背驮式肝移植技术在同种原位肝移植中的应用
作者：叶启发 陈 实 周 平 陈知水 夏穗生 薛德麟 裘法祖
单位：430030 武汉市，同济医科大学附属同济医院
关键词：
中华医学杂志971129 我院于1995年10月为一例Wilson病终末期患者成功地施行了同种原位肝移植，迄今已成活1年9个月，其肝功能正常，生活质量良好。手术采用背驮式原位肝移植(Piggyback orthotopic liver lransplantation, PBOLT)方法，系作者首次将该术式应用于我国。该手术的成功为无转流泵技术情况下施行原位肝移植开创了新途径。现将手术技术进行介绍和讨论。
一、对象和方法
1.临床资料：患者男、16岁，因四肢震颤、步态不稳、流涎、吞咽及咳痰困难、发音障碍、不能持筷及端碗、视力下降进行性加重2年到我院就诊。经检查血清总铜值、铜蓝蛋白低于正常，眼科检查视力下降并有角膜色素环(FK环)，确诊为Wilson病晚期。神经内科按Wilson病系统化疗症状无改善，决定施行PBOLT术。
, 百拇医药
2.手术方法：(1)供体手术：供肝切除技术按原位肝移植标准方法，采用快速原位分离灌注法。(2)病肝切除：PBOLT作治疗终末期肝病的方法，在解剖肝蒂时，首先游离总胆管、肝动脉和门静脉，解剖至分叉以上。继之采用左、右翻转法，结扎、切断第三肝门的肝短静脉支。将肝脏自肝后下腔静脉(IVC)完全剥离。最后分离第二肝门，游离出肝左、中、右静脉。该患者肝左、中静脉直径分别为0.8 cm和1.1 cm，两支静脉共干汇入IVC，将两支静脉劈开至裤叉处合并为一支供干，肝右静脉离断后近IVC端缝闭。(3)植肝术：病肝切除和植肝术是一连续步骤。在完成第一、二、三肝门及肝周韧带分离后，自肝静脉的IVC汇合部上钳，切断第二、第一肝门，迅速完成肝右静脉的缝闭和肝左、中静脉的成型，此间保持IVC回流通畅，不使用静脉旁道(VB)术。供肝肝上IVC与受体肝左、中共干静脉行端-端吻合，继之行供、受体门静脉端-端吻合，然后开放门静脉，自肝下IVC放出300 ml门静脉血，结扎肝下IVC，开放肝静脉，恢复供肝血流灌注，总时间(无肝期)达22分钟。最后分别行肝动脉、总胆管吻合。“T”管自受体总胆管引出。门静脉开放8分钟见金黄色胆汁流出。
, 百拇医药
3.术中监测：术中监测项目包括挠动脉压(RAP)、平均动脉压(MAP)、肺毛细血管楔压
(PCWP)、心脏指数(CI)、下腔静脉压(IVCP)、肾灌注压(RPP)的变量，并记录每小时入、出液体量。监测方法分为五个时限；T0期-解剖第一肝门前期，T1期-阻断肝静脉期，T2期-无肝期，T3期-开放门静脉后，T4期-肝动脉吻合后。
二、结果
1.血流动力学改变(表1)。
表1 患者术中血流动力学监测结果 监测时限
RAP
(kPa)
, 百拇医药
MAP
(kPa)
CI*
PCWP
(kPa)
IVCP
(kPa)
RPP
(kPa)
T0期
15.0/10.0
10.4
, 百拇医药
6.5
1.06
1.55
8.8
T1期
18.6/11.2
13.2
6.0
1.13
2.13
11.8
T2期
, http://www.100md.com 18.9/11.4
13.4
5.5
1.13
2.13
11.8
T3期
15.7/11.4
12.1
6.2
1.20
1.73
11.6
, http://www.100md.com
T4期
15.4/10.1
11.8
6.5
1.13
1.66
10.2
注：监测时限：T0期：解剖第一肝门前期；T1期：阻断肝静脉期；T2期：无肝期；T3期：开放门静脉后；T4期：肝动脉吻合后；RAP：挠动脉压；MAP：平均动脉压；PCWP：肺毛细血管楔压；CI：心脏指数；IVCP：下腔静脉压；RPP：肾灌注压；* CI单位为L.min-1/m2
, 百拇医药
2.术后肝功能、肾功能、血清铜蓝蛋白及血清铜改变(表2)。
表2 患者术后血生化监测结果 术后天数
GPT
(nmol.s-1/L)
血肌酐
(μmol/L)
铜蓝蛋白
(mg/L)
血清铜
(μmol/L)
1
, 百拇医药
2967.26
104.0
224
30.6
3
1900.38
72.3
473
70.9
7
2433.82
38.6
265
, http://www.100md.com
42.0
14
2667.20
49.0
291
65.0
21
616.79
48.0
514
20.4
从表1可以看出，在阻断肝静脉和无肝期时，MAP显著增加(P<0.05)，而开放门静脉和恢复肝动脉血流后又逐渐下降至正常，IVCP与MAP呈同步改变，CI和PCWP在各期无明显改变，肾灌注压并不降低，术中尿量保持在160±110 ml/h。术后血生化监测也表明，血肌酐无异常，表明本手术对肾灌注、对肾功能无影响。肝功能术后3周恢复正常，铜蓝蛋白及血清铜增高，既显示了肝脏具有良好功能，也表明了PBOLT是治疗Wilson病的最佳外科手段。
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三、讨论
1.供肝切取技术要素：供体手术的关键是保证供肝的活力和良好的解剖结构，肝脏的灌注使用“UW”液已为全球公认。一个良好的供肝应保证肝后IVC、肝动脉、门静脉和胆管的清晰解剖，并保留合适的长度，供肝离体后应即刻冲洗胆囊，或予以切除。仔细检查并结扎肝脏所有附着组织及断缘的可能出血点，保护第一肝门组织，减少不必要的剥离。剪除肝上IVC周围的膈肌，保留周缘中心腱及膈腱帽状缘，并缝扎一周，对防止植入受体后不发生大出血至关重要。要求以快速取肝及相应灌注技术对防止供肝原发性无功能亦属关键。
2.病肝切除的意外及防止总胆管狭窄预防措施：伴有肝硬化时其病肝的切除是手术的重点和难点，第三肝门的解剖分离技术难度极大。国外作者常规先离断第一肝门,但需行静脉旁道术[1]，有利于第三肝门的显露[2]。作者认为，在第一肝门及肝周附着组织游离后，第一助手采用肝脏左、右翻转法(无需离断第一肝门及VB术)，完全可以游离出第三肝门。如有条件先以钛夹钳夹切断汇入肝后IVC的血管，再行结扎，有利于防止血管撕裂出血及空气栓塞。第二肝门分离困难时，可在IVC前纵行剖开肝脏，直接显露肝静脉。肝静脉以肝左、中共干汇入IVC居多，肝右、中静脉供干次之，而三支共干或分别汇入IVC极少，若选用2支共干静脉吻合，则缝扎余下的肝静脉，在血管内径不理想时可将三支肝静脉合并成一支使用[2]。如三支肝静脉均不能使用或撕裂，将其结扎，可行供肝肝上IVC与受体IVC的端-侧吻合或侧-侧吻合[3，4]。这些吻合方法进一步完善了PBOLT吻合技术。本例肝移植总胆管吻合采用侧-侧吻合法，其吻合不在同一平面，对防止总胆管狭窄起了重要作用。而采用经胆囊管引流法或自受体总胆管引出“T”管，对防止胆道并发症亦属必要。
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3.PBOLT应用前景：(1)肝移植作为挽救估计在短期内不可避免死亡的肝脏疾病患者已为世公认。但由于供体有限，加之适应证进一步扩展至急诊手术及更多的儿童患者[5]，经典的原位肝移植(SOLT)已不能满足需要。因此，保留肝后IVC和肝静脉的PBOLT，并且不需VB这一外科技术的改进，具有重要意义。值得指出的是，PBOLT最初仅限于全肝移植，但在发展过程中，已与其他术式如劈离式肝移植、联合器官移植等混合应用，并取得良好的结果。(2)PBOLT与SOLT术式基本相同，不同之处在于对第三肝门的解剖要求熟悉，对受者的肝静脉要求有相对良好的解剖条件。在一些良性终末期肝病如酒精性肝硬化、原发性硬化性胆管炎，Wilson病等，因肝脏较大，肝中、左静脉共干较宽，手术操作相对容易，因而使该术式具有更大的可行性[2，5]。而要行一肝二受(背驮式半肝移植)，其成功的要素在于：术前供肝行胆道造影、血管造影或立体CT扫描，充分了解供肝解剖，以利精确的定位；保证左半肝的动脉血供，认真仔细处理各血管、胆管，包括小分支。而对受体的肝脏影像学检查亦属必要，有助于手术的成功。(3)PBOLT的适应证与经典式相同，适用于各种良性肝脏疾病、慢性肝功能衰竭早期及择期手术，各种肝炎后肝硬变晚期，以及急性肝功能衰竭及难修复性肝外伤的急诊手术，并可用于再次及多次肝移植术。亦有作者对转移性肝癌行PBOLT[2]。可以肯定，PBOLT临床实用意义十分广阔。
, 百拇医药
4.PBOLT的优点：与SOLT相比，PBOLT对全身血流动力学影响小，明确的缩短了无肝期，对受体内环境干扰少，并且由于不需VB术，避免了其所致的局部淋巴结肿，插管静脉受损，血栓、凝血、栓子栓塞及转流泵的血液机械破坏遭致的并发症，并且适用于无转流泵肝移植单位开展此项手术，有利于肝移植在我国更多单位开展。 参考文献
1 Neuhaus P, Platz K P. Liver transplantation: newer surgical approaches. Baillieres Clin Gastroenterol, 1994, 8:481.
2 Tzakis A T, Starzl TE. Orthotoplc liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. Ann Surg, 1989, 210:649.
, 百拇医药
3 Mosimann F, Gillet M. Retrasplantation of the liver after side to side caval anastomosis. Transpl Int, 1995, 8:157.
4 Lerut J, de Ville de Goyet J, Donataccio M, et al. Piggyback transplantation with sode-to-side cavocavostomy is an ideal technique for right split liver allograft impiantation. J Am Coll Surg, 1994, 179:573.
5 夏穗生.肝移植.普外临床，1992，6：130.
(收稿：1996-10-21 修回：1997-06-07), 百拇医药
单位：430030 武汉市，同济医科大学附属同济医院
关键词：
中华医学杂志971129 我院于1995年10月为一例Wilson病终末期患者成功地施行了同种原位肝移植，迄今已成活1年9个月，其肝功能正常，生活质量良好。手术采用背驮式原位肝移植(Piggyback orthotopic liver lransplantation, PBOLT)方法，系作者首次将该术式应用于我国。该手术的成功为无转流泵技术情况下施行原位肝移植开创了新途径。现将手术技术进行介绍和讨论。
一、对象和方法
1.临床资料：患者男、16岁，因四肢震颤、步态不稳、流涎、吞咽及咳痰困难、发音障碍、不能持筷及端碗、视力下降进行性加重2年到我院就诊。经检查血清总铜值、铜蓝蛋白低于正常，眼科检查视力下降并有角膜色素环(FK环)，确诊为Wilson病晚期。神经内科按Wilson病系统化疗症状无改善，决定施行PBOLT术。
, 百拇医药
2.手术方法：(1)供体手术：供肝切除技术按原位肝移植标准方法，采用快速原位分离灌注法。(2)病肝切除：PBOLT作治疗终末期肝病的方法，在解剖肝蒂时，首先游离总胆管、肝动脉和门静脉，解剖至分叉以上。继之采用左、右翻转法，结扎、切断第三肝门的肝短静脉支。将肝脏自肝后下腔静脉(IVC)完全剥离。最后分离第二肝门，游离出肝左、中、右静脉。该患者肝左、中静脉直径分别为0.8 cm和1.1 cm，两支静脉共干汇入IVC，将两支静脉劈开至裤叉处合并为一支供干，肝右静脉离断后近IVC端缝闭。(3)植肝术：病肝切除和植肝术是一连续步骤。在完成第一、二、三肝门及肝周韧带分离后，自肝静脉的IVC汇合部上钳，切断第二、第一肝门，迅速完成肝右静脉的缝闭和肝左、中静脉的成型，此间保持IVC回流通畅，不使用静脉旁道(VB)术。供肝肝上IVC与受体肝左、中共干静脉行端-端吻合，继之行供、受体门静脉端-端吻合，然后开放门静脉，自肝下IVC放出300 ml门静脉血，结扎肝下IVC，开放肝静脉，恢复供肝血流灌注，总时间(无肝期)达22分钟。最后分别行肝动脉、总胆管吻合。“T”管自受体总胆管引出。门静脉开放8分钟见金黄色胆汁流出。
, 百拇医药
3.术中监测：术中监测项目包括挠动脉压(RAP)、平均动脉压(MAP)、肺毛细血管楔压
(PCWP)、心脏指数(CI)、下腔静脉压(IVCP)、肾灌注压(RPP)的变量，并记录每小时入、出液体量。监测方法分为五个时限；T0期-解剖第一肝门前期，T1期-阻断肝静脉期，T2期-无肝期，T3期-开放门静脉后，T4期-肝动脉吻合后。
二、结果
1.血流动力学改变(表1)。
表1 患者术中血流动力学监测结果 监测时限
RAP
(kPa)
, 百拇医药
MAP
(kPa)
CI*
PCWP
(kPa)
IVCP
(kPa)
RPP
(kPa)
T0期
15.0/10.0
10.4
, 百拇医药
6.5
1.06
1.55
8.8
T1期
18.6/11.2
13.2
6.0
1.13
2.13
11.8
T2期
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13.4
5.5
1.13
2.13
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T3期
15.7/11.4
12.1
6.2
1.20
1.73
11.6
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T4期
15.4/10.1
11.8
6.5
1.13
1.66
10.2
注：监测时限：T0期：解剖第一肝门前期；T1期：阻断肝静脉期；T2期：无肝期；T3期：开放门静脉后；T4期：肝动脉吻合后；RAP：挠动脉压；MAP：平均动脉压；PCWP：肺毛细血管楔压；CI：心脏指数；IVCP：下腔静脉压；RPP：肾灌注压；* CI单位为L.min-1/m2
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2.术后肝功能、肾功能、血清铜蓝蛋白及血清铜改变(表2)。
表2 患者术后血生化监测结果 术后天数
GPT
(nmol.s-1/L)
血肌酐
(μmol/L)
铜蓝蛋白
(mg/L)
血清铜
(μmol/L)
1
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2967.26
104.0
224
30.6
3
1900.38
72.3
473
70.9
7
2433.82
38.6
265
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42.0
14
2667.20
49.0
291
65.0
21
616.79
48.0
514
20.4
从表1可以看出，在阻断肝静脉和无肝期时，MAP显著增加(P<0.05)，而开放门静脉和恢复肝动脉血流后又逐渐下降至正常，IVCP与MAP呈同步改变，CI和PCWP在各期无明显改变，肾灌注压并不降低，术中尿量保持在160±110 ml/h。术后血生化监测也表明，血肌酐无异常，表明本手术对肾灌注、对肾功能无影响。肝功能术后3周恢复正常，铜蓝蛋白及血清铜增高，既显示了肝脏具有良好功能，也表明了PBOLT是治疗Wilson病的最佳外科手段。
, http://www.100md.com
三、讨论
1.供肝切取技术要素：供体手术的关键是保证供肝的活力和良好的解剖结构，肝脏的灌注使用“UW”液已为全球公认。一个良好的供肝应保证肝后IVC、肝动脉、门静脉和胆管的清晰解剖，并保留合适的长度，供肝离体后应即刻冲洗胆囊，或予以切除。仔细检查并结扎肝脏所有附着组织及断缘的可能出血点，保护第一肝门组织，减少不必要的剥离。剪除肝上IVC周围的膈肌，保留周缘中心腱及膈腱帽状缘，并缝扎一周，对防止植入受体后不发生大出血至关重要。要求以快速取肝及相应灌注技术对防止供肝原发性无功能亦属关键。
2.病肝切除的意外及防止总胆管狭窄预防措施：伴有肝硬化时其病肝的切除是手术的重点和难点，第三肝门的解剖分离技术难度极大。国外作者常规先离断第一肝门,但需行静脉旁道术[1]，有利于第三肝门的显露[2]。作者认为，在第一肝门及肝周附着组织游离后，第一助手采用肝脏左、右翻转法(无需离断第一肝门及VB术)，完全可以游离出第三肝门。如有条件先以钛夹钳夹切断汇入肝后IVC的血管，再行结扎，有利于防止血管撕裂出血及空气栓塞。第二肝门分离困难时，可在IVC前纵行剖开肝脏，直接显露肝静脉。肝静脉以肝左、中共干汇入IVC居多，肝右、中静脉供干次之，而三支共干或分别汇入IVC极少，若选用2支共干静脉吻合，则缝扎余下的肝静脉，在血管内径不理想时可将三支肝静脉合并成一支使用[2]。如三支肝静脉均不能使用或撕裂，将其结扎，可行供肝肝上IVC与受体IVC的端-侧吻合或侧-侧吻合[3，4]。这些吻合方法进一步完善了PBOLT吻合技术。本例肝移植总胆管吻合采用侧-侧吻合法，其吻合不在同一平面，对防止总胆管狭窄起了重要作用。而采用经胆囊管引流法或自受体总胆管引出“T”管，对防止胆道并发症亦属必要。
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3.PBOLT应用前景：(1)肝移植作为挽救估计在短期内不可避免死亡的肝脏疾病患者已为世公认。但由于供体有限，加之适应证进一步扩展至急诊手术及更多的儿童患者[5]，经典的原位肝移植(SOLT)已不能满足需要。因此，保留肝后IVC和肝静脉的PBOLT，并且不需VB这一外科技术的改进，具有重要意义。值得指出的是，PBOLT最初仅限于全肝移植，但在发展过程中，已与其他术式如劈离式肝移植、联合器官移植等混合应用，并取得良好的结果。(2)PBOLT与SOLT术式基本相同，不同之处在于对第三肝门的解剖要求熟悉，对受者的肝静脉要求有相对良好的解剖条件。在一些良性终末期肝病如酒精性肝硬化、原发性硬化性胆管炎，Wilson病等，因肝脏较大，肝中、左静脉共干较宽，手术操作相对容易，因而使该术式具有更大的可行性[2，5]。而要行一肝二受(背驮式半肝移植)，其成功的要素在于：术前供肝行胆道造影、血管造影或立体CT扫描，充分了解供肝解剖，以利精确的定位；保证左半肝的动脉血供，认真仔细处理各血管、胆管，包括小分支。而对受体的肝脏影像学检查亦属必要，有助于手术的成功。(3)PBOLT的适应证与经典式相同，适用于各种良性肝脏疾病、慢性肝功能衰竭早期及择期手术，各种肝炎后肝硬变晚期，以及急性肝功能衰竭及难修复性肝外伤的急诊手术，并可用于再次及多次肝移植术。亦有作者对转移性肝癌行PBOLT[2]。可以肯定，PBOLT临床实用意义十分广阔。
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4.PBOLT的优点：与SOLT相比，PBOLT对全身血流动力学影响小，明确的缩短了无肝期，对受体内环境干扰少，并且由于不需VB术，避免了其所致的局部淋巴结肿，插管静脉受损，血栓、凝血、栓子栓塞及转流泵的血液机械破坏遭致的并发症，并且适用于无转流泵肝移植单位开展此项手术，有利于肝移植在我国更多单位开展。 参考文献
1 Neuhaus P, Platz K P. Liver transplantation: newer surgical approaches. Baillieres Clin Gastroenterol, 1994, 8:481.
2 Tzakis A T, Starzl TE. Orthotoplc liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. Ann Surg, 1989, 210:649.
, 百拇医药
3 Mosimann F, Gillet M. Retrasplantation of the liver after side to side caval anastomosis. Transpl Int, 1995, 8:157.
4 Lerut J, de Ville de Goyet J, Donataccio M, et al. Piggyback transplantation with sode-to-side cavocavostomy is an ideal technique for right split liver allograft impiantation. J Am Coll Surg, 1994, 179:573.
5 夏穗生.肝移植.普外临床，1992，6：130.
(收稿：1996-10-21 修回：1997-06-07), 百拇医药