小切口辅以显微镜腰椎间盘摘除术在临床上的应用
作者：张岑山 王庆一 杨铁军 刘清和 李之芳
单位：100020 北京红十字朝阳医院骨科
关键词：
中华医学杂志970931 作者于1992～1995年开展了扩大显微腰椎间盘切除术(小切口辅以显微镜)，共计28例，其疗
效满意，现报道如下。
一、对象和方法
1.对象：本组腰椎间盘突出症患者共28例，其中男17例，女11例，年龄24～50岁。病程4～54个月，平均14个月，多数病人经过正规保守治疗3个月以上，无明显效果才手术治疗。病人有典型的临床症状，并经过磁共振(MRI)或CT检查，有腰椎间盘突出，其中L4，5间隙椎间盘突出18例，L5S1间隙椎间盘突出者6例，上述两个间隙者4例，有黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄者18例；以上均为手术所证实。
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2.方法：选择连续硬膜外麻醉或局麻，俯卧位，腹部悬空。按左右侧选取后正中旁侧1 cm为定位点，纵行做3～4 cm切口，沿棘突缘剥离骶棘肌，用直角自动椎板拉钩牵开，暴露突出间隙的上、下椎板及小关节。在显微镜下，用神经剥离器将黄韧带从上位椎板的下缘分离，用冲击式咬骨钳咬除上位椎板下缘的三分之一，并向外侧咬除小并节内侧的四分之一，再向下咬除下椎板上缘的四分之一，开窗范围正好相当于黄韧韧带的覆盖范围。此时，黄韧带边缘已基本游离，小心将其下方的粘连分离。在操作中，尽可能保留硬膜外壁的脂肪组织。用神经剥离器向内推开硬脊膜，将神经根牵向内侧，显露突出部位，切开纤维环，摘除髓核。术中如有出血，可以用双极电凝或明胶海绵压迫止血。顺神经根的走向，在显微镜下，探查神经根管的入口部分；如有狭窄，可相应地进行减压；本组病例中，有18例进行了侧隐窝的减压。完善止血，依次闭合伤口。
二、结果
全部患者术后随访3～38个月，平均16个月，根据脊柱手术效果评定标准[1]，优19例，良8例，可：1例，差0例，优良率96.4%。
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三、讨论
腰椎间盘显微外科摘除术，自1970年在临床得以推广。但由于采用的是小开窗摘除髓核的方式，开窗范围狭小，对腰椎常见的黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄未能进行探查和处理，曾有学者称之为“保守的椎间盘切除术”。而多数患腰椎间盘突出的病人均伴有不同程度的侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚，有资料显示其发生率可达61.6%[2]；因此，该方法只适用少数病人年龄较轻、病程短、单个单纯椎间盘突出者[3]。本手术在不破坏腰椎稳定性的前提下，对易产生增生或已经增生的黄韧带完整切除，对小关节内侧进行小部分即小于三分之一的切除，因而对已经增生、产生狭窄的侧隐窝进行了充分的减压，对尚未产生狭窄的侧隐窝可以预防其术后的增生和狭窄。手术过程中，尽管对小关节进行切除，因其切除范围在三分之一以下，故对脊柱的稳定性则不会产生消极的影响。本手术具有常规手术和显微手术全部优点，术中病人出血少，术后侧隐窝产生狭窄的可能性极小，同时硬膜外脂肪保留较为完整，可以防止术后硬膜外粘连。
, 百拇医药
2.扩大显微腰椎间盘切除术的适应证：以下几种情况不宜采用该方法：(1)腰椎间盘突出，合并腰椎不稳定者。(2)腰椎管狭窄，需进行腰椎管探查者。(3)多节段椎间盘向不同侧突出者。
参考文献
1 杨惠林、唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志.1994，1：60.
2 白波、余楠生、叶劲等.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的CTM诊断和治疗.中华骨科杂志.1995；10：658.
3 简建华.腰椎间盘显微外科摘除适应证探讨.中华显微外科杂志，1991；2：86.
(收稿：1997-01-07 修回：1997-06-18), 百拇医药
单位：100020 北京红十字朝阳医院骨科
关键词：
中华医学杂志970931 作者于1992～1995年开展了扩大显微腰椎间盘切除术(小切口辅以显微镜)，共计28例，其疗
效满意，现报道如下。
一、对象和方法
1.对象：本组腰椎间盘突出症患者共28例，其中男17例，女11例，年龄24～50岁。病程4～54个月，平均14个月，多数病人经过正规保守治疗3个月以上，无明显效果才手术治疗。病人有典型的临床症状，并经过磁共振(MRI)或CT检查，有腰椎间盘突出，其中L4，5间隙椎间盘突出18例，L5S1间隙椎间盘突出者6例，上述两个间隙者4例，有黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄者18例；以上均为手术所证实。
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2.方法：选择连续硬膜外麻醉或局麻，俯卧位，腹部悬空。按左右侧选取后正中旁侧1 cm为定位点，纵行做3～4 cm切口，沿棘突缘剥离骶棘肌，用直角自动椎板拉钩牵开，暴露突出间隙的上、下椎板及小关节。在显微镜下，用神经剥离器将黄韧带从上位椎板的下缘分离，用冲击式咬骨钳咬除上位椎板下缘的三分之一，并向外侧咬除小并节内侧的四分之一，再向下咬除下椎板上缘的四分之一，开窗范围正好相当于黄韧韧带的覆盖范围。此时，黄韧带边缘已基本游离，小心将其下方的粘连分离。在操作中，尽可能保留硬膜外壁的脂肪组织。用神经剥离器向内推开硬脊膜，将神经根牵向内侧，显露突出部位，切开纤维环，摘除髓核。术中如有出血，可以用双极电凝或明胶海绵压迫止血。顺神经根的走向，在显微镜下，探查神经根管的入口部分；如有狭窄，可相应地进行减压；本组病例中，有18例进行了侧隐窝的减压。完善止血，依次闭合伤口。
二、结果
全部患者术后随访3～38个月，平均16个月，根据脊柱手术效果评定标准[1]，优19例，良8例，可：1例，差0例，优良率96.4%。
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三、讨论
腰椎间盘显微外科摘除术，自1970年在临床得以推广。但由于采用的是小开窗摘除髓核的方式，开窗范围狭小，对腰椎常见的黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄未能进行探查和处理，曾有学者称之为“保守的椎间盘切除术”。而多数患腰椎间盘突出的病人均伴有不同程度的侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚，有资料显示其发生率可达61.6%[2]；因此，该方法只适用少数病人年龄较轻、病程短、单个单纯椎间盘突出者[3]。本手术在不破坏腰椎稳定性的前提下，对易产生增生或已经增生的黄韧带完整切除，对小关节内侧进行小部分即小于三分之一的切除，因而对已经增生、产生狭窄的侧隐窝进行了充分的减压，对尚未产生狭窄的侧隐窝可以预防其术后的增生和狭窄。手术过程中，尽管对小关节进行切除，因其切除范围在三分之一以下，故对脊柱的稳定性则不会产生消极的影响。本手术具有常规手术和显微手术全部优点，术中病人出血少，术后侧隐窝产生狭窄的可能性极小，同时硬膜外脂肪保留较为完整，可以防止术后硬膜外粘连。
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2.扩大显微腰椎间盘切除术的适应证：以下几种情况不宜采用该方法：(1)腰椎间盘突出，合并腰椎不稳定者。(2)腰椎管狭窄，需进行腰椎管探查者。(3)多节段椎间盘向不同侧突出者。
参考文献
1 杨惠林、唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志.1994，1：60.
2 白波、余楠生、叶劲等.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的CTM诊断和治疗.中华骨科杂志.1995；10：658.
3 简建华.腰椎间盘显微外科摘除适应证探讨.中华显微外科杂志，1991；2：86.
(收稿：1997-01-07 修回：1997-06-18), 百拇医药