经皮主动脉内球囊反搏治疗心源性休克
作者：万松 刘丹丹 郭静萱 毛节明 陈明哲 陈宝田 张澍 张松林
单位：100083北京医科大学第三医院心胸外科(万松、刘丹丹、张松林)，心内科(郭静萱、毛节明、陈明哲、张澍)；北京安贞医院心外科(陈宝田)
关键词：休克，心源性；主动脉内气囊泵
中华医学杂志940513.htm 摘要 自1991年11月至1993年2月，应用经皮主动脉内球囊反搏(IABP)治疗心源性休克11例，成功6例，死亡5例。其中急性心肌梗塞后7例，结合溶栓或经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，成功4例；心内直视术后4例，成功2例。术后均无并发症。认为IABP可有效拮抗再灌注损伤，因而增加了早期再血管化的安全性。
心源性休克是心脏病的主要死因及治疗难点之一。我院自1991年11月开始将经皮主动脉内球囊反搏(IABP)用于11例心源性休克的治疗，成功6例，无并发症。现将结果总结如下。
, 百拇医药
资料和方法
一、病例资料
自1991年11月～1993年2月在我院住院的11例心源性休克患者，共分两组：(1)AMI组：为急性心肌梗塞(AMI)后患者，男6例，女1例，平均55岁(44～68岁)。梗塞部位：下壁+右室4例，广泛前壁+下壁2例，后侧壁+右室+室间隔后1/3+陈旧前间壁及室间隔前2/3 1例(尸检证实)；(2)术后组(心内直视术)：男3例，女1例，平均42岁(23～53岁)，其中风湿性心脏病2例，冠心病2例。11例病人在IABP前均已接受静脉持续滴注多巴胺和/或多巴酚丁胺，合并硝普钠或硝酸甘油。11例心源性休克患者符合：(1)收缩压峰值(PSP)< 10.7kPa(lkPa＝7.5mmHg)；(2)肺毛细血管嵌压(PCWP)>2.4kPa；(3)心脏排血指数(CI)<40ml·S-l/m2；(4)尿量<30ml/h；(5)外周循环差，并除外其它原因所致的休克(低血容量、感染中毒、过敏、创伤、低氧血症等)的标准。其中3例患者于IABP前未行Swan-Ganz导管检查，但曾有心脏按压及电除颤(AMI组，1例)，或不能脱离体外循环(术后组，2例)，虽无PCWP及Cl数值，但其余均符合上述标准，亦诊断为心源性休克。
, http://www.100md.com
二、方法
使用KONTRON-M7000型反搏泵及KONTRON经皮穿刺双腔球囊导管(30ml3例，40m18例)。穿刺股动脉置人导管，使其顶端达锁骨下动脉开口下方2～3cm处(胸骨角水平)，拍X片或透视证实到位。反搏时间。平均46小时(4～135小时)。在IABP期间，静脉应用肝素抗凝，监测凝血酶原时间为正常对照的1.5倍。
三、拔除球囊导管指征
停用升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺)及静脉扩血管药物(硝普钠或硝酸甘油)，PSP> 13.3kPa(100mmHg)，心率在60～105次/分，PCWP<2kPa(15mmHg)，CI>41.7m1·S-1/m2，尿量>30m1/h，患者外周循环佳，且无胸闷憋气等症状，神志清楚，血气及电解质正常。
, http://www.100md.com
结 果
1.AMI组：我院同期共收治AMI病人173例，死亡18例。其中确诊心源性休克N例。4例因经济困难等原因拒绝IABP治疗，经药物治疗均未抢救成功而死亡(100%)。另7例接受IABP治疗，其中3例死亡(43%)，4例存活，7例患者均于急诊室接受过静脉溶栓治疗(尿激酶5例，去纤酶2例)，然后行冠脉造影。6例(4例已予IABP治疗)中，(1)冠脉内溶栓(尿激酶)4例：1例未通(3支血管病变，IABP4小时后死亡)；3例再通，其中1例(单支血管病变)在IABP支持下行PTCA成功；另外2例发生心室纤颤(1例有3支血管病变经除颠，IABP80小时后拔管，40天后行PTCA成功；另1例有2支血管病变，共除颤37次复苏，IABPI0小时后因呼吸衰竭死亡)。(2)单纯PTCA1例，2支血管病变，EF值仅0.22，在IABP支持下成功。(3)保守治疗1例，3支血管多处病变，已有再通，未行PTCA或溶栓，48小时后发生心源性休克，行IABP共131小时后存活。
, 百拇医药 1例(4年前曾于我院行PTCA)因三度房室传导阻滞及二尖瓣关闭不全行临时心内膜起搏，入院之后曾心脏按压及电除颤两次，再行IABP(30ml球囊导管)，20小时后死亡并尸检。
2.术后组：术后发生心源性休克4例均行IABP，成功2例：1例为AMI致室间隔穿孔，行修补术后不能脱离体外循环，于手术室开始IABP，50小时后拔管，顺利恢复；另1例为主动脉瓣置换加二尖瓣成形术后9个月，因细菌性心内膜炎致赘生物形成和重度瓣周漏，行主动脉瓣再次置换、二尖瓣置换(保留后瓣叶)、赘生物清除术，复跳后反复心室纤颤，电除颤7次，关胸后体外电除颤5次，于手术室开始IABP，其后6小时内又电除颤8次，多次心脏接压，术后12小时发生急性肾衰，均在IABP支持下治愈。术后6天停IABP(共135小时)，6周后痊愈出院。
失败2例(均使用30ml球囊导管)：l例为重症心哀患者，二尖瓣置换及三尖瓣成形术后25小时突发室速并转为心室纤颤，静脉注射利多卡因、心脏按压及电除颤无效，立即行胸内心脏按压，关胸后病人神志恢复，但仍处于休克状态，遂行IABP，24小时后死亡；另1例为冠脉搭桥及激光心肌再血管化术后病人，因不能脱离体外循环，于手术室行IABP，9小时后死亡。
, http://www.100md.com
讨 论
一、IABP适应证、时机及球囊导管容积的选择
近20多年来由于心电图及血液动力学监测技术日趋先进，对各种恶性心律失常的治疗水平有了很大提高，因而心源性休克便成为心脏病的首要死因[1]。一般认为急性心肌梗塞后心源性休克发生率在10%～15%，保守治疗的死亡率在90%以上[2]。IABP自1968年应用于临床后，即被肯定为抢救术后心源性休克病人的有效手段[3]，1980年又发展了经皮穿刺置管技术[4]，为其普及奠定了基础。急性心梗后或心内直视术后发生的心源性休克是IABP两个主要适应证，由于IABP的应用，再合理地辅以多巴胺、硝普钠(尤其两药合用，效果更好)等药物[5]，可以使术后或AMI后心源性休克的死亡率降至50%左右。我们有限的经验也验证了这一点。同时我们认为心源性休克确诊后，IABP应用越早，预后越好。而且球囊容积对反搏效果有重要影响，我国成人应多用40ml球囊导管，本组有3例受条件所限选用30ml导管，均死亡，应引起重视。另外，主动脉瓣置换术后出现心源性休克时，应用IABP可以起到满意的疗效，不应视为禁忌证。
, 百拇医药
二、早期再血管化是今后的方向
对于缺血性心脏病所致心源性休克，近年大组病例的报告更加强调早期(休克发生24小时内)结合IABP进行冠脉再血管化，如PTCA或冠脉搭桥手术[1，6]。我们在IABP支持下对5例病人进行介入治疗(冠脉内溶栓、PTCA)，结果明显优于传统保守治疗。
三、IABP可有效拮抗再灌注损伤，保护肾功能
再灌注损伤是个日益受到关注的问题，本组3例冠脉内溶栓再通者中，2例立即发生心室纤颤，考虑与之有关。由于有IABP的支持。病人都度过了恶性心律失常这一难关。另外，IABP除能对心功能的改善产生重要作用，对肾脏也有很明显的保护意义。因为它可同时提高肾动脉灌注压，增加肾血流时。本组1例急性肾衰的治愈，IABP起了重要作用。
参 考 文 献
, 百拇医药 1.Bengtson JR, Kaplan AJ, Pieper KS, et al. Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interventional era. J Am Coll Cardiol 1992, 20 : 1482.
2.Hillis WS, Lorimer AR. Medical measures in myocardioal ischaemia. In: Wheatley DJ eds. Surgery of coronary artery disease. London: Chapman and Hall, 1986, 171.
3.Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, et al. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA, 1968, 203 : 113.
, 百拇医药
4.Bregman D, Casarella WJ. Percutaneous intraalrtic balloon pumping: Initial clinical experience. Ann Thorac Surg, 1980, 29 : 153.
5.Sturm JT, Fuhrman TM, Sterling R, et al. Combined use of postcardiotomy low-output wyndrome. J Thorac Cardiovasc Surg, 1981, 82 : 13.
6.Moosvi AR, Khaja F, Villanueva L, et al. Early revascularization improves survival in cardiogenic shock complication acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1992, 19 : 907.
(收稿：1993-11-23 修回：1994-01-18), http://www.100md.com
单位：100083北京医科大学第三医院心胸外科(万松、刘丹丹、张松林)，心内科(郭静萱、毛节明、陈明哲、张澍)；北京安贞医院心外科(陈宝田)
关键词：休克，心源性；主动脉内气囊泵
中华医学杂志940513.htm 摘要 自1991年11月至1993年2月，应用经皮主动脉内球囊反搏(IABP)治疗心源性休克11例，成功6例，死亡5例。其中急性心肌梗塞后7例，结合溶栓或经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，成功4例；心内直视术后4例，成功2例。术后均无并发症。认为IABP可有效拮抗再灌注损伤，因而增加了早期再血管化的安全性。
心源性休克是心脏病的主要死因及治疗难点之一。我院自1991年11月开始将经皮主动脉内球囊反搏(IABP)用于11例心源性休克的治疗，成功6例，无并发症。现将结果总结如下。
, 百拇医药
资料和方法
一、病例资料
自1991年11月～1993年2月在我院住院的11例心源性休克患者，共分两组：(1)AMI组：为急性心肌梗塞(AMI)后患者，男6例，女1例，平均55岁(44～68岁)。梗塞部位：下壁+右室4例，广泛前壁+下壁2例，后侧壁+右室+室间隔后1/3+陈旧前间壁及室间隔前2/3 1例(尸检证实)；(2)术后组(心内直视术)：男3例，女1例，平均42岁(23～53岁)，其中风湿性心脏病2例，冠心病2例。11例病人在IABP前均已接受静脉持续滴注多巴胺和/或多巴酚丁胺，合并硝普钠或硝酸甘油。11例心源性休克患者符合：(1)收缩压峰值(PSP)< 10.7kPa(lkPa＝7.5mmHg)；(2)肺毛细血管嵌压(PCWP)>2.4kPa；(3)心脏排血指数(CI)<40ml·S-l/m2；(4)尿量<30ml/h；(5)外周循环差，并除外其它原因所致的休克(低血容量、感染中毒、过敏、创伤、低氧血症等)的标准。其中3例患者于IABP前未行Swan-Ganz导管检查，但曾有心脏按压及电除颤(AMI组，1例)，或不能脱离体外循环(术后组，2例)，虽无PCWP及Cl数值，但其余均符合上述标准，亦诊断为心源性休克。
, http://www.100md.com
二、方法
使用KONTRON-M7000型反搏泵及KONTRON经皮穿刺双腔球囊导管(30ml3例，40m18例)。穿刺股动脉置人导管，使其顶端达锁骨下动脉开口下方2～3cm处(胸骨角水平)，拍X片或透视证实到位。反搏时间。平均46小时(4～135小时)。在IABP期间，静脉应用肝素抗凝，监测凝血酶原时间为正常对照的1.5倍。
三、拔除球囊导管指征
停用升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺)及静脉扩血管药物(硝普钠或硝酸甘油)，PSP> 13.3kPa(100mmHg)，心率在60～105次/分，PCWP<2kPa(15mmHg)，CI>41.7m1·S-1/m2，尿量>30m1/h，患者外周循环佳，且无胸闷憋气等症状，神志清楚，血气及电解质正常。
, http://www.100md.com
结 果
1.AMI组：我院同期共收治AMI病人173例，死亡18例。其中确诊心源性休克N例。4例因经济困难等原因拒绝IABP治疗，经药物治疗均未抢救成功而死亡(100%)。另7例接受IABP治疗，其中3例死亡(43%)，4例存活，7例患者均于急诊室接受过静脉溶栓治疗(尿激酶5例，去纤酶2例)，然后行冠脉造影。6例(4例已予IABP治疗)中，(1)冠脉内溶栓(尿激酶)4例：1例未通(3支血管病变，IABP4小时后死亡)；3例再通，其中1例(单支血管病变)在IABP支持下行PTCA成功；另外2例发生心室纤颤(1例有3支血管病变经除颠，IABP80小时后拔管，40天后行PTCA成功；另1例有2支血管病变，共除颤37次复苏，IABPI0小时后因呼吸衰竭死亡)。(2)单纯PTCA1例，2支血管病变，EF值仅0.22，在IABP支持下成功。(3)保守治疗1例，3支血管多处病变，已有再通，未行PTCA或溶栓，48小时后发生心源性休克，行IABP共131小时后存活。
, 百拇医药 1例(4年前曾于我院行PTCA)因三度房室传导阻滞及二尖瓣关闭不全行临时心内膜起搏，入院之后曾心脏按压及电除颤两次，再行IABP(30ml球囊导管)，20小时后死亡并尸检。
2.术后组：术后发生心源性休克4例均行IABP，成功2例：1例为AMI致室间隔穿孔，行修补术后不能脱离体外循环，于手术室开始IABP，50小时后拔管，顺利恢复；另1例为主动脉瓣置换加二尖瓣成形术后9个月，因细菌性心内膜炎致赘生物形成和重度瓣周漏，行主动脉瓣再次置换、二尖瓣置换(保留后瓣叶)、赘生物清除术，复跳后反复心室纤颤，电除颤7次，关胸后体外电除颤5次，于手术室开始IABP，其后6小时内又电除颤8次，多次心脏接压，术后12小时发生急性肾衰，均在IABP支持下治愈。术后6天停IABP(共135小时)，6周后痊愈出院。
失败2例(均使用30ml球囊导管)：l例为重症心哀患者，二尖瓣置换及三尖瓣成形术后25小时突发室速并转为心室纤颤，静脉注射利多卡因、心脏按压及电除颤无效，立即行胸内心脏按压，关胸后病人神志恢复，但仍处于休克状态，遂行IABP，24小时后死亡；另1例为冠脉搭桥及激光心肌再血管化术后病人，因不能脱离体外循环，于手术室行IABP，9小时后死亡。
, http://www.100md.com
讨 论
一、IABP适应证、时机及球囊导管容积的选择
近20多年来由于心电图及血液动力学监测技术日趋先进，对各种恶性心律失常的治疗水平有了很大提高，因而心源性休克便成为心脏病的首要死因[1]。一般认为急性心肌梗塞后心源性休克发生率在10%～15%，保守治疗的死亡率在90%以上[2]。IABP自1968年应用于临床后，即被肯定为抢救术后心源性休克病人的有效手段[3]，1980年又发展了经皮穿刺置管技术[4]，为其普及奠定了基础。急性心梗后或心内直视术后发生的心源性休克是IABP两个主要适应证，由于IABP的应用，再合理地辅以多巴胺、硝普钠(尤其两药合用，效果更好)等药物[5]，可以使术后或AMI后心源性休克的死亡率降至50%左右。我们有限的经验也验证了这一点。同时我们认为心源性休克确诊后，IABP应用越早，预后越好。而且球囊容积对反搏效果有重要影响，我国成人应多用40ml球囊导管，本组有3例受条件所限选用30ml导管，均死亡，应引起重视。另外，主动脉瓣置换术后出现心源性休克时，应用IABP可以起到满意的疗效，不应视为禁忌证。
, 百拇医药
二、早期再血管化是今后的方向
对于缺血性心脏病所致心源性休克，近年大组病例的报告更加强调早期(休克发生24小时内)结合IABP进行冠脉再血管化，如PTCA或冠脉搭桥手术[1，6]。我们在IABP支持下对5例病人进行介入治疗(冠脉内溶栓、PTCA)，结果明显优于传统保守治疗。
三、IABP可有效拮抗再灌注损伤，保护肾功能
再灌注损伤是个日益受到关注的问题，本组3例冠脉内溶栓再通者中，2例立即发生心室纤颤，考虑与之有关。由于有IABP的支持。病人都度过了恶性心律失常这一难关。另外，IABP除能对心功能的改善产生重要作用，对肾脏也有很明显的保护意义。因为它可同时提高肾动脉灌注压，增加肾血流时。本组1例急性肾衰的治愈，IABP起了重要作用。
参 考 文 献
, 百拇医药 1.Bengtson JR, Kaplan AJ, Pieper KS, et al. Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interventional era. J Am Coll Cardiol 1992, 20 : 1482.
2.Hillis WS, Lorimer AR. Medical measures in myocardioal ischaemia. In: Wheatley DJ eds. Surgery of coronary artery disease. London: Chapman and Hall, 1986, 171.
3.Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, et al. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA, 1968, 203 : 113.
, 百拇医药
4.Bregman D, Casarella WJ. Percutaneous intraalrtic balloon pumping: Initial clinical experience. Ann Thorac Surg, 1980, 29 : 153.
5.Sturm JT, Fuhrman TM, Sterling R, et al. Combined use of postcardiotomy low-output wyndrome. J Thorac Cardiovasc Surg, 1981, 82 : 13.
6.Moosvi AR, Khaja F, Villanueva L, et al. Early revascularization improves survival in cardiogenic shock complication acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1992, 19 : 907.
(收稿：1993-11-23 修回：1994-01-18), http://www.100md.com