单纯性室间隔缺损的彩色多普勒超声心动图诊断
作者：黄国英 林其珊 陈国明* 陈伟达 刘豫阳 宁寿葆
单位：200032上海医科大学儿科医院 *进修生
关键词：心间隔缺损，室；超声心动描记术
中华医学杂志940514.htm
摘要 应用二维伪彩色多普勒超声心动图(CDE)检测单纯性室间隔缺损(IVSD)1000例，其中膜周部缺损854例，漏斗部缺损131例，肌部缺损15例。经手术证实， CDE诊断IVSD的敏感性达100%；对缺损的定位准确率为98%；对缺损大小的估测与手术结果呈显著正相关(r=0.893，P<0.001)。与心导管测值比较，用连续波式多普勒技术估测的肺动脉收缩压与之具有良好相关性(r=0.838，P<0.001)；结合M型超声测量右心室腔内径、肺动脉与主动脉根部内径比值(MPA/Ao)，发现MPA/Ao> 1.27和右心室增大常提示肺动脉高压。随访表明：IVSD自然闭合率26.3%，自然闭合情况与缺损部位有关。
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近年来，彩色多普勒超声心动图(简称CDE)对室间隔缺损的诊断价值已得到肯定[1-3]。我院心脏超声室在1987年2月～1993年2月应用CDE诊断单纯性室间隔缺损(IVSD)1000例，占同期先天性心脏病的31.4%。我们通过对照研究，观察了CDE对IVSD的定性、定位和定量诊断价值，并探讨了IVSD的并发症和转归。
资料及方法
一、对象
IVSD患儿1000例中，男549例，女451例，年龄5天～13岁(平均3岁4个月)。IVSD类型包括：膜周部854例，漏斗部131例和肌部15例，其中肌部缺损者3例有2～3处的多发性缺损。306例接受手术；138例接受心导管检查；80例接受1～2次随访，共检测186次。
二、方法
使用HP77020AC超声诊断仪，选用3.5或5mHz探头，以二维切面和彩色血流显像估测IVSD的部位和大小；结合M型超声测量右心室腔内径、肺动脉与主动脉根部内径比值(MPA/Ao)；以连续波式多普勒技术(CW)测定跨室间隔最大分流压差(PGmax)，同时测量左上臂收缩血压(ASBP)，然后推算肺动脉收缩压(PSP)：PSP＝ASBP-PGmaxH[4]。
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结 果
一、与手术后诊断比较
1.CDE诊断IVSD的敏感性：1000例患儿中，306例经手术证实非假阳性，即CDE诊断IVSD的敏感度为100%；而手术病例中有82例术前做过心导管检查，其中仅76例呈心室水平左向右分流，即心导管检查敏感度为92.7%，明显低于CDE检测的敏感度(X2=4.237，P<0.05)。
2.CDE对IVSD的定位诊断：306例手术结果为：膜周部232例，漏斗部73例，肌部1例。CDE定位正确者300例，准确率98.0%；6例与手术不符合，其中5例CDE诊断为膜周部IVSD，而手术显示为漏斗部，另1例CDE定位在漏斗部，而手术证实缺损为膜周部。
3.CDE估测IVSD的大小：手术所见IVSD为1～30mm(平均7.8mm)，CDE测值2～20mm(平均6.8mm)，二者呈显著正相关(r＝0.893，P<0.001)，其回归方程式：Y＝13X-1，式中Y和X分别表示IVSD的实际大小和CDE估测值。
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二、与心导管测量的PSP对照
1.以CW估测PSP：用CW测定36例无右心室流出道梗阻者的PSP，平均7.2kPa，与心导管平均测值7.3kPa比较，二者呈高度正相关(r＝0.838，P<0.001)，其回归方程式：Y＝0.75X+1.89，式中Y和X分别表示PSP的实际值和CW估测值。
2.以MPA/Ao比值估测PSP：测量75例无右心室流出道梗阻或主动脉瓣脱垂的患儿，其平均MPA /Ao比值1.45，其心导管测量的平均PSP7.1kPa，二者呈正相关(r=0.248，P<0.05)，其回归方程式：Y＝16.93X-17.46，式中Y和X分别表示实际PSP和MPA/Ao比值。
3.以右心室增大推测PSP：分析112例无右心室流出道梗阻者，右心室增大63例，其中54例PSP>5.4kPa；另49例无右心室增大者中，仅15例PSP>5.4kPa，两组差异显著(X2＝35.393， P<0.001)。
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三、并发症和转归
1.并发症：1000例IVSD患儿中，经CDE显示主动脉瓣脱垂(AVP)18例，右心室流出道梗阻(RVOTO)29例，亚急性细菌性心内膜炎(SBE)2例，肺动脉高压(PAH)71例。分析发现，AVP主要见于漏斗部IVSD(11/18例)，其他并发症则以膜周部型为多见(附表)。
附表 1000例单纯性室间隔缺损的部位与并发症的关系
室间隔缺损部位
例数
并发症
AVP
RVOTO
SBE
, 百拇医药
PAH
膜周部
854
7
28
2
63
漏斗部
131
11
1
0
8
肌部
, http://www.100md.com
15
0
0
0
0
2.转归：对80例患儿随访2个月-5年5个月(平均2年5个月)，自然闭合21例(26.3%)，其中膜周部18例，肌部3例，漏斗部IVSD无自然闭合。发现闭合时年龄7个月～8岁(平均3岁半)。自然闭合组首次CDE估测的缺损大小为3～10mm(平均4.6mm)，不闭合组为3～18mm(平均5.9mm)，两组差异无显著意义(t＝1.4116，P>0.05)。随访中发现4例艾森曼格综合征。
讨 论
一、CDE对IVSD的定性、定位诊断及大小估测
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CDE对本组IVSD的检出率为100%，比心导管检查更加敏感(后者检出率92.7%)；另一方面， CDE可直观地显示IVSD的部位、大小和数目。手术治疗306例中，仅1/4术前做过心导管检查，且大多数为开展CDE检测初期的病例。
本组CDE对IVSD定位准确率为98.0%，提示CDE可指导手术方案制定。例如，术前CDE诊断为漏斗部IVSD，则手术切口选择经肺动脉修补缺损；而如果CDE定位缺损在膜周部，则手术切口选择经右心房修补缺损，从而可避免因切开右心室引起的心肌功能损害[5]。
IVSD的诊断除定位外，对其大小的估测与手术方案的制定也有关系。本组测量穿室间隔彩色血流柱的宽度，与手术所见缺损大小比较，二者具有高度相关性，CDE测值略小于实际缺损大小。例如，CDE测值10mm，根据Y＝1.3X-1可推算实际缺损大小为12mm。这种术前估测对决定术中是否补片修复缺损有指导意义。
二、肺动脉压力的无创伤性估测
, 百拇医药
肺动脉高压是IVSD的常见并发症，是影响预后的重要因素之一。既往依赖心导管检查测定肺动脉压力。近年来，有报道用CW方法可准确估测肺动脉收缩压(PSP)，其原理乃基于Bernouli方程压差法[4]。本研究证明，CW估测的PSP与心导管测值具有良好相关性。例如，CW测值为5.3 kPa，根据Y=0.75X+1.89，可推算PSP＝5.9kPa。这一方法简便易行，比较实用。
本组用二维切面，结合M型超声测得的MPA/Ao比值与PSP有密切关系，根据Y＝16.93X-17.46，可知当PSP>4.0kPa时，MPA/Ao>1.27，故可认为MPA/Ao>1.27是判断肺动脉压超过正常的指标。且当二维切面示右心室扩大时，常提示有肺动脉高压。
三、IVSD的并发症与转归及其相关因素
IVSD的并发症包括PAH、RVOT0、AVP和SBE。CDE可早期诊断这些并发症及进行随访，本组1000例患儿的并发症发生率依次为PAH7.1%(十分之一为艾森曼格综合征)，RVOTO2.9%，AVP1.8%，SBE0.2%。分析表明，AVP主要发生于漏斗部，这与缺损位置较高影响主动脉瓣的支撑组织有关。本组2例SBE均于膜周部缺损，赘生物附着于三尖瓣隔瓣上，提示SBE的发生与通过缺损的高速湍流损伤三尖瓣瓣膜组织有密切关系。其余并发症与缺损部位无明显关系。
, 百拇医药
80例随访显示：除漏斗部缺损外，其他类型IVSD均有自然闭合现象，尽管自然闭合与缺损大小无明显统计学差异，但闭合组首次CDE检测缺损均(10mm，是否意味着较大缺损自然闭合可能性较小，尚侍进一步观察。
综上所述，不同类型的IVSD，其转归不尽相同。漏斗部缺损不仅无自然闭合倾向，而且易并发主动脉瓣脱垂，故应尽早手术。其他类型缺损有自然闭合机会，可定期随访，但必须警惕并发症的发生。
参 考 文 献
1.姜楞.先天性心脏病和大血管畸形的超声诊断.中国超声医学杂志,1988,3:172
2.张善通,王人荣,陆新,等.以小儿先天性心脏病手术所见对术前多普勒彩色超声心动图诊断的评价.上海医学,1991,14:530
3.林其珊,陆新,陈伟达,等.彩色多普勒血流显像诊断小儿先天性心脏病,上海医科大学学报,1991,5:357.
4.Goldberg SJ, Allen HD, Marx GR, et al. Doppler Echocardiography. Philadelphia: Lea, 1985, 113.
5.金旭宇,张善通,林其珊,等.室间隔缺损修补途径与术后早期心功能变化的多普勒超声研究,上海医科大学学报,1992,5:338
(收稿：1993-04-05 修回：1994-02-07), 百拇医药
单位：200032上海医科大学儿科医院 *进修生
关键词：心间隔缺损，室；超声心动描记术
中华医学杂志940514.htm
摘要 应用二维伪彩色多普勒超声心动图(CDE)检测单纯性室间隔缺损(IVSD)1000例，其中膜周部缺损854例，漏斗部缺损131例，肌部缺损15例。经手术证实， CDE诊断IVSD的敏感性达100%；对缺损的定位准确率为98%；对缺损大小的估测与手术结果呈显著正相关(r=0.893，P<0.001)。与心导管测值比较，用连续波式多普勒技术估测的肺动脉收缩压与之具有良好相关性(r=0.838，P<0.001)；结合M型超声测量右心室腔内径、肺动脉与主动脉根部内径比值(MPA/Ao)，发现MPA/Ao> 1.27和右心室增大常提示肺动脉高压。随访表明：IVSD自然闭合率26.3%，自然闭合情况与缺损部位有关。
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近年来，彩色多普勒超声心动图(简称CDE)对室间隔缺损的诊断价值已得到肯定[1-3]。我院心脏超声室在1987年2月～1993年2月应用CDE诊断单纯性室间隔缺损(IVSD)1000例，占同期先天性心脏病的31.4%。我们通过对照研究，观察了CDE对IVSD的定性、定位和定量诊断价值，并探讨了IVSD的并发症和转归。
资料及方法
一、对象
IVSD患儿1000例中，男549例，女451例，年龄5天～13岁(平均3岁4个月)。IVSD类型包括：膜周部854例，漏斗部131例和肌部15例，其中肌部缺损者3例有2～3处的多发性缺损。306例接受手术；138例接受心导管检查；80例接受1～2次随访，共检测186次。
二、方法
使用HP77020AC超声诊断仪，选用3.5或5mHz探头，以二维切面和彩色血流显像估测IVSD的部位和大小；结合M型超声测量右心室腔内径、肺动脉与主动脉根部内径比值(MPA/Ao)；以连续波式多普勒技术(CW)测定跨室间隔最大分流压差(PGmax)，同时测量左上臂收缩血压(ASBP)，然后推算肺动脉收缩压(PSP)：PSP＝ASBP-PGmaxH[4]。
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结 果
一、与手术后诊断比较
1.CDE诊断IVSD的敏感性：1000例患儿中，306例经手术证实非假阳性，即CDE诊断IVSD的敏感度为100%；而手术病例中有82例术前做过心导管检查，其中仅76例呈心室水平左向右分流，即心导管检查敏感度为92.7%，明显低于CDE检测的敏感度(X2=4.237，P<0.05)。
2.CDE对IVSD的定位诊断：306例手术结果为：膜周部232例，漏斗部73例，肌部1例。CDE定位正确者300例，准确率98.0%；6例与手术不符合，其中5例CDE诊断为膜周部IVSD，而手术显示为漏斗部，另1例CDE定位在漏斗部，而手术证实缺损为膜周部。
3.CDE估测IVSD的大小：手术所见IVSD为1～30mm(平均7.8mm)，CDE测值2～20mm(平均6.8mm)，二者呈显著正相关(r＝0.893，P<0.001)，其回归方程式：Y＝13X-1，式中Y和X分别表示IVSD的实际大小和CDE估测值。
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二、与心导管测量的PSP对照
1.以CW估测PSP：用CW测定36例无右心室流出道梗阻者的PSP，平均7.2kPa，与心导管平均测值7.3kPa比较，二者呈高度正相关(r＝0.838，P<0.001)，其回归方程式：Y＝0.75X+1.89，式中Y和X分别表示PSP的实际值和CW估测值。
2.以MPA/Ao比值估测PSP：测量75例无右心室流出道梗阻或主动脉瓣脱垂的患儿，其平均MPA /Ao比值1.45，其心导管测量的平均PSP7.1kPa，二者呈正相关(r=0.248，P<0.05)，其回归方程式：Y＝16.93X-17.46，式中Y和X分别表示实际PSP和MPA/Ao比值。
3.以右心室增大推测PSP：分析112例无右心室流出道梗阻者，右心室增大63例，其中54例PSP>5.4kPa；另49例无右心室增大者中，仅15例PSP>5.4kPa，两组差异显著(X2＝35.393， P<0.001)。
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三、并发症和转归
1.并发症：1000例IVSD患儿中，经CDE显示主动脉瓣脱垂(AVP)18例，右心室流出道梗阻(RVOTO)29例，亚急性细菌性心内膜炎(SBE)2例，肺动脉高压(PAH)71例。分析发现，AVP主要见于漏斗部IVSD(11/18例)，其他并发症则以膜周部型为多见(附表)。
附表 1000例单纯性室间隔缺损的部位与并发症的关系
室间隔缺损部位
例数
并发症
AVP
RVOTO
SBE
, 百拇医药
PAH
膜周部
854
7
28
2
63
漏斗部
131
11
1
0
8
肌部
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15
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0
2.转归：对80例患儿随访2个月-5年5个月(平均2年5个月)，自然闭合21例(26.3%)，其中膜周部18例，肌部3例，漏斗部IVSD无自然闭合。发现闭合时年龄7个月～8岁(平均3岁半)。自然闭合组首次CDE估测的缺损大小为3～10mm(平均4.6mm)，不闭合组为3～18mm(平均5.9mm)，两组差异无显著意义(t＝1.4116，P>0.05)。随访中发现4例艾森曼格综合征。
讨 论
一、CDE对IVSD的定性、定位诊断及大小估测
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CDE对本组IVSD的检出率为100%，比心导管检查更加敏感(后者检出率92.7%)；另一方面， CDE可直观地显示IVSD的部位、大小和数目。手术治疗306例中，仅1/4术前做过心导管检查，且大多数为开展CDE检测初期的病例。
本组CDE对IVSD定位准确率为98.0%，提示CDE可指导手术方案制定。例如，术前CDE诊断为漏斗部IVSD，则手术切口选择经肺动脉修补缺损；而如果CDE定位缺损在膜周部，则手术切口选择经右心房修补缺损，从而可避免因切开右心室引起的心肌功能损害[5]。
IVSD的诊断除定位外，对其大小的估测与手术方案的制定也有关系。本组测量穿室间隔彩色血流柱的宽度，与手术所见缺损大小比较，二者具有高度相关性，CDE测值略小于实际缺损大小。例如，CDE测值10mm，根据Y＝1.3X-1可推算实际缺损大小为12mm。这种术前估测对决定术中是否补片修复缺损有指导意义。
二、肺动脉压力的无创伤性估测
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肺动脉高压是IVSD的常见并发症，是影响预后的重要因素之一。既往依赖心导管检查测定肺动脉压力。近年来，有报道用CW方法可准确估测肺动脉收缩压(PSP)，其原理乃基于Bernouli方程压差法[4]。本研究证明，CW估测的PSP与心导管测值具有良好相关性。例如，CW测值为5.3 kPa，根据Y=0.75X+1.89，可推算PSP＝5.9kPa。这一方法简便易行，比较实用。
本组用二维切面，结合M型超声测得的MPA/Ao比值与PSP有密切关系，根据Y＝16.93X-17.46，可知当PSP>4.0kPa时，MPA/Ao>1.27，故可认为MPA/Ao>1.27是判断肺动脉压超过正常的指标。且当二维切面示右心室扩大时，常提示有肺动脉高压。
三、IVSD的并发症与转归及其相关因素
IVSD的并发症包括PAH、RVOT0、AVP和SBE。CDE可早期诊断这些并发症及进行随访，本组1000例患儿的并发症发生率依次为PAH7.1%(十分之一为艾森曼格综合征)，RVOTO2.9%，AVP1.8%，SBE0.2%。分析表明，AVP主要发生于漏斗部，这与缺损位置较高影响主动脉瓣的支撑组织有关。本组2例SBE均于膜周部缺损，赘生物附着于三尖瓣隔瓣上，提示SBE的发生与通过缺损的高速湍流损伤三尖瓣瓣膜组织有密切关系。其余并发症与缺损部位无明显关系。
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80例随访显示：除漏斗部缺损外，其他类型IVSD均有自然闭合现象，尽管自然闭合与缺损大小无明显统计学差异，但闭合组首次CDE检测缺损均(10mm，是否意味着较大缺损自然闭合可能性较小，尚侍进一步观察。
综上所述，不同类型的IVSD，其转归不尽相同。漏斗部缺损不仅无自然闭合倾向，而且易并发主动脉瓣脱垂，故应尽早手术。其他类型缺损有自然闭合机会，可定期随访，但必须警惕并发症的发生。
参 考 文 献
1.姜楞.先天性心脏病和大血管畸形的超声诊断.中国超声医学杂志,1988,3:172
2.张善通,王人荣,陆新,等.以小儿先天性心脏病手术所见对术前多普勒彩色超声心动图诊断的评价.上海医学,1991,14:530
3.林其珊,陆新,陈伟达,等.彩色多普勒血流显像诊断小儿先天性心脏病,上海医科大学学报,1991,5:357.
4.Goldberg SJ, Allen HD, Marx GR, et al. Doppler Echocardiography. Philadelphia: Lea, 1985, 113.
5.金旭宇,张善通,林其珊,等.室间隔缺损修补途径与术后早期心功能变化的多普勒超声研究,上海医科大学学报,1992,5:338
(收稿：1993-04-05 修回：1994-02-07), 百拇医药