免疫功能低下者的感染与抗菌药物应用
作者：汪复
单位：200040 上海医科大学华山医院抗生素研究所
关键词：
中华医学杂志960402
临床许多疾病往往在不同程度的免疫功能低下，例如肝硬化、糖尿病、大面积烧伤、各种手术后、肿瘤、血液病等，以及应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素及抗生素等药物，可导致患者吞噬细胞或免疫淋巴细胞数量减少及其功能降低，或体液免疫功能降低，或皮肤粘膜的天然屏障破坏，或上述多种因素同时存在，使患者易受各种病原微生物的侵袭而引起感染。近10余年来，临床在许多方面已取得重大进展，尤其器官移植、肿瘤化疗及自身免疫性疾病的治疗等领域，使不少患者得以延长生命，但这些治疗措施同时对患者的免疫防御功能也多有损害，使感染的发生率和病死显著上升。免疫功能低下者的感染与一般感染不同，表现在：(1)由一种以上病原微生物引起的混合感染较多；(2)由于病原菌的毒力较低，且患者常伴有粒细胞减少等因素，感染的临床表现常不典型，容易贻误诊断；(3)感染易于扩散，导致发生败血症、脑膜炎等严重感染；(4)病情凶险，病死率高；(5)抗菌药特的疗效较差。因此各科临床医师均应熟悉和掌握免疫功能低下者感染的诊断、治疗和预防，及其免疫状态对于感染的影响，尤其以下问题应引起重视。
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一、病原诊断
临床上免疫功能低下的种类多种多样，患者免疫功能降低的类型与引起感染的病原微生物有密切关系。例如，中性粒细胞养活者易罹患肠道革兰阴性杆菌、葡萄球菌或真菌感染；体液免疫功能低下者易发生肺炎球菌、流感杆菌等有英膜细菌的感染；细胞免疫功能低下者易获细胞内病原微生物感染，如军团菌、结核杆菌、真菌、病毒、原虫等。由于病原的多样化，治疗药物的选择亦迥异。因此，正确的病原诊断对于及早选用有效药物至关重要。但在一般医疗单位，对不少病微生物尚未建立常规检测制度和方法，如病毒、真菌、原虫等。此外，临床上不断出现一些新的病原微生物，尚未被临床医务人员所熟悉，如棒状杆菌属、不典型分支杆菌等。80年代后，在世界各地区发现的获得性人免疫缺陷病毒(HIV)及其所致疾病，已在我国不少城市和地区出现，此疫情不可低沽。
随着抗菌菌药物的广泛应用，临床上普遍出现耐药性问题，如耐庆大霉素肠杆菌科细菌和绿脓杆菌、耐多种头孢菌素类肺炎杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等。近年来国外还出现了耐万古霉素肠球菌、耐青霉素肺炎球菌、多重耐药结核杆菌等，在国内亦已有所发现。建立全国统一的标准化药敏试验方法，以及医院细菌耐药性动态监测，指导临床用药，已属刻不容缓。
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二、治疗
免疫功能低下者感染的抗菌药物应用原则是：(1)一旦疑有感染存在的可能时，应即进行有关标本的病原检查，并尽早开始经验治疗；(2)选用广谱抗菌药，以杀菌剂为宜，剂量应充足；(3)如需联合用药，尽可能选用在体外药敏试验中有协同作用者；(4)采用适当的组药途径(病情严重者以静脉用药为宜)和方法(给药次数、给药速度等)；(5)纠正同时存在的免疫功能低下。
新近上市的头孢地嗪(cefodizime)是第一个兼具生物反应调节作用的头孢菌素新品种。已证实本品具有促进吞噬细胞趋化作用，刺激和增强吞噬细胞杀菌活性和增加CD4淋巴细胞数等作用。为今后研制对人体免疫系统具增强和促进作用的抗菌药物开辟了新途径。此外，近年来多种细胞因子，如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等已研制成功，并用于粒细胞减低合并感染的患者。初步临床资料表明，它们可提高患者中性粒细胞数，养活感染的发生次数及其严重程度，值得进一步探索。
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三、预防感染
免疫功能低下者感染的发病率和病死率高，因此重点在于预防。但目前尚无一种预防感染的方案是可靠而又理想的。对免疫功能低下的患者，长期采用抗菌药物预防一切可能的感染是不可取的，非但不能达到目的，反易导致耐药菌株感染。实践证明，采取环境保护措施，防止病菌原微生物进入人体的效果是不明显的，口服多种抗菌药物消灭肠道菌群也不是一种经济有效的方法。近年来有报道，针对某些免疫功能低下患者最觉的病原微生物，选择性地应用某种药物，在一段时间内重点预防某种病原所致的感染有一定效果。例如用氟喹诺酮类可减少革兰阴性杆菌感染，但常引起耐药菌产生和革兰阳性球菌菌感染增多。其他如艾滋病患者，当其CD4细胞数<200×106/L时，用磺胺甲基异恶唑-甲氧苄胺嘧啶(SMZ-TMP)口服或戊烷脒雾化吸入，预防卡氏孢子虫肺炎。但迄今抗菌药物的预防应用均不能提高患者的存活率。
由于现代分子生物学技术的迅速发展，新的生物制剂及技术方法已开始应用于临床。如用聚合酶链反就(PCR)技术快速诊断病原；某些细胞因子(集落刺激因子等)被用于减轻中性粒细胞减少的程度，减少感染发生；新疫苗的研制；研究开发生物反应调节剂，后者可与抗菌药物或抗肿瘤化疗联合应用；以及基因治疗用于纠正各种免疫缺陷或治疗肿瘤、糖尿病等获得性免疫功能低下的疾病。上述各项研究和探索，必将对免疫功能低下及伴发感染的诊治产生重大影响。
(收稿：1995-11-17 修回：1995-12-25), 百拇医药
单位：200040 上海医科大学华山医院抗生素研究所
关键词：
中华医学杂志960402
临床许多疾病往往在不同程度的免疫功能低下，例如肝硬化、糖尿病、大面积烧伤、各种手术后、肿瘤、血液病等，以及应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素及抗生素等药物，可导致患者吞噬细胞或免疫淋巴细胞数量减少及其功能降低，或体液免疫功能降低，或皮肤粘膜的天然屏障破坏，或上述多种因素同时存在，使患者易受各种病原微生物的侵袭而引起感染。近10余年来，临床在许多方面已取得重大进展，尤其器官移植、肿瘤化疗及自身免疫性疾病的治疗等领域，使不少患者得以延长生命，但这些治疗措施同时对患者的免疫防御功能也多有损害，使感染的发生率和病死显著上升。免疫功能低下者的感染与一般感染不同，表现在：(1)由一种以上病原微生物引起的混合感染较多；(2)由于病原菌的毒力较低，且患者常伴有粒细胞减少等因素，感染的临床表现常不典型，容易贻误诊断；(3)感染易于扩散，导致发生败血症、脑膜炎等严重感染；(4)病情凶险，病死率高；(5)抗菌药特的疗效较差。因此各科临床医师均应熟悉和掌握免疫功能低下者感染的诊断、治疗和预防，及其免疫状态对于感染的影响，尤其以下问题应引起重视。
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一、病原诊断
临床上免疫功能低下的种类多种多样，患者免疫功能降低的类型与引起感染的病原微生物有密切关系。例如，中性粒细胞养活者易罹患肠道革兰阴性杆菌、葡萄球菌或真菌感染；体液免疫功能低下者易发生肺炎球菌、流感杆菌等有英膜细菌的感染；细胞免疫功能低下者易获细胞内病原微生物感染，如军团菌、结核杆菌、真菌、病毒、原虫等。由于病原的多样化，治疗药物的选择亦迥异。因此，正确的病原诊断对于及早选用有效药物至关重要。但在一般医疗单位，对不少病微生物尚未建立常规检测制度和方法，如病毒、真菌、原虫等。此外，临床上不断出现一些新的病原微生物，尚未被临床医务人员所熟悉，如棒状杆菌属、不典型分支杆菌等。80年代后，在世界各地区发现的获得性人免疫缺陷病毒(HIV)及其所致疾病，已在我国不少城市和地区出现，此疫情不可低沽。
随着抗菌菌药物的广泛应用，临床上普遍出现耐药性问题，如耐庆大霉素肠杆菌科细菌和绿脓杆菌、耐多种头孢菌素类肺炎杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等。近年来国外还出现了耐万古霉素肠球菌、耐青霉素肺炎球菌、多重耐药结核杆菌等，在国内亦已有所发现。建立全国统一的标准化药敏试验方法，以及医院细菌耐药性动态监测，指导临床用药，已属刻不容缓。
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二、治疗
免疫功能低下者感染的抗菌药物应用原则是：(1)一旦疑有感染存在的可能时，应即进行有关标本的病原检查，并尽早开始经验治疗；(2)选用广谱抗菌药，以杀菌剂为宜，剂量应充足；(3)如需联合用药，尽可能选用在体外药敏试验中有协同作用者；(4)采用适当的组药途径(病情严重者以静脉用药为宜)和方法(给药次数、给药速度等)；(5)纠正同时存在的免疫功能低下。
新近上市的头孢地嗪(cefodizime)是第一个兼具生物反应调节作用的头孢菌素新品种。已证实本品具有促进吞噬细胞趋化作用，刺激和增强吞噬细胞杀菌活性和增加CD4淋巴细胞数等作用。为今后研制对人体免疫系统具增强和促进作用的抗菌药物开辟了新途径。此外，近年来多种细胞因子，如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等已研制成功，并用于粒细胞减低合并感染的患者。初步临床资料表明，它们可提高患者中性粒细胞数，养活感染的发生次数及其严重程度，值得进一步探索。
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三、预防感染
免疫功能低下者感染的发病率和病死率高，因此重点在于预防。但目前尚无一种预防感染的方案是可靠而又理想的。对免疫功能低下的患者，长期采用抗菌药物预防一切可能的感染是不可取的，非但不能达到目的，反易导致耐药菌株感染。实践证明，采取环境保护措施，防止病菌原微生物进入人体的效果是不明显的，口服多种抗菌药物消灭肠道菌群也不是一种经济有效的方法。近年来有报道，针对某些免疫功能低下患者最觉的病原微生物，选择性地应用某种药物，在一段时间内重点预防某种病原所致的感染有一定效果。例如用氟喹诺酮类可减少革兰阴性杆菌感染，但常引起耐药菌产生和革兰阳性球菌菌感染增多。其他如艾滋病患者，当其CD4细胞数<200×106/L时，用磺胺甲基异恶唑-甲氧苄胺嘧啶(SMZ-TMP)口服或戊烷脒雾化吸入，预防卡氏孢子虫肺炎。但迄今抗菌药物的预防应用均不能提高患者的存活率。
由于现代分子生物学技术的迅速发展，新的生物制剂及技术方法已开始应用于临床。如用聚合酶链反就(PCR)技术快速诊断病原；某些细胞因子(集落刺激因子等)被用于减轻中性粒细胞减少的程度，减少感染发生；新疫苗的研制；研究开发生物反应调节剂，后者可与抗菌药物或抗肿瘤化疗联合应用；以及基因治疗用于纠正各种免疫缺陷或治疗肿瘤、糖尿病等获得性免疫功能低下的疾病。上述各项研究和探索，必将对免疫功能低下及伴发感染的诊治产生重大影响。
(收稿：1995-11-17 修回：1995-12-25), 百拇医药