神经外科
作者：赵雅度
单位：100050 北京市神经外科研究所
关键词：
中华医学杂志931213 颅底外科(skull base surgery)是近十年国外兴起的一个热门学科，它运用近代神经影像学、显微外科解剖学、术中多项生理监测以及精细、高速手术器械等一系列高技术，充分暴露颅底神经、血管及与其毗邻的组织结构，改变了过去认为手术不可达和不能手术的传统观念，扩大了手术治疗病种，提高了根治率和治愈率。颅底外科治疗对象主要为肿瘤患者，当然在此基础上很容易扩大到颅底畸形、复杂颅底创伤以及血管病变。手术通常由神经外科、颌面外科或耳鼻喉科医师分工合作、共同实施，参与者均经过专门培训，熟悉颅底解剖，并具娴熟的显微外科技术。可以认为：颅底外科是一个极具活力、完全崭新的专业。
颅底肿瘤包括：生长在脑底侵向颅底骨质的肿瘤；颅底骨本身肿瘤；以及紧靠颅底下方如副鼻窦、颞下窝或咽旁间隙发生的肿瘤。这些肿瘤可源于神经、血管、脑膜、骨、软骨以及颅外组织，因此包括范围甚广。近年来，国内在这方面已有一些报道[1～6]。乙状窦前入路是切除斜坡肿瘤较常用的路，一组对100个颞骨标本作了观测[6]，提示顶乳缝前端有82%投影在乙状窦上膝，2%显示不清，余分别向前、后、上移，均未超过1cm。因此，顶乳缝可作为乙状窦上膝的投影，术前可拍X线片并和CT片进行比较，确定乙状窦沟的位置以及有无变异，以决定是否采用该入路。另一组应用乙状窦前迷路后幕上下联合入路[4]，对32例小脑桥脑角肿瘤进行了手术，该术式切除 Trautmann 氏三角骨质，横断岩上窦，游离出横窦及乙状窦，并将此二窦牵向内后下方，从而在不切断横窦的前提下，使迷路后、幕上和枕下三个入路的术野连通一片，达到显露范围广而又保留重要结构的目的。该组中听神经瘤26例(复发瘤3例)，手术全切24例。另一组采用扩大的乙状窦前入路一期切除大型(直径大小4cm)小脑桥脑角肿瘤10例[2]，全切除9例，作者认为该入路显露病变距离近，不必拉小脑，术后反应轻。颅底脊索瘤手术很难切净，一组26例斜坡脊索瘤[6]，术者根据肿瘤具体侵犯部位采用不同术式，其中以颞枕经小脑幕入路(13例)，经口腔入路(4例)多用，结果近全切除4例，大部切除14例，部分切除8例，均无一死亡。术后除2例症状加重外，其余临床症状均有不同程度改善。海绵窦过去多被视为手术禁区，近年国内已有数篇海绵窦肿瘤手术报道[3，6]，总例数达60余例，手术多采用额颞开颅、翼点入路，通过 Parkinson 氏三角切开窦外侧壁，或磨除视神经管上壁及前床突，切开颈动脉纤维环，经窦前内方进入，术中注意保护颈内动脉及行经窦外侧壁的动眼各神经，静脉性出血经用止血海绵压迫不难止住。肿瘤切除程度依肿瘤性质不同而异，多数可获得满意效果。1例海绵窦内巨大动脉瘤直接手术成功[3]，该动脉瘤蒂位于颈内动脉C3段，瘤大小为3.7cm×2.7cm×2cm。手术取半坐位，按前述入路，显露并切开海绵窦侧壁，窦内被巨大、薄壁动脉瘤占据，并与四周粘连，经颈部术前放置的 Forgaty 球囊导管临时阻断颈内动脉(ICA)血流，在后交通动脉下方夹闭ICA床突上段，并夹闭眼动脉近端，使动脉瘤孤立后，分离动脉瘤找到瘤蒂予以夹闭，放开上述球囊及临时阻断夹，经术中、术后DSA造影，证实手术成功，ICA保持通畅。颅-颌面外科联合切除颅底内外沟通肿瘤也有一些报告[5，6]。一组13例颅底良性肿瘤[6]，其中10例为颅内外沟通肿瘤，采用耳前向上行半冠状切口，向下延伸至上颈部，作颞或额颞部开颅；暂时离断颧弓、喙突或下颌骨升枝，同时解剖并保护面神经，暴露颞下窝及翼腭窝；切除颅底骨充分显露肿瘤，取瘤后利用带蒂肌瓣修补颅底缺损，严密缝合以防脑脊液漏。如改耳前切口向前与下睑相连至内毗、鼻旁，向上仍作半冠状切口，行额部开颅，则可充分暴露前颅凹底、侧眶及眶下区。该组除3例未开颅仅切除部分颅底骨外，余均采用上述联合手术，除2例颅内外分期手术外，皆一期完成。该组肿瘤全切9例，大部及部分切除各2例。颞骨球瘤由于部位深，靠近颅底大血管及颅内神经，手术切除困难，危险性也大，一组11例经神经外科与耳鼻喉科合作[6]，采用耳后入路和颞下窝入路，10例手术切除，效果较好。颅底外科在我国方兴未艾，1993年5月在丹东召开的首届全国颅底外科会议共收稿300余篇，大会宣读60余篇。但也应看到，我们由于设备条件所限，手术尚不能普及，已经开展手术的病种及其疗效，与国外相比还有差距，还需不断提高。
, http://www.100md.com
脑干占位病变，就其部位的重要性而言，多被认为不宜手术，过去仅对一些囊性肿物或陈旧出血进行吸除，以缓解症状。随着神经影像学的进步，特别是磁共振成像的应用，使脑干内肿物定位极为准确，有些病变如海绵状血管瘤还可作到定性诊断。近年来北京市神经外科研究所在前述工作基础上，开展了脑干内实质性病变的切除[7]，手术的成功说明了脑干也是可以施行手术的。事实上，脑干本身也具有组织结构和功能的修复能力，术前或术中的颅神经功能及锥体束等受到损害，术后均可有不同程度的恢复，同时术后磁共振检查也可显示脑干形态的修复。无疑这些都正在改变着人们的传统看法，并为进一步扩大脑干手术提供了可靠的依据。
丘脑基底节肿瘤部位深在，手术难度及风险均较大。上海华山医院采用自制多功能立体定位仪及定向脑牵开器，利用CO2激光切除肿瘤取得成功[8]。作者等体会：CT立体定向开颅，手术入路可直达病灶，避免了在重要结构附近盲目探查；筒形牵开器创伤小，通过定向放置的标志，能保证在予先设计的切除范围中工作，从而最大限度地清除病灶，保存正常组织。本组手术共10例，术后5例症状消失或功能改善，4例功能无变化，1例功能暂时加重，取得了较满意效果。
, 百拇医药
参考文献
1 赵雅度，王 硕.嗅沟脑膜瘤.中华神经外科杂志.1992,8:239.
2 沈建康，刘承基，谭启富，等.经扩大的乙状窦前入路切除大型小脑桥脑角肿瘤，中华神经外科杂志，1992,8:245.
3 左焕琮，左 峰，张思迅，等.海绵窦内巨大动脉瘤直接手术一例报告.中华神经外科杂志，1992,8:194.
4 刘运生，马建荣，陈善成，等.小脑桥脑角乙状窦前迷路后幕上下联合入路的手术技术与临床应用.1993,9:116.
5 周定标，张 纪，段国升，等.经颅底入路切除颅鼻沟通肿瘤.中华神经外科杂志，1993,9:116.
6 全国颅底外科汇编.中华医学会神经外科学会，1993年5月.
7 王忠诚，刘阿力，赵继宗，等.脑干占位病变.中华神经外科杂志，1992,8:236.
8 江 宁，江澄川，潘 力，等.CT-立体定向开颅显微激光切除丘脑基底节肿瘤.中华神经外科杂志，1993,9:24.
(收稿：1993-08-18), http://www.100md.com
单位：100050 北京市神经外科研究所
关键词：
中华医学杂志931213 颅底外科(skull base surgery)是近十年国外兴起的一个热门学科，它运用近代神经影像学、显微外科解剖学、术中多项生理监测以及精细、高速手术器械等一系列高技术，充分暴露颅底神经、血管及与其毗邻的组织结构，改变了过去认为手术不可达和不能手术的传统观念，扩大了手术治疗病种，提高了根治率和治愈率。颅底外科治疗对象主要为肿瘤患者，当然在此基础上很容易扩大到颅底畸形、复杂颅底创伤以及血管病变。手术通常由神经外科、颌面外科或耳鼻喉科医师分工合作、共同实施，参与者均经过专门培训，熟悉颅底解剖，并具娴熟的显微外科技术。可以认为：颅底外科是一个极具活力、完全崭新的专业。
颅底肿瘤包括：生长在脑底侵向颅底骨质的肿瘤；颅底骨本身肿瘤；以及紧靠颅底下方如副鼻窦、颞下窝或咽旁间隙发生的肿瘤。这些肿瘤可源于神经、血管、脑膜、骨、软骨以及颅外组织，因此包括范围甚广。近年来，国内在这方面已有一些报道[1～6]。乙状窦前入路是切除斜坡肿瘤较常用的路，一组对100个颞骨标本作了观测[6]，提示顶乳缝前端有82%投影在乙状窦上膝，2%显示不清，余分别向前、后、上移，均未超过1cm。因此，顶乳缝可作为乙状窦上膝的投影，术前可拍X线片并和CT片进行比较，确定乙状窦沟的位置以及有无变异，以决定是否采用该入路。另一组应用乙状窦前迷路后幕上下联合入路[4]，对32例小脑桥脑角肿瘤进行了手术，该术式切除 Trautmann 氏三角骨质，横断岩上窦，游离出横窦及乙状窦，并将此二窦牵向内后下方，从而在不切断横窦的前提下，使迷路后、幕上和枕下三个入路的术野连通一片，达到显露范围广而又保留重要结构的目的。该组中听神经瘤26例(复发瘤3例)，手术全切24例。另一组采用扩大的乙状窦前入路一期切除大型(直径大小4cm)小脑桥脑角肿瘤10例[2]，全切除9例，作者认为该入路显露病变距离近，不必拉小脑，术后反应轻。颅底脊索瘤手术很难切净，一组26例斜坡脊索瘤[6]，术者根据肿瘤具体侵犯部位采用不同术式，其中以颞枕经小脑幕入路(13例)，经口腔入路(4例)多用，结果近全切除4例，大部切除14例，部分切除8例，均无一死亡。术后除2例症状加重外，其余临床症状均有不同程度改善。海绵窦过去多被视为手术禁区，近年国内已有数篇海绵窦肿瘤手术报道[3，6]，总例数达60余例，手术多采用额颞开颅、翼点入路，通过 Parkinson 氏三角切开窦外侧壁，或磨除视神经管上壁及前床突，切开颈动脉纤维环，经窦前内方进入，术中注意保护颈内动脉及行经窦外侧壁的动眼各神经，静脉性出血经用止血海绵压迫不难止住。肿瘤切除程度依肿瘤性质不同而异，多数可获得满意效果。1例海绵窦内巨大动脉瘤直接手术成功[3]，该动脉瘤蒂位于颈内动脉C3段，瘤大小为3.7cm×2.7cm×2cm。手术取半坐位，按前述入路，显露并切开海绵窦侧壁，窦内被巨大、薄壁动脉瘤占据，并与四周粘连，经颈部术前放置的 Forgaty 球囊导管临时阻断颈内动脉(ICA)血流，在后交通动脉下方夹闭ICA床突上段，并夹闭眼动脉近端，使动脉瘤孤立后，分离动脉瘤找到瘤蒂予以夹闭，放开上述球囊及临时阻断夹，经术中、术后DSA造影，证实手术成功，ICA保持通畅。颅-颌面外科联合切除颅底内外沟通肿瘤也有一些报告[5，6]。一组13例颅底良性肿瘤[6]，其中10例为颅内外沟通肿瘤，采用耳前向上行半冠状切口，向下延伸至上颈部，作颞或额颞部开颅；暂时离断颧弓、喙突或下颌骨升枝，同时解剖并保护面神经，暴露颞下窝及翼腭窝；切除颅底骨充分显露肿瘤，取瘤后利用带蒂肌瓣修补颅底缺损，严密缝合以防脑脊液漏。如改耳前切口向前与下睑相连至内毗、鼻旁，向上仍作半冠状切口，行额部开颅，则可充分暴露前颅凹底、侧眶及眶下区。该组除3例未开颅仅切除部分颅底骨外，余均采用上述联合手术，除2例颅内外分期手术外，皆一期完成。该组肿瘤全切9例，大部及部分切除各2例。颞骨球瘤由于部位深，靠近颅底大血管及颅内神经，手术切除困难，危险性也大，一组11例经神经外科与耳鼻喉科合作[6]，采用耳后入路和颞下窝入路，10例手术切除，效果较好。颅底外科在我国方兴未艾，1993年5月在丹东召开的首届全国颅底外科会议共收稿300余篇，大会宣读60余篇。但也应看到，我们由于设备条件所限，手术尚不能普及，已经开展手术的病种及其疗效，与国外相比还有差距，还需不断提高。
, http://www.100md.com
脑干占位病变，就其部位的重要性而言，多被认为不宜手术，过去仅对一些囊性肿物或陈旧出血进行吸除，以缓解症状。随着神经影像学的进步，特别是磁共振成像的应用，使脑干内肿物定位极为准确，有些病变如海绵状血管瘤还可作到定性诊断。近年来北京市神经外科研究所在前述工作基础上，开展了脑干内实质性病变的切除[7]，手术的成功说明了脑干也是可以施行手术的。事实上，脑干本身也具有组织结构和功能的修复能力，术前或术中的颅神经功能及锥体束等受到损害，术后均可有不同程度的恢复，同时术后磁共振检查也可显示脑干形态的修复。无疑这些都正在改变着人们的传统看法，并为进一步扩大脑干手术提供了可靠的依据。
丘脑基底节肿瘤部位深在，手术难度及风险均较大。上海华山医院采用自制多功能立体定位仪及定向脑牵开器，利用CO2激光切除肿瘤取得成功[8]。作者等体会：CT立体定向开颅，手术入路可直达病灶，避免了在重要结构附近盲目探查；筒形牵开器创伤小，通过定向放置的标志，能保证在予先设计的切除范围中工作，从而最大限度地清除病灶，保存正常组织。本组手术共10例，术后5例症状消失或功能改善，4例功能无变化，1例功能暂时加重，取得了较满意效果。
, 百拇医药
参考文献
1 赵雅度，王 硕.嗅沟脑膜瘤.中华神经外科杂志.1992,8:239.
2 沈建康，刘承基，谭启富，等.经扩大的乙状窦前入路切除大型小脑桥脑角肿瘤，中华神经外科杂志，1992,8:245.
3 左焕琮，左 峰，张思迅，等.海绵窦内巨大动脉瘤直接手术一例报告.中华神经外科杂志，1992,8:194.
4 刘运生，马建荣，陈善成，等.小脑桥脑角乙状窦前迷路后幕上下联合入路的手术技术与临床应用.1993,9:116.
5 周定标，张 纪，段国升，等.经颅底入路切除颅鼻沟通肿瘤.中华神经外科杂志，1993,9:116.
6 全国颅底外科汇编.中华医学会神经外科学会，1993年5月.
7 王忠诚，刘阿力，赵继宗，等.脑干占位病变.中华神经外科杂志，1992,8:236.
8 江 宁，江澄川，潘 力，等.CT-立体定向开颅显微激光切除丘脑基底节肿瘤.中华神经外科杂志，1993,9:24.
(收稿：1993-08-18), http://www.100md.com