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编号:10226833
右肝内胆管结石手术的应用解剖和临床研究
http://www.100md.com 《中国医学杂志》 1997年第11期
     作者:王炳煌 张小文 张天玉 李立春 李 晓 朱 红 王 华 莫小华

    单位:650101 昆明医学院第二附属医院肝胆胰外科

    关键词:解剖学,局部;胆管,肝内;结石

    中华医学杂志971102 目的 探讨显露和切开右肝内各叶、段胆管的手术方法,更好地治疗右肝内胆管复杂多发结石并狭窄的病人。方法 从肝内胆管手术的角度,仔细观察了30个成人肝标本的肝内各叶、段胆管与血管解剖关系。认为右肝内各叶段胆管显露和切开,应从肝脏膈面经肝实质进路为佳。用于临床手术治疗右肝内胆管为主的复杂多发结石并多处胆管狭窄10例。结果 全组手术成功,治愈出院。随访6个月至36个月,优良80%,好转20%。结论 经肝脏膈面切开肝实质进路,可以显露和切开右肝内各叶、段胆管,取出结石,解除狭窄。

    Applied anatomy and clinic reseach in approach of lobar and segmental bile ducts of right liver Wang Binghuang, Zhang Xiaowen, Zhang Tianyu, et al. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Second Affiliated Hospital, Kunming Medical College, Kunming,650101
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    Objective To Study the operative approach and the method of exposure and cutting open for every lobar and segmental bile ducts and solve the surgical treatment of the complex multiple stones complicated with bile ducts stenosis in the right liver. Methods Liver specimens of 30 adults were dissected to explore the lobar and segmental bile ducts and vessels. The exposure and cutting open of right intrahepatic bile ducts were well from the diaphragmatic face of the right hepatic lobe. This method was used in 10 patients with the disease. Results All the patients were succesfully treated. Follow-up for 3-36 months, showed that 80% patients had excelent results, and 20% good ones. Conclusion The exposure and cutting open of the intrahepatic bile ducts from the diaphragmatic face of the right liver may take stones and solve bile duct stenosis in the every lobes and segment of the right liver.
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    Key words Anatomy, regional Bile ducts, intrahepatic Calculi

    (Natl Med J China, 1997, 77:805-807)

    肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄的治疗,仍是胆道外科的难题之一、为探讨显露和切开肝内各叶、段胆管,取出结石,解除狭窄,避免切除过多有功能肝组织的手术方法。作者从肝内胆管手术显露的角度观察了30个成人肝标本的肝内胆管与血管解剖位置关系。设计了经肝脏膈面显露右肝内各叶、段胆管的手术方法。用于临床手术治疗以右肝内多发结石为主的复杂肝内结石病人10例,取得成功、效果满意,报道如下。

    肝内解剖观察

    一、材料和方法

    30个成人肝标本包括:3个新鲜肝脏,分别在胆管、血管内注入不同颜色的染料,染色后进行解剖;7个肝内管道系统ABS丙酮液灌注的铸型标本;20个甲醛固定的剥离标本。分别在肝标本的脏面和膈面观察肝内各叶、段胆管与门静脉、肝动脉和肝静脉的解剖位置关系,测量长度和深度。
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    二、结果

    肝脏脏面观:(1) 左右肝管均位于门静脉左右干的前上缘。左内叶、右前叶胆管位于相应 门静脉支的前内侧(近肝门侧)。右后叶胆管有73.3%(22/30)位于门静脉右前叶支(18/30)或门静脉右前下段支(4/30)脏面深侧,79.3%(24/30)走行于门静脉右后叶支脏面的深侧(20/30)或 后上缘(4/30)。肝动脉在肝内各叶、段的分支基本上走行于Glisson氏鞘内胆管与门静脉支之间。因此,从肝脏脏面显露肝门,可以连续切开左右肝管、左内叶和多数右前叶胆管。由于大多数右后叶和6、7、8肝段胆管位于相应门静脉脏面深侧,若从脏面显露右肝内各叶段胆管难免损伤相应的门静脉和肝动脉支;并且位置深在、难以控制出血,危险性大。但若从肝脏膈面观、肝内各叶、段胆管与血管的解剖位置关系大致与脏面观相反或接近相反。因此,从肝脏膈面进路切开肝方叶或肝中裂,再沿右后叶 胆管投影方向切开肝实质比较容易显露和切开右肝前、后叶和各段胆管汇合及狭窄部。(2) 本组标本有93.4%(28/30)的左外叶胆管走行于左门静脉矢状部脏面深侧。因此,不宜从肝的脏面连续切 开左外叶胆管。
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    临床研究

    一、病例资料:复杂肝内胆管结石并狭窄病人10例。男5例,女5例。年龄29~71岁,平均36岁。均有反复胆管炎、黄疸病史。行B超、PTC或ERCP检查确诊,并经手术证实均为肝内多叶、多段胆管多发结石,合并多处胆管狭窄。结石分布于右肝5、6、7、8段胆管4例,6、7、8段胆管2例,5、6、7段胆管2例,6、7段胆管2例。并存左肝内胆管多发结石8例,胆总管结石6例。合并肝内各叶、段胆管,左右肝管,肝门胆管或肝外胆管严重狭窄4~5处者3例,2~3处者7例。左外叶或/和右后叶部份肝萎缩2例。

    二、手术方法、步骤:(1) 右肋缘下斜切口略向左肋缘延伸或肋缘下人字形切口。进入腹腔、探查肝脏。切除胆囊、切开肝外胆管和肝门胆管,取出肝外胆管结石并进一步了解肝内结石和胆管病理状况。必要时用术中B超、术中胆道造影或术中胆道镜检查。(2) 分离肝周粘连和肝周韧带,充分游离肝脏。(3) 阻断肝门、从肝膈面切开肝方叶或肝中裂,显露肝门和左右肝管,结扎止血 后恢复肝血供。(4) 再次阻断肝门或右肝血供,在肝膈面沿右后叶胆管投影方向,根据术前胆管造影和手触结石感的位置,切开肝实质,钝性深入接近右肝前、后叶胆管和各段胆管汇合部。结扎止血后恢复肝血供。然后从右肝管连续切开右前、后叶和各段胆管汇合部及狭窄处。解除狭窄,取出结石。(5) 若遇门静脉右前叶或右后叶支位于右后叶胆管膈面浅侧者,可在远侧“跳跃式”切开右后叶胆管。(6) 为了充分暴露右肝各叶、段胆管,便以肝肠吻合,有时需要切除部份肝组织或第五肝段。(7) 处理左肝内胆管结石。可从肝门、左肝管连续切开左内叶胆管取出结石。左外叶胆管结石并狭窄,宜切除左外叶。(8) 将切开的肝内外胆管敞开与空肠Roux-en-Y大口吻合并辅以防返流措施。放置“T”型管和膈下、肝下引流管。术后2~3周“T”型管造影。发现残留结石可用胆道镜取出。
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    三、结果:术后并发膈下感染,少量胆汁瘘,低蛋白性腹水和胸水各1例。经保守治愈。残留结石4例,用胆道镜取出结石。10例均治愈出院,无手术死亡。全组随访6~36个月,8例恢复优良,无复发症状,2例好转偶有轻度胆管炎。

    讨论

    一、我国肝内胆管结石发病率高,合并胆管狭窄达24%~28%,治疗困难[1,2]。局限性肝叶、肝段胆管结石并狭窄病例。行肝叶、肝段切除效果满意[3]。但左右肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄病例,由于反复胆管发炎、梗阻性黄疸,多有肝功不全或肝硬化。不宜切除过多的肝组织。近年来一些作者报告了切开肝方叶或肝中裂,经胆囊床、肝园韧带等手术进路显露肝内胆管的方法。提高了肝内胆管结石的治疗效果[4~6]。但还未能满意显露和切开右肝内各叶、段胆管。对于右肝内胆管广泛多发结石并狭窄病例的治疗,仍是胆道外科的难题之一。本组病例采用经肝脏脏面显露并切开肝门胆管和左右肝管,然后在肝脏膈面切开肝方叶或肝中裂,沿右后叶胆管投影切开肝实质显露并切 开右肝内各叶、段胆管的方法。具有特点和优点:(1) 可以比较满意地显露和连续切开右肝内各叶、段胆管及其狭窄部。(2) 经肝膈面进路不易损伤门静脉、肝动脉的主干和前、后叶支。(3) 比较容易控制出血和止血,本组10例均未发生意外出血。失血量约1 000~1 500ml左右。(4) 将切开的肝内外胆管与空肠大口吻合,可以解除肝内 、外胆管狭窄。(5) 可以避免切除过多的肝叶、肝段,尽可能地保留了有功能的肝组织。(6) 手术安全、疗效满意。不惜为解决复杂肝内胆管结石、尤其右肝内胆管多发结 石并狭窄的有效可行的手术方法。
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    二 、手术要点和几点注意事项:由于这一手术需要长段切开肝实质,在肝内解剖和切开各叶、段胆管。其难点和关键在于准确显露肝内各叶、段胆管,避免损伤相应的门静脉和肝动脉的主要分支,有效控制出血和完善止血。我们体会必需注意如下几点,才能保证手术成功:(1) 术前进行显影良好的PTC或ERCP检查,明确肝内胆管的结石分布、变异畸形和病理状况。(2) 术中充分游离肝脏、使右半肝处于手控之下,才能防止和处理意外出血。(3) 切开肝实质接近病变胆管时,应钝性推开胆管浅面的肝组织结扎小血管,逐渐显露肝内胆管。(4) 若术中损伤右前叶下段门静脉支,可将该肝段切除。(5) 术中所遇肝静脉分支可以切断结扎,不致引起不良后果[7]。(6) 一次连续阻断肝血供的时间,一般掌握在20分钟内比较安全。(7) 术中应严密止血。关腹前仔细检查手术野,防止术后出血。

    三、手术适应证和病例选择:本术式的目的是解决复杂肝内胆管结石的外科治疗。适于左右肝内,尤其右肝内各叶、段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄,胆道镜取石困难,部份肝叶、肝段切除难以治愈的病例。由于手术创伤大、时间长。应当选择全身状况尚好,无明显肝、肾功能障碍,凝血机制正常,术前充分准备的择期手术病例。
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    本课题为云南省科学技术委员会资助项目

    参考文献

    1 黄志强 ,顾卓云,张晓卫,等.我国肝内胆管结石外科治疗的现状.中华外科杂志,1988,26:513.

    2 中华外科学会胆道外科学组.我国胆石病十年来的变迁.中华外科杂志,1995,33:652.

    3 钱光相,刘永雄,黄志强.肝叶切除术治疗右肝管狭窄及结石.中华外科杂志,1988,26:529.

    4 吴金术,湛忠友,周海兰,等.肝胆管盆式肝肠内引流术209例报告.中华外科杂志,1989,27:147.

    5 王钦尧,唐 武,丁谷华,等.一、二级肝管与邻近血管的关系及临床意义.中华外科杂志,1989,27:130.

    6 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展.实用外科杂志,1991,11:170.

    7 区庆嘉,周修静,何天骐,等.肝静脉在肝外科的作用.中华外科杂志,1985,23:178.

    (收稿:1997-01-27 修回:1997-09-02), http://www.100md.com