心血管外科
作者：朱晓东 尚 华
单位：100037 北京中国医学科学院心血管病研究所
关键词：
中华医学杂志931209 近的来我国心血管外科进展很快，新成立和准备成立的专业科室或专业组不断增加，年手术总数逐渐增多，同时随着设备改善，技术的成熟，总的手术病死率继续下降。在大多数心血管外科，一般的先天性心脏病和瓣膜病均已成为常规手术开展，每年有大量的病人得到治疗。当前我国心血管外科主要分支专业的现状如下：
一、心脏瓣膜外科
早年开展较多的二尖瓣闭式扩张术随着瓣膜成形术及置换术的开展及介入性二尖瓣球囊扩张术的开展正在逐渐减少。瓣膜成形术，因其要求的技术较复杂，加之外科医生对成形术后再次手术的担心超过了对换瓣术后并发症的顾虑，因此更加偏爱瓣膜置换手术。而大组的总结分析显示[1]二尖瓣成形术在近远期生存率，术后心内膜感染率及血栓栓塞率等各方面均优于瓣膜置换术，而且避免了抗凝所致并发症的危险。因此随着成形技术和成形材料的发展，如果严格选择适应证，瓣膜成形术仍有良好的前景。
, 百拇医药
随着手术技术的成熟和围术期处理的进步，无论是单瓣置换还是双瓣置换及重症病例的瓣膜置换和再次换瓣术，手术病死率均在下降。保留二尖瓣下结构的瓣膜置换术的保护左心室功能的作用已被广泛认识并采用。对高龄瓣膜病患者合并冠心病的问题也受到了普遍的重视。北京阜外医院对年龄大于50岁或有冠心病症状或有心电图改变的患者术前常规作冠状动脉造影，发现有20%左右合并冠心病，对此类病人同期行搭桥加换瓣术，术中先行冠状动脉远端吻合，然后行瓣膜替换，最后作冠状动脉近端吻合，已完成此种手术22例，获良好效果[2]。
瓣膜置换手术虽然正在继续大量开展，然而生物瓣的耐久性和机械瓣置换术后抗凝所带来的并发症仍令人关注，因此研制具有良好远期结果的生物瓣和具有良好血流动力学的新型材料的双叶机械瓣是医学生物工程及瓣膜外科的重要课题。
二、先天性心脏病外科
一般的先天性心脏畸形矫治术已普遍开展，疗效肯定。法乐氏三联症，四联症，完全性肺静脉畸形引流等紫绀型先心病外科治疗也取得良好的疗效[3～5]。合并重度肺动脉高压的先心病的手术指征有作者提出综合的评定标准[6]较全面和准确地反映病情和估计手术危险性，严格选择适应证并加强围术期处理，手术死亡率为6.25%，取得良好疗效。对于一般的先心病患儿应在学令前期完成矫治手术，对合并肺动脉高压或缺氧性紫绀型先心病患儿，则应争取在婴幼儿期或新生儿期完成手术，对暂不宜行根治术的危重婴儿或新生儿可行姑息性手术，以保持生存，以后择期行二期根治术。在我国开展小儿心血管外科的单位虽已不少，但可以开展婴儿及新生儿手术的医院为数还很少，而且多数单位对重症的复杂畸形，如单心室，完全性大血管转位，三尖瓣闭锁，完全性房室通道等症手术病死率仍较高。因此今后在先心病外科方面需继续加强对婴幼儿及新生儿心外科临床基础研究及复杂畸形外科技术及围术期处理的研究，一些大的心外科中心应逐步将新生儿心血管手术及重症复杂畸形矫治手术逐步过渡为常规手术，这是先心病外科有待发展的重要方面。
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三、大血管外科
早年死亡率很高的主动脉瘤外科治疗，近来有大组的总结，报告根据不同病变类型选择不同的手术方法，包括 Benttall手术，Wheat 手术和升主动脉瘤切除，人工血管移植术等，均取得了良好的疗效。目前，影响此类手术疗效的主要原因是外科出血和残存动脉瘤破裂，对此作者提出了防止吻合出血的技术措施，如内膜修复方法[7]，Benttall 手术冠状动脉吻合方法及主动脉远近端与人工血管的吻合方法等[8]。手术病死率较以往有明显的降低。今后大血管外科仍有待在外科技术上进一步改进提高，继续降低术后并有症发生率，使手术取得更好的近期和远期疗效。
四、冠心病外科
我国各类心脏病的发病率中冠心病居第三位，仅次于风心病及先心病。随着我国社会的老龄化和饮食结构的改变及生活节奏的加快，冠心病的发病呈明显增高趋势。自1974年我国首次开展冠状动脉搭桥术以来，由于各种条件限制进展很慢。至目前为止仅有少数大的以外科中心将冠心病外科作为常规手术开展，远远满足不了实际需要。从北京阜外医院完成的400例冠心病手术来看，我国冠心病患者的特点是：(1)病人年龄相对较西方国家年轻，而接受外科治疗前的病程较长。(2)术前已有心肌梗塞史及有心梗合并症的比例较高。(3)中国人冠状动脉普遍较西方人细小而且多数为重症和弥漫性的多支病变。当前随着冠心病介入治疗的广泛开展，多数轻症、单支或双支病变患者首选经皮冠状动脉球囊成形术或更先进的介入治疗手段，因而接受外科治疗的病人将以重症、多支病或再次手术者为主，因而冠心外科面临着更高的要求。
, 百拇医药
虽然我国冠心外科刚刚起步，可喜的是其发展的重要性和迫切性已被广泛认识，目前许多心血管外科已在人才，技术和设备等各方面进行准备，可以予见，在今后的几年我国的冠心外科将会有较大的发展。
参考文献
1 刘永民，朱晓东.二尖瓣直视成形术近远期疗效评价.全国心脏瓣膜外科专题研讨会论文摘要汇编.1993:1.
2 朱晓东，郭加强，萧明第，等.瓣膜置换与冠状动脉搭桥同期手术.全国心脏瓣膜外科专题研讨会论文摘要汇编.1993:1.
3 宫东汉，汪曾炜，费诚
，等.法乐三联症的外科治疗.中华心血管病杂志，1992,20:359.
4 萧明第，史成维，刘琳，等.儿童法乐氏四联症根治术连续70例无死亡的经验.中国循环杂志，1992,7:420.
, 百拇医药
5 吴清玉，郭加强，薛淦兴，等.大龄法乐氏四联症75例手术经验.中国循环杂志，1992,7:315.
6 顾成雄，周其文，陈宝田，等.先天性心脏病室间隔缺损合并重度肺动脉高压的手术指征探讨.中国循环杂志，1992,7:435.
7 孙衍庆，王京生，李平，等.胸主动脉夹层动脉瘤(57例手术治疗病人的分析).中华胸心血管外科杂志，1993,9:1.
8 朱晓东，宋云虎，郭加强，等.主动脉根部瘤的外科治疗中国循环杂志，1993,8:282.
(收稿：1993-09-18), 百拇医药
单位：100037 北京中国医学科学院心血管病研究所
关键词：
中华医学杂志931209 近的来我国心血管外科进展很快，新成立和准备成立的专业科室或专业组不断增加，年手术总数逐渐增多，同时随着设备改善，技术的成熟，总的手术病死率继续下降。在大多数心血管外科，一般的先天性心脏病和瓣膜病均已成为常规手术开展，每年有大量的病人得到治疗。当前我国心血管外科主要分支专业的现状如下：
一、心脏瓣膜外科
早年开展较多的二尖瓣闭式扩张术随着瓣膜成形术及置换术的开展及介入性二尖瓣球囊扩张术的开展正在逐渐减少。瓣膜成形术，因其要求的技术较复杂，加之外科医生对成形术后再次手术的担心超过了对换瓣术后并发症的顾虑，因此更加偏爱瓣膜置换手术。而大组的总结分析显示[1]二尖瓣成形术在近远期生存率，术后心内膜感染率及血栓栓塞率等各方面均优于瓣膜置换术，而且避免了抗凝所致并发症的危险。因此随着成形技术和成形材料的发展，如果严格选择适应证，瓣膜成形术仍有良好的前景。
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随着手术技术的成熟和围术期处理的进步，无论是单瓣置换还是双瓣置换及重症病例的瓣膜置换和再次换瓣术，手术病死率均在下降。保留二尖瓣下结构的瓣膜置换术的保护左心室功能的作用已被广泛认识并采用。对高龄瓣膜病患者合并冠心病的问题也受到了普遍的重视。北京阜外医院对年龄大于50岁或有冠心病症状或有心电图改变的患者术前常规作冠状动脉造影，发现有20%左右合并冠心病，对此类病人同期行搭桥加换瓣术，术中先行冠状动脉远端吻合，然后行瓣膜替换，最后作冠状动脉近端吻合，已完成此种手术22例，获良好效果[2]。
瓣膜置换手术虽然正在继续大量开展，然而生物瓣的耐久性和机械瓣置换术后抗凝所带来的并发症仍令人关注，因此研制具有良好远期结果的生物瓣和具有良好血流动力学的新型材料的双叶机械瓣是医学生物工程及瓣膜外科的重要课题。
二、先天性心脏病外科
一般的先天性心脏畸形矫治术已普遍开展，疗效肯定。法乐氏三联症，四联症，完全性肺静脉畸形引流等紫绀型先心病外科治疗也取得良好的疗效[3～5]。合并重度肺动脉高压的先心病的手术指征有作者提出综合的评定标准[6]较全面和准确地反映病情和估计手术危险性，严格选择适应证并加强围术期处理，手术死亡率为6.25%，取得良好疗效。对于一般的先心病患儿应在学令前期完成矫治手术，对合并肺动脉高压或缺氧性紫绀型先心病患儿，则应争取在婴幼儿期或新生儿期完成手术，对暂不宜行根治术的危重婴儿或新生儿可行姑息性手术，以保持生存，以后择期行二期根治术。在我国开展小儿心血管外科的单位虽已不少，但可以开展婴儿及新生儿手术的医院为数还很少，而且多数单位对重症的复杂畸形，如单心室，完全性大血管转位，三尖瓣闭锁，完全性房室通道等症手术病死率仍较高。因此今后在先心病外科方面需继续加强对婴幼儿及新生儿心外科临床基础研究及复杂畸形外科技术及围术期处理的研究，一些大的心外科中心应逐步将新生儿心血管手术及重症复杂畸形矫治手术逐步过渡为常规手术，这是先心病外科有待发展的重要方面。
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三、大血管外科
早年死亡率很高的主动脉瘤外科治疗，近来有大组的总结，报告根据不同病变类型选择不同的手术方法，包括 Benttall手术，Wheat 手术和升主动脉瘤切除，人工血管移植术等，均取得了良好的疗效。目前，影响此类手术疗效的主要原因是外科出血和残存动脉瘤破裂，对此作者提出了防止吻合出血的技术措施，如内膜修复方法[7]，Benttall 手术冠状动脉吻合方法及主动脉远近端与人工血管的吻合方法等[8]。手术病死率较以往有明显的降低。今后大血管外科仍有待在外科技术上进一步改进提高，继续降低术后并有症发生率，使手术取得更好的近期和远期疗效。
四、冠心病外科
我国各类心脏病的发病率中冠心病居第三位，仅次于风心病及先心病。随着我国社会的老龄化和饮食结构的改变及生活节奏的加快，冠心病的发病呈明显增高趋势。自1974年我国首次开展冠状动脉搭桥术以来，由于各种条件限制进展很慢。至目前为止仅有少数大的以外科中心将冠心病外科作为常规手术开展，远远满足不了实际需要。从北京阜外医院完成的400例冠心病手术来看，我国冠心病患者的特点是：(1)病人年龄相对较西方国家年轻，而接受外科治疗前的病程较长。(2)术前已有心肌梗塞史及有心梗合并症的比例较高。(3)中国人冠状动脉普遍较西方人细小而且多数为重症和弥漫性的多支病变。当前随着冠心病介入治疗的广泛开展，多数轻症、单支或双支病变患者首选经皮冠状动脉球囊成形术或更先进的介入治疗手段，因而接受外科治疗的病人将以重症、多支病或再次手术者为主，因而冠心外科面临着更高的要求。
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虽然我国冠心外科刚刚起步，可喜的是其发展的重要性和迫切性已被广泛认识，目前许多心血管外科已在人才，技术和设备等各方面进行准备，可以予见，在今后的几年我国的冠心外科将会有较大的发展。
参考文献
1 刘永民，朱晓东.二尖瓣直视成形术近远期疗效评价.全国心脏瓣膜外科专题研讨会论文摘要汇编.1993:1.
2 朱晓东，郭加强，萧明第，等.瓣膜置换与冠状动脉搭桥同期手术.全国心脏瓣膜外科专题研讨会论文摘要汇编.1993:1.
3 宫东汉，汪曾炜，费诚
，等.法乐三联症的外科治疗.中华心血管病杂志，1992,20:359.4 萧明第，史成维，刘琳，等.儿童法乐氏四联症根治术连续70例无死亡的经验.中国循环杂志，1992,7:420.
, 百拇医药
5 吴清玉，郭加强，薛淦兴，等.大龄法乐氏四联症75例手术经验.中国循环杂志，1992,7:315.
6 顾成雄，周其文，陈宝田，等.先天性心脏病室间隔缺损合并重度肺动脉高压的手术指征探讨.中国循环杂志，1992,7:435.
7 孙衍庆，王京生，李平，等.胸主动脉夹层动脉瘤(57例手术治疗病人的分析).中华胸心血管外科杂志，1993,9:1.
8 朱晓东，宋云虎，郭加强，等.主动脉根部瘤的外科治疗中国循环杂志，1993,8:282.
(收稿：1993-09-18), 百拇医药