甲状腺刺激抗体作为Graves病预后指标的评价
作者：李健 高慧 徐利 杨艺
单位：710061 西安医科大学第一附属医院内分泌科
关键词：Graves病；甲状腺；抗体；甲状腺拮抗剂
中华医学杂志940408.htm
本课题为陕西省青年科学基金资助项目
摘要 以甲状腺刺激抗体(TsAb)及促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验为指标，观察了58例Graves病(GD)患者抗甲状腺药物治疗前后TsAb变化及其作为评估GD预后的临床价值。结果显示：TsAb活性治疗前显著高于治疗后，经药物治疗后，TsAb明显下降或消失；停止治疗时，TsAb阳性或TRH兴奋试验无反应者，GD复发率均为93%；对复发组患者进一步分析后发现，停药时TsAb阳性率与TRH兴奋试验不反应率分别为84%和45%，但二者间未能证实有相关关系；复发组平均治疗时间显著短于未复发组。以上结果表明，抗甲状腺药物具有一定的免疫抑制作用，反映GD免疫紊乱的TsAb用于估计预后时优于TRH兴奋试验，治疗时间对复发与否有显著的影响。
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Graves病(GD)患者血清中存在针对甲状腺细胞膜上促甲状腺激素(TSH)受体的自身抗体--甲状腺刺激抗体(TsAb)。该抗体不仅在GD发病机制中具有重要作用，而且测定其活性对了解患者的自身免疫状态和估计预后也有重要意义[1，2]。作者采用鼠甲状腺细胞培养及cAMP测定方法，对58例GD患者的TsAb活性变化进行随访观察，以进一步了解其作为预后指标的临床价值。
资料与方法
一、对象与分组
1.对象：1988年1月-1992年12月期间，我院内分泌专科门诊及住院的58例GD患者。临床表现及血清甲状腺激素等甲状腺功能检查均符合诊断。停止药物治疗时全部患者同时行TsAb活性测定及促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，以了解下丘-垂体-甲状腺轴功能恢复情况。58例中39例于治疗前曾测定了TsAb的活性。
, 百拇医药
2.分组：对于药物治疗后临床症状消失、血清甲状腺激素水平恢复正常的患者，以维持量(他巴唑5-7.5mg/日，丙基硫氧嘧啶50-100mg/日)继续治疗至少9个月后停药观察。观察时间不少于1年。此过程中患者如出现治疗前症状且血清甲状腺激素水平高于正常时为复发，反之，则为缓解。58例中，复发者31例(复发组)：平均年龄33±12岁(
±S，下同)，治前血清甲状腺素(T4)含量：245±57nmol/L(正常值为54-174nmol/L)，三碘甲状腺原氨酸(T3)含量：5.79±2.62nmol/L(正常值1.23-3.39nmol/L)。停药至复发的平均间隔时间10±6个月，其中22例在1年内复发，其余9例1年后复发，停药至复发的平均间隔时间则分别是7±3个月和17±4个月。本组甲状腺肿大依其程度(触诊法)分为：I度8例，II度18例，III度5例。未复发的27例患者(未复发组)：停药已1年以上，平均停药时间19±5个月。平均年龄34±11岁。治疗前血清T4、T3含量分别为232±52nmol/L及5.28±3.27nmol/L，甲状腺I度肿大者10例，II度14例，III度3例。此外，以本院献血员23名作为正常对照组，其甲状腺激素(T3、T4)、促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体抗体(MCA)检查均正常。
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二、方法
1.TsAb活性测定：按我们曾采用的鼠甲状腺细胞(FRTL-5细胞株)培养及cAMP方法进行测定[3]。TsAb活性以百分比表示，计算方法：
TsAb活性=样本IgG刺激细胞产生cAMP(pmol/孔)/对照IgG刺激细胞产生cAMP(pmol/孔)×100%
TsAb活性大于正常对照组TsAb活性值+2S(>190%)为TsAb阳性。
2.TRH兴奋试验及结果判断：于停药前1-2周清晨空腹先抽取静脉血5ml，测定血清甲状腺激素和自身抗体，然后静脉注射TRH0.3mg，分别于注射后30、60及90分钟采血测定血清TSH水平。ΔTSH(兴奋后TSH峰值-基础值)<5mIU/L时，判定为TRH兴奋试验无反应(正常反应为5-25mIU/L)。血清TsH测定采用放射免疫分析法，可测范围为0.5-100mIU/L(药盒系天津利科公司产品)。
, 百拇医药
结 果
一、抗甲状腺药物治疗对TsAb活性的影响
58例GD患者中有31例于停药后复发，总复发率为53%(其中1年内复发率为38%)。其余27例缓解时间达1年以上。39例分别于治疗前及停止药物治疗时进行TsAb测定，结果(±S)分别为634±76%与268±35%。治疗后TsAb活性明显低于治疗前水平(P<0.005)。
二、GD患者停药时TsAb活性、TRH兴奋试验及治疗时间的观察结果
由表1可见，停药时TsAb活性测定结果显示，复发组显著高于未复发组(P<0.005)，而未复发组与正常对照组之间则无显著性差异(P>0.05)。阳性率在复发组为84%，未复发组为7%，两者差异有非常显著的意义(X2=33.79，P<0.005)。此外，复发组患者平均治疗时间显著短于未复发组(P<0.05)。
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三、GD患者停药时TsAb、TRH兴奋试验结果与复发的关系
从表2可见，停药时若患者的TsAb阳性或TRH兴奋试验异常反应时，93%的患者停药后复发。停药时TsAb阴性者复发率仅为17%，而TRH兴奋试验正常反应者为40%。对复发组中同一患者停药时的TsAb和TRH兴奋试验结果(表3)进一步分析发现，TsAb与TRH兴奋试验间无相关关系，复发组中TsAb阳性率与TRH兴奋试验的不反应率之间差异有极显著意义(P<0.01)，TsAb阳性复发者高于TRH兴奋试验无反应者。
表1 58例GD患者停药时TsAb、TRH兴奋试验及治疗时间(±S)的观察结果
组别
, 百拇医药
例数
TsAb
TRH实验
治疗时间(月)
活性(%)
阳性例数
%
阳性例数
%
复发组
31
344±39*
26
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84Δ
14
45
20±2ΔΔ
未复发组
27
128±7**
2
7
1
4
30±2
正常对照组
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23
131±6
注：与未复发组比较 *P<0.005；与正常组比较 **P>0.05；与同组兴奋试验比较 ΔP<0.05；与未复发组比较 ΔΔP<0.05表2 58例GD患者停药时TsAb、TRH试验结果
项目
例数
复发
复发率(%)
TsAb
+
28
26
, 百拇医药
93
-
30
5
17
TRH兴奋试验
+
15
14
93
-
43
17
40
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注：+：TsAb阳性或TRH兴奋试验不反应；-：TsAb阳性或TRH兴奋试验正常反应(下同)表3 31例复发组患者TsAb及TRH兴奋试验间的关系(例数)
TsAb
TRH兴奋试验
合计
+
-
+
12
14
26
-
2
, 百拇医药
3
5
合计
14
17
31
讨 论
Graves病是自身免疫性疾病，其发病与TsAb密切相关。然而对于TsAb能否作为一个有效预后指标的看法尚不统一[4-6]，其原因可能与TsAb的测定方法不同有关。国内学者采用人甲状腺切片、匀浆或培养的人甲状腺细胞作为TsAb测定的靶组织，存在组织来源差异性大，取材不便或制备过程繁杂的不足，不利于长期和广泛的临床应用。而采用国外具有长期、连续传代培养后仍可保持原代细胞生物学性能的鼠甲状腺细胞(FRTL-5细胞株)，能够避免上述靶组织的缺陷。应用该细胞，我们已在93%的未治GD患者中检出了TsAb，并发现此方法具有较高的灵敏性[3]。同时，在较为长期和广泛测定TsAb的基础上，分析其作为预后指标的价值。
, 百拇医药
本组58例经过维持量抗甲状腺药物治疗至少9个月后终止治疗患者的TsAb活性及阳性率测定的结果显示：终止治疗时，TsAb活性若高于正常，大多数患者于停药后复发，反之，则复发者较少。复发组中，终止治疗时患者的平均TsAb活性及阳性率均显著高于未复发组。此时TsAb阳性者的复发率为93%，而阴性者仅17%，与文献[4，5]报道的结果相似，支持终止治疗时的TsAb活性可预示本病复发的看法。另外，对于治疗时间与复发间关系的观察结果显示复发组平均治疗时间明显短于未复发组，治疗时间对于复发与否亦具有明显的影响[7]。
近年来Burman等[2]认为，治疗剂量的抗甲状腺药物(如他巴唑、丙基硫氧嘧啶)具有一定的免疫抑制作用。大多数患者经过治疗后甲状腺功能状态恢复正常，TsAb活性也明显下降，然而这一现象并不意味着患者免疫紊乱状态同时恢复正常[8]。本组在治疗前后测定TsAb活性时发现，同一患者TsAb活性在治疗后显著低于治疗前，但并未降至正常水平以下。这一结果支持上述学者的观点。
, 百拇医药
TsAb作为反映免疫紊乱的指标，有助于了解抗甲状腺药物治疗过程中GD患者免疫状态变化的情况。本组资料对比分析了TsAb和TRH兴奋试验用于估计预后时的差别，结果表明：停药时TsAb阳性者或TRH兴奋试验无反应者之中，约有93%的患者复发。尽管TRH兴奋试验的结果与部分报道[5，9]相一致，然而对复发组患者此两种指标的时一步分析表明，该组中TsAb阳性率显著高于TRH兴奋试验的不反应率，并且未能发现这两种指标之间存在相关关系，由此可见，TsAb作为估计预后指标优于TRH兴奋试验。
参考文献
1.Zakarija M, McKenzie JM. The spectrum and significanceof autoantibodies reacting with the thyrotropin receptor. Endocrinol Metab Clin North Am, 1987, 16: 343
, 百拇医药
2.Burman KD, James R, Baker JR Jr. Immune mechanisms in Graves' disesae. Endocr Rev, 1985, 6: 183
3.李键，高慧，金世鑫等。应用鼠甲状腺细胞株测定Graves病患者血清甲状腺刺激抗体。中华内科杂志，1991, 30: 392
4.Orgiazzi J, Madec AM, Genetet M, et al. Immunological parameters in Graves' disease: are they useful for indication and monitoring of antithyroid drug treatment? Horm Res, 1987, 26: 131
5.Schleusener H, Schwander J, Fischer C, et al. Prospective multicentre study on the prediction of relapse after antithyroid drug treatment in patients with Graves' disease. Acta Endocrinol (Copenh), 1989, 120: 689
, 百拇医药
6.Wilson R, Fraser WD, McKillop JH, et al. The prognostic value of TSH receptor binding and thyroid stimulating antibodies following antithyroid drug treatment of Graves' disease. Acta Endocrinol (Copenh), 1989, 121: 666
7.Tamani H, Nakagawa T, Fukino O, et al. Thionamide therapy in Graves' disease: relation of relapse rate to duration of therapy. Ann Intern Med, 1980, 92: 488
8.白耀，戴为信，孙梅励等。长期药物治疗甲亢患者血清甲状腺刺激免疫球蛋白的变化。中华内分泌代谢杂志，1987, 3: 137
9.Dahlberg PA, Karlsson FA, Jansson R, et al. Thyrotrophin releasing houmone testing during amtithyroid drug treatment of Graves disease as an indicator of renission. J Clin Endocrinol Metab, 1985, 61: 1100
(收稿：1993-05-24 修回：1993-12-25), http://www.100md.com
单位：710061 西安医科大学第一附属医院内分泌科
关键词：Graves病；甲状腺；抗体；甲状腺拮抗剂
中华医学杂志940408.htm
本课题为陕西省青年科学基金资助项目
摘要 以甲状腺刺激抗体(TsAb)及促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验为指标，观察了58例Graves病(GD)患者抗甲状腺药物治疗前后TsAb变化及其作为评估GD预后的临床价值。结果显示：TsAb活性治疗前显著高于治疗后，经药物治疗后，TsAb明显下降或消失；停止治疗时，TsAb阳性或TRH兴奋试验无反应者，GD复发率均为93%；对复发组患者进一步分析后发现，停药时TsAb阳性率与TRH兴奋试验不反应率分别为84%和45%，但二者间未能证实有相关关系；复发组平均治疗时间显著短于未复发组。以上结果表明，抗甲状腺药物具有一定的免疫抑制作用，反映GD免疫紊乱的TsAb用于估计预后时优于TRH兴奋试验，治疗时间对复发与否有显著的影响。
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Graves病(GD)患者血清中存在针对甲状腺细胞膜上促甲状腺激素(TSH)受体的自身抗体--甲状腺刺激抗体(TsAb)。该抗体不仅在GD发病机制中具有重要作用，而且测定其活性对了解患者的自身免疫状态和估计预后也有重要意义[1，2]。作者采用鼠甲状腺细胞培养及cAMP测定方法，对58例GD患者的TsAb活性变化进行随访观察，以进一步了解其作为预后指标的临床价值。
资料与方法
一、对象与分组
1.对象：1988年1月-1992年12月期间，我院内分泌专科门诊及住院的58例GD患者。临床表现及血清甲状腺激素等甲状腺功能检查均符合诊断。停止药物治疗时全部患者同时行TsAb活性测定及促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，以了解下丘-垂体-甲状腺轴功能恢复情况。58例中39例于治疗前曾测定了TsAb的活性。
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2.分组：对于药物治疗后临床症状消失、血清甲状腺激素水平恢复正常的患者，以维持量(他巴唑5-7.5mg/日，丙基硫氧嘧啶50-100mg/日)继续治疗至少9个月后停药观察。观察时间不少于1年。此过程中患者如出现治疗前症状且血清甲状腺激素水平高于正常时为复发，反之，则为缓解。58例中，复发者31例(复发组)：平均年龄33±12岁(
±S，下同)，治前血清甲状腺素(T4)含量：245±57nmol/L(正常值为54-174nmol/L)，三碘甲状腺原氨酸(T3)含量：5.79±2.62nmol/L(正常值1.23-3.39nmol/L)。停药至复发的平均间隔时间10±6个月，其中22例在1年内复发，其余9例1年后复发，停药至复发的平均间隔时间则分别是7±3个月和17±4个月。本组甲状腺肿大依其程度(触诊法)分为：I度8例，II度18例，III度5例。未复发的27例患者(未复发组)：停药已1年以上，平均停药时间19±5个月。平均年龄34±11岁。治疗前血清T4、T3含量分别为232±52nmol/L及5.28±3.27nmol/L，甲状腺I度肿大者10例，II度14例，III度3例。此外，以本院献血员23名作为正常对照组，其甲状腺激素(T3、T4)、促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体抗体(MCA)检查均正常。, http://www.100md.com
二、方法
1.TsAb活性测定：按我们曾采用的鼠甲状腺细胞(FRTL-5细胞株)培养及cAMP方法进行测定[3]。TsAb活性以百分比表示，计算方法：
TsAb活性=样本IgG刺激细胞产生cAMP(pmol/孔)/对照IgG刺激细胞产生cAMP(pmol/孔)×100%
TsAb活性大于正常对照组TsAb活性值
+2S(>190%)为TsAb阳性。2.TRH兴奋试验及结果判断：于停药前1-2周清晨空腹先抽取静脉血5ml，测定血清甲状腺激素和自身抗体，然后静脉注射TRH0.3mg，分别于注射后30、60及90分钟采血测定血清TSH水平。ΔTSH(兴奋后TSH峰值-基础值)<5mIU/L时，判定为TRH兴奋试验无反应(正常反应为5-25mIU/L)。血清TsH测定采用放射免疫分析法，可测范围为0.5-100mIU/L(药盒系天津利科公司产品)。
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结 果
一、抗甲状腺药物治疗对TsAb活性的影响
58例GD患者中有31例于停药后复发，总复发率为53%(其中1年内复发率为38%)。其余27例缓解时间达1年以上。39例分别于治疗前及停止药物治疗时进行TsAb测定，结果(
±S)分别为634±76%与268±35%。治疗后TsAb活性明显低于治疗前水平(P<0.005)。二、GD患者停药时TsAb活性、TRH兴奋试验及治疗时间的观察结果
由表1可见，停药时TsAb活性测定结果显示，复发组显著高于未复发组(P<0.005)，而未复发组与正常对照组之间则无显著性差异(P>0.05)。阳性率在复发组为84%，未复发组为7%，两者差异有非常显著的意义(X2=33.79，P<0.005)。此外，复发组患者平均治疗时间显著短于未复发组(P<0.05)。
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三、GD患者停药时TsAb、TRH兴奋试验结果与复发的关系
从表2可见，停药时若患者的TsAb阳性或TRH兴奋试验异常反应时，93%的患者停药后复发。停药时TsAb阴性者复发率仅为17%，而TRH兴奋试验正常反应者为40%。对复发组中同一患者停药时的TsAb和TRH兴奋试验结果(表3)进一步分析发现，TsAb与TRH兴奋试验间无相关关系，复发组中TsAb阳性率与TRH兴奋试验的不反应率之间差异有极显著意义(P<0.01)，TsAb阳性复发者高于TRH兴奋试验无反应者。
表1 58例GD患者停药时TsAb、TRH兴奋试验及治疗时间(
±S)的观察结果组别
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例数
TsAb
TRH实验
治疗时间(月)
活性(%)
阳性例数
%
阳性例数
%
复发组
31
344±39*
26
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84Δ
14
45
20±2ΔΔ
未复发组
27
128±7**
2
7
1
4
30±2
正常对照组
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23
131±6
注：与未复发组比较 *P<0.005；与正常组比较 **P>0.05；与同组兴奋试验比较 ΔP<0.05；与未复发组比较 ΔΔP<0.05表2 58例GD患者停药时TsAb、TRH试验结果
项目
例数
复发
复发率(%)
TsAb
+
28
26
, 百拇医药
93
-
30
5
17
TRH兴奋试验
+
15
14
93
-
43
17
40
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注：+：TsAb阳性或TRH兴奋试验不反应；-：TsAb阳性或TRH兴奋试验正常反应(下同)表3 31例复发组患者TsAb及TRH兴奋试验间的关系(例数)
TsAb
TRH兴奋试验
合计
+
-
+
12
14
26
-
2
, 百拇医药
3
5
合计
14
17
31
讨 论
Graves病是自身免疫性疾病，其发病与TsAb密切相关。然而对于TsAb能否作为一个有效预后指标的看法尚不统一[4-6]，其原因可能与TsAb的测定方法不同有关。国内学者采用人甲状腺切片、匀浆或培养的人甲状腺细胞作为TsAb测定的靶组织，存在组织来源差异性大，取材不便或制备过程繁杂的不足，不利于长期和广泛的临床应用。而采用国外具有长期、连续传代培养后仍可保持原代细胞生物学性能的鼠甲状腺细胞(FRTL-5细胞株)，能够避免上述靶组织的缺陷。应用该细胞，我们已在93%的未治GD患者中检出了TsAb，并发现此方法具有较高的灵敏性[3]。同时，在较为长期和广泛测定TsAb的基础上，分析其作为预后指标的价值。
, 百拇医药
本组58例经过维持量抗甲状腺药物治疗至少9个月后终止治疗患者的TsAb活性及阳性率测定的结果显示：终止治疗时，TsAb活性若高于正常，大多数患者于停药后复发，反之，则复发者较少。复发组中，终止治疗时患者的平均TsAb活性及阳性率均显著高于未复发组。此时TsAb阳性者的复发率为93%，而阴性者仅17%，与文献[4，5]报道的结果相似，支持终止治疗时的TsAb活性可预示本病复发的看法。另外，对于治疗时间与复发间关系的观察结果显示复发组平均治疗时间明显短于未复发组，治疗时间对于复发与否亦具有明显的影响[7]。
近年来Burman等[2]认为，治疗剂量的抗甲状腺药物(如他巴唑、丙基硫氧嘧啶)具有一定的免疫抑制作用。大多数患者经过治疗后甲状腺功能状态恢复正常，TsAb活性也明显下降，然而这一现象并不意味着患者免疫紊乱状态同时恢复正常[8]。本组在治疗前后测定TsAb活性时发现，同一患者TsAb活性在治疗后显著低于治疗前，但并未降至正常水平以下。这一结果支持上述学者的观点。
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TsAb作为反映免疫紊乱的指标，有助于了解抗甲状腺药物治疗过程中GD患者免疫状态变化的情况。本组资料对比分析了TsAb和TRH兴奋试验用于估计预后时的差别，结果表明：停药时TsAb阳性者或TRH兴奋试验无反应者之中，约有93%的患者复发。尽管TRH兴奋试验的结果与部分报道[5，9]相一致，然而对复发组患者此两种指标的时一步分析表明，该组中TsAb阳性率显著高于TRH兴奋试验的不反应率，并且未能发现这两种指标之间存在相关关系，由此可见，TsAb作为估计预后指标优于TRH兴奋试验。
参考文献
1.Zakarija M, McKenzie JM. The spectrum and significanceof autoantibodies reacting with the thyrotropin receptor. Endocrinol Metab Clin North Am, 1987, 16: 343
, 百拇医药
2.Burman KD, James R, Baker JR Jr. Immune mechanisms in Graves' disesae. Endocr Rev, 1985, 6: 183
3.李键，高慧，金世鑫等。应用鼠甲状腺细胞株测定Graves病患者血清甲状腺刺激抗体。中华内科杂志，1991, 30: 392
4.Orgiazzi J, Madec AM, Genetet M, et al. Immunological parameters in Graves' disease: are they useful for indication and monitoring of antithyroid drug treatment? Horm Res, 1987, 26: 131
5.Schleusener H, Schwander J, Fischer C, et al. Prospective multicentre study on the prediction of relapse after antithyroid drug treatment in patients with Graves' disease. Acta Endocrinol (Copenh), 1989, 120: 689
, 百拇医药
6.Wilson R, Fraser WD, McKillop JH, et al. The prognostic value of TSH receptor binding and thyroid stimulating antibodies following antithyroid drug treatment of Graves' disease. Acta Endocrinol (Copenh), 1989, 121: 666
7.Tamani H, Nakagawa T, Fukino O, et al. Thionamide therapy in Graves' disease: relation of relapse rate to duration of therapy. Ann Intern Med, 1980, 92: 488
8.白耀，戴为信，孙梅励等。长期药物治疗甲亢患者血清甲状腺刺激免疫球蛋白的变化。中华内分泌代谢杂志，1987, 3: 137
9.Dahlberg PA, Karlsson FA, Jansson R, et al. Thyrotrophin releasing houmone testing during amtithyroid drug treatment of Graves disease as an indicator of renission. J Clin Endocrinol Metab, 1985, 61: 1100
(收稿：1993-05-24 修回：1993-12-25), http://www.100md.com