(磺胺嘧啶银)，银锌霜是磺胺嘧啶银和磺胺嘧啶锌与 Azone 的混合制剂，有抗菌谱广、抗菌力强，促进上皮生长等作用。
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常规的首次切痂时间大多安排在烧伤4～5天以后。大面积烧伤实施休克期(48小时内)切痂植皮21例治愈的经验，从血液动力学、输血、输液、输液量、减少并发症，减少创面感染、缩短住院日等方面进行对比和论证，初步加以了肯定。实施休克期切痂，同时应用大张异体皮加微粒自体皮覆盖创面，很可能为今后大面积烧伤的治疗开创新的局面，但目前应慎重而安全地进行，需不断积累经验。
皮瓣应用及研究，应用各种皮瓣修复组织缺损，始终是整形外科的重要工作，这方面的报道文章最多。有人报告以小腿内侧皮瓣游离移植搭桥治疗手腕部电击伤；吻合血管神经的游离拇展肌移植修复晚期面瘫；足背皮瓣游离移植再造眼窝；胸部正中皮瓣内软骨植入修复气管前壁缺损等，均在临床上取得满意效果，拓宽了应用皮瓣移植器官修复再造的思路。耳后乳突区反流轴型岛状皮瓣移植成功，颈横动脉颈段皮支皮瓣的血供研究及临床应用，为轴型皮瓣跨血管供区学说的确立提供了理论依据和临床例证。逆行皮瓣，逆行岛状皮瓣也有了新的进展，如不牺牲腓A，V主干的外踝上皮瓣修复足跟、足踝部创面；逆行股前外侧岛状皮瓣修复同侧胫骨外露等。对筋膜皮瓣微循环观察证实，深筋膜血管网为筋膜皮瓣额外增加了一套供血系统，所以随意型筋膜皮瓣可以比一般随意皮瓣长宽比例大。两个以上皮瓣组合移植也是近年来开展的。通过用激光多普勒血流计测定皮瓣相对血流量，表明组合皮瓣与单个皮瓣血流变化规律一致，均需两周恢复正常水平。静脉皮瓣的研究仍在继续，希望能探明静脉皮瓣成活机理。
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皮肤软组织扩张器的研究及应用，随着皮肤软组织扩张器的临床日益广泛应用，围绕扩张器所作的基础理论研究也进一步深入，有人报道用图像分析系统观察狗皮肤扩张后真皮组织变化，发现扩张后1～3天真皮厚度无明显变化，是扩张后皮肤受力，引起组织中处于静止状态的纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，合成纤维和基质，补充了真皮组织。有人用放射生物微球技术，对扩张后狗皮肤形成随意皮瓣的微循环进行观察，结果扩张后皮瓣微循环显著高于即刻皮瓣。国外的一些学者推测缺血和扩张器的机械刺激可能是重要的刺激因子，引起表皮细胞有丝分裂增加，真皮胶原合成增多及毛细血管增生。
加快皮肤扩张速度的问题已引起不少学者的关注，许多单位已把注水时间间隔2～4天作为常规，而改变了最初间隔一周的传统方法。但有人认为常规的慢速扩张法皮瓣回缩率较低，能获得更大面积的额外皮肤。对于快速扩张的概念有不同的认识，对多快才能称作快速扩张尚存疑问。有报告中持续扩张1.5～2小时，即刻修复组织缺损，最大扩展长度7cm，适用于较小面积缺损、直接拉拢缝合有困难者。有人通过动物实验观察，术后每日注水一次皮瓣可出现延迟现象，认为每日注水一次的快速扩张法可行。另外，皮肤扩张器预扩张轴型皮瓣，预扩张皮管，取得良好扩张效果。
, 百拇医药
近年来，美容外科向着综合美容的方向发展，综合运用现代美容手术的技巧，仔细分析所存在的缺陷，对同一颜面一次或分次手术施行两种或两种以上的综合美容手术，旨在全面弥补容貌美之不足，以达到高层次的最佳美容效果。一年来有不少此类报告，效果显著，认为应在美容外科中提倡全面审美意识。自1992年1月美国食品与医药管理局正式宣布硅胶乳房假体对人体有害之后，其他一些国家也宣布限制使用硅胶假体。我国虽无正式指令加以限制，但整形界权威人士呼吁慎重使用。一年来，有数篇关于隆乳术后并发症的报告及研究文章，有人报告隆乳术后包膜挛缩发生率14.1%，全部为乳腺后间隙置入者。亦有人观察置入胸大肌深、浅层与纤维囊厚薄无明显关系，认为包膜囊形成是机体的保护性异物反应，如果手要操作得当，包膜挛缩率可以降低到最低程度。有学者在动物实验中观察到纤维囊形成过程中有大量氧自由基产生，氧自由基的大量产生可使胶原合成加速。
(收稿：1993-09-24), http://www.100md.com