我国血管外科发展现状及趋势
作者：张柏根
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科
关键词：
中华外科杂志980101
中 华 外 科 杂 志
CHINESE JOURNAL OF surgery
1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
述评
我国血管外科发展现状及趋势
, 百拇医药
张柏根
血管外科是临床外科中年轻的学科，虽然用血管壁全层缝合法重建血流通路见于19世纪末，而在近40多年才有了迅速的发展。我国血管外科作为独立学科发展的历史更短，但普及迅
速，在诊断、治疗、基础研究等方面，都已取得了可喜的成绩。现将发展概况，主要趋势，分述如下。
一、发展概况及地位
60年代末，随着血管外科技术的成熟，X线设备更新和血管造影技术的逐步完善,以及无损
伤血管缝线和多种人工血管相继研制成功，许多沿用至今的手术方法，如Fogarty导管取栓
术、多种动脉和静脉旁路转流术等，推动了血管外科的发展。80年代，在静脉疾病，由于
, 百拇医药
下肢深静脉瓣膜关闭功能不全概念的提出，下肢深静脉瓣膜重建术的倡用，布加综合征
(Budd-Chiari syndrome)手术经验的积累，静脉外科快速发展并推广。在动脉疾病，高新
技术的多项成就及其在血管外科中的应用，如CT、DSA、MRI、Doppler、血管镜及动脉插管
和经皮血管腔内成形术(PTA)技术的进步，不仅大大提高动脉疾病的诊断水平，而且介入治
疗正成为血管病治疗学中的重要分支。进入90年代，细胞生物学、分子生物学及基因工程
的崛起和渗透，推进了血管病分子水平的基础研究及开始引入基因治疗的新阶段。
血管外科在现代外科学中的重要地位，可以从下列两方面看出。
, 百拇医药
首先，血管疾病有着相当高的发病率及致残率，不容忽视。由动脉阻塞引起的动脉缺血性
疾病，与心脑血管病有着共同的与发病相关的危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、吸
烟、缺少锻炼以及人口老龄化。这些危险因素继续朝着不利于疾病控制的方向发展。统计
表明：严重心血管病患者中，75%以上伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动
脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17%~20%；截肢率高达5%以上，吸烟尤其合并糖尿
病时超过20%。静脉病的发生率则为动脉病的10倍。由作者单位：200001上海第二医科大
学附属仁济医院血管外科此可见，在今后相当一段时间内，血管疾病是严重危害生存质量
, 百拇医药
与生命的疾病。因而，血管外科将不容置疑地在医学和社会中占有越来越重要的地位第二，早期的血管外科归属于大外科范畴，并根据疾病累及的脏器分别列入外科各分科。鉴于血
管疾病对生命及健康的重要性，以及诊断和治疗中的特殊性，在世界医学发展史中，血管
外科已成为一门独立的学科，与此相应的学术机构及专业刊物先后问世。80年代以来，我
国血管外科以独立科或专业组的形式，不断出现在学术会议或刊物上。1987年，中华医
学会召开了第一次全国周围血管疾病学术会，并于1993年组建中华医学会外科学会血管外
科学组，至1997年已召开4届全国学术研讨会。1994年，我国成为亚洲血管外科协会创始
成员国之一，第三届亚洲血管外科学术会将于明年在我国举行。这不仅标志着我国血管外
, http://www.100md.com
科的发展及其在医学领域中的地位得到明确，亦体现了我国血管外科正朝着与国际水平接
近而努力。
二、临床研究进展
1.静脉外科：自从“原发性下肢深静脉瓣膜功能关闭不全”被提出及认可以来，对下
肢静脉曲张的病因及治疗有了新的观念。即：多数静脉曲张患者起因于深静脉管径扩大、瓣膜相对短小造成的关闭不全，多种瓣膜重建术已在临床应用。主要术式有：股静脉壁环
形缩窄术、直视下股静脉瓣膜成形术、带瓣膜静脉段游离移植术及静脉外瓣膜替代术。
当前需要有完整资料，有大宗病例组，经过远期随访和综合分析以求确定：(1)施行深静
脉瓣膜重建术的适应证，避免随意性及滥用；(2)通过长期随访及客观检查获得远期效果
, 百拇医药
，并与传统的曲张静脉高位结扎和剥脱术作出比较。 深静脉血栓形成并非少见病，近期
的临床研究业已证实：血栓形成后的深静脉，将由早期的闭塞状态逐步向部分再通直至完
全再通演变，发展成难以处理的深静脉血栓形成后综合征，使患肢长期处于病废状态。随
着近年来高效溶纤药物的出现，为治疗提供了新的手段，但下列问题仍有待统一或克服：
(1)对于急性期的患者，卧床抬高患肢结合一般药物治疗、应用溶纤药物、手术取栓，三
者是否同样有效；(2)如何判定急性期并不失时机地及时有效治疗；(3)静脉血栓形成后自
然再通的机理，以及从中探索促进再通、保护内膜和瓣膜的疗法，防止或降低深静脉血栓
, 百拇医药
形成后综合征的发生率。
对于布加综合征的治疗，已由原来的单纯的瓣膜术，腔房、肠腔架桥术发展成较为彻底
的直视根治术，尤其是能较好的解决了肝静脉阻塞的病变，提高了对布加综合征的疗效。
2.动脉疾病：由动脉腔严重狭窄或闭塞造成的慢性下肢动脉缺血，虽有动脉内膜剥脱
术、介入治疗(激光血管腔内成形术、粥样斑块旋切术、球囊导管扩张术及血管内支架)及旁
路转流术等治疗方法，挽救了众多患者的肢体，但是上述三种疗法均有明确的适应证，对
于严重的多节段、多平面的动脉阻塞性病变难以实施和达到满意的效果。而此类患者在慢
性下肢动脉缺血中占70%，可手术率为20%~50%，手术失败率高达30%，如何设计治疗方案是
, 百拇医药
动脉外科中的重要问题。分析国人多平面、多节段阻塞分布部位、狭窄程度的特点，总结
出分类，从而设计多平面旁路转流术，以提高可手术率和手术成功率，降低截肢率，将使
我国动脉外科提高到一个新的水平。
腹主动脉瘤切除术、瘤腔内植入人造血管已被广泛应用于临床，尤其是在肾上型腹主动
脉瘤及胸腹主动脉瘤的手术方式有了很大进步，在手术死亡率和并发症方面已有明显的改
变。但对高龄、合并重要脏器疾病者，手术死亡率仍很高。本世纪90年代中期，介入治疗
的发展促成了腹主动脉瘤腔内旁路术的形成。将含有人工血管及血管内支架的移植物，导
, http://www.100md.com 入动脉瘤腔内，消除瘤腔与重建主动脉血流一气呵成，是这一技术的特点；移植物长度合
适、置入位置准确、固定可靠，又是这一技术的关键。虽然动脉瘤腔内旁路术尚在起步阶
段，如能慎重选择病例，熟练掌握导入操作，该术有可能成为治疗高危腹主动脉瘤的创伤
小、手术死亡率低的新术式。
三、新型高通畅率的移植材料研究
人工血管的研制成功及不断改进，弥补了自体静脉口径小、取材有限的问题，拓宽了血
管移植术的应用范围。但是任何一种人工血管都不具备与自身血管相同的板层状结构，不
能形成完整的新内膜并具有内膜的功能。因而，研制新型的生物-人工复合血管已在进行中。这种新型的复合材料，不是自体静脉与人工材料简单的叠合，而是以网状的人工织物为支
, http://www.100md.com
架，经过异种动物皮下埋植，使之充填胶原纤维。取出后经过理化处理，植入宿主动脉可被
改造成板层状结构，有着更为良好的生物相容性和顺应性。在此基础上，一旦利用现代生物
学技术，导入具有抗凝、抗增殖功能的细胞因子基因，新一代的人工血管——“器管样血管”，将使血管重建术有更高的远期通畅率。
四、再狭窄机理及其防治的应用研究
旁路转流术和介入治疗的应用，挽救了众多患肢的肢体。但是，自体静脉或人工血管移植
术后的再狭窄率为20%~30%；介入治疗后的再狭窄率高达30%~50%，其中50%发生在术后一年以
内。现有研究表明：(1)在内膜损伤的修复过程中，平滑肌细胞增殖、移行，内膜增厚及基质
, 百拇医药
沉积，最终导致血管腔再度狭窄。(2)多种细胞因子基因参与上述演变过程，例如：血小板源
生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、转化生长因子
(TGF)、白细介素1和6(IL-1，IL-6)、肿瘤增殖因子(INF)、γ-干扰素、原癌基因myc、myb、fos、ras等。因而，推动了应用基因治疗防治再狭窄的研究。目前，再狭窄基因治疗的主要
策略有三种：(1)血管壁直接转移治疗基因。将肿瘤抑制基因、自杀基因通过基因定位转移技
术导入治疗段动脉管壁细胞，以抑制平滑肌细胞增殖。(2)利用反义核酸技术。将具有促进平
滑肌细胞增殖的细胞因子基因、原癌基因、细胞周期基因等的反义DNA转染局部动脉段，阻遏
, 百拇医药
相应基因及其生物学活性的表达，抑制平滑肌细胞增殖。(3)移植物体外预处理。用具有抗凝
、溶纤功能的基因，如tPA或尿激酶基因，修饰内皮细胞，并在体外种植于人工血管或血管内
支架。植入体内后，依靠经基因工程修饰的内皮细胞分泌功能，防止局部血栓形成，促进内膜
化。虽然再狭窄基因治疗的基础研究预示良好前景，但仍有一些关键问题：如明确关键基因、高特异性基因表达载体、基因定位转移技术的改进等，尚待进一步研究解决。
五、慢性肢体动脉缺血基因治疗研究
尽管血管外科技术的成熟和发展，动脉重建术治疗动脉阻塞引起的肢体缺血已广泛开展，但是对于既无良好的流入道，又无可供“搭桥”的流出道的病例，迄今尚无有效的治疗手段。
, 百拇医药
仅在美国，每年因肢体严重缺血而截肢的患者达15万人之多。国内虽无确切统计，但因此而
截肢或肢体处于严重病废状态者屡见不鲜。探索新的治疗途径势在必行。
最初的血管雏形，随着胚胎的生长发育最终形成互成网络的血管系统，提示了某种促使血
管生长的物质存在。70年代末，在肿瘤的研究过程中发现：体外培养的毛细血管内皮细胞处
于肿瘤化的培养基中，可以形成完整的毛细血管网。80年代，碱性成纤维细胞生长因子等一
系列促血管形成的生长因子基因被发现、鉴定、纯化，并在实验动物中证实了促血管生成的
生物学活性。进一步的研究发现：除了bFGF外，TGF、PDGF、INF等细胞因子基因均具有促血
, 百拇医药
管形成的功能，但是唯有VEGF 165蛋白结构中有信号肽结构，能够通过旁分泌形式，特异性
作用于管内皮细胞有丝分裂原，并且无促平滑肌细胞增殖的不利作用。90年代初，实验研究
证实：VEGF基因转染实验兔后肢动脉缺血模型，取得了改善血供的效果。在此基础上，1994
年首例慢性下肢动脉缺血VEGF基因治疗在美国获得成功，至1996年已报道了7例治疗结果，开创了血管疾病基因治疗的先例。国内也已开展了同类实验研究。如何纯化VEGF蛋白，构建
高表达载体，设计简便实用的基因定位转移技术，防止可能存在的潜在毒副作用，是进一步
研究中需解决的问题。
近代血管外科的发展，预示着这门新兴学科将朝着血管医学的方向发展，将由血管临床医
学及血管生物学组成。前者，包括对各种血管病的临床特征、发病机理、以及新的诊断技术、开通闭塞血管的新疗法和药物等方面的研究；后者，不但包括血管壁的生理、病理，还包括
血管生成及与此相关的细胞因子基因、血凝、溶栓等课题。这些相关研究与临床应用的结合
，血管病的治疗必有明显进步，血管医学的领域亦将随之日益开阔。, http://www.100md.com
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科
关键词：
中华外科杂志980101
中 华 外 科 杂 志
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1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
述评
我国血管外科发展现状及趋势
, 百拇医药
张柏根
血管外科是临床外科中年轻的学科，虽然用血管壁全层缝合法重建血流通路见于19世纪末，而在近40多年才有了迅速的发展。我国血管外科作为独立学科发展的历史更短，但普及迅
速，在诊断、治疗、基础研究等方面，都已取得了可喜的成绩。现将发展概况，主要趋势，分述如下。
一、发展概况及地位
60年代末，随着血管外科技术的成熟，X线设备更新和血管造影技术的逐步完善,以及无损
伤血管缝线和多种人工血管相继研制成功，许多沿用至今的手术方法，如Fogarty导管取栓
术、多种动脉和静脉旁路转流术等，推动了血管外科的发展。80年代，在静脉疾病，由于
, 百拇医药
下肢深静脉瓣膜关闭功能不全概念的提出，下肢深静脉瓣膜重建术的倡用，布加综合征
(Budd-Chiari syndrome)手术经验的积累，静脉外科快速发展并推广。在动脉疾病，高新
技术的多项成就及其在血管外科中的应用，如CT、DSA、MRI、Doppler、血管镜及动脉插管
和经皮血管腔内成形术(PTA)技术的进步，不仅大大提高动脉疾病的诊断水平，而且介入治
疗正成为血管病治疗学中的重要分支。进入90年代，细胞生物学、分子生物学及基因工程
的崛起和渗透，推进了血管病分子水平的基础研究及开始引入基因治疗的新阶段。
血管外科在现代外科学中的重要地位，可以从下列两方面看出。
, 百拇医药
首先，血管疾病有着相当高的发病率及致残率，不容忽视。由动脉阻塞引起的动脉缺血性
疾病，与心脑血管病有着共同的与发病相关的危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、吸
烟、缺少锻炼以及人口老龄化。这些危险因素继续朝着不利于疾病控制的方向发展。统计
表明：严重心血管病患者中，75%以上伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动
脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17%~20%；截肢率高达5%以上，吸烟尤其合并糖尿
病时超过20%。静脉病的发生率则为动脉病的10倍。由作者单位：200001上海第二医科大
学附属仁济医院血管外科此可见，在今后相当一段时间内，血管疾病是严重危害生存质量
, 百拇医药
与生命的疾病。因而，血管外科将不容置疑地在医学和社会中占有越来越重要的地位第二，早期的血管外科归属于大外科范畴，并根据疾病累及的脏器分别列入外科各分科。鉴于血
管疾病对生命及健康的重要性，以及诊断和治疗中的特殊性，在世界医学发展史中，血管
外科已成为一门独立的学科，与此相应的学术机构及专业刊物先后问世。80年代以来，我
国血管外科以独立科或专业组的形式，不断出现在学术会议或刊物上。1987年，中华医
学会召开了第一次全国周围血管疾病学术会，并于1993年组建中华医学会外科学会血管外
科学组，至1997年已召开4届全国学术研讨会。1994年，我国成为亚洲血管外科协会创始
成员国之一，第三届亚洲血管外科学术会将于明年在我国举行。这不仅标志着我国血管外
, http://www.100md.com
科的发展及其在医学领域中的地位得到明确，亦体现了我国血管外科正朝着与国际水平接
近而努力。
二、临床研究进展
1.静脉外科：自从“原发性下肢深静脉瓣膜功能关闭不全”被提出及认可以来，对下
肢静脉曲张的病因及治疗有了新的观念。即：多数静脉曲张患者起因于深静脉管径扩大、瓣膜相对短小造成的关闭不全，多种瓣膜重建术已在临床应用。主要术式有：股静脉壁环
形缩窄术、直视下股静脉瓣膜成形术、带瓣膜静脉段游离移植术及静脉外瓣膜替代术。
当前需要有完整资料，有大宗病例组，经过远期随访和综合分析以求确定：(1)施行深静
脉瓣膜重建术的适应证，避免随意性及滥用；(2)通过长期随访及客观检查获得远期效果
, 百拇医药
，并与传统的曲张静脉高位结扎和剥脱术作出比较。 深静脉血栓形成并非少见病，近期
的临床研究业已证实：血栓形成后的深静脉，将由早期的闭塞状态逐步向部分再通直至完
全再通演变，发展成难以处理的深静脉血栓形成后综合征，使患肢长期处于病废状态。随
着近年来高效溶纤药物的出现，为治疗提供了新的手段，但下列问题仍有待统一或克服：
(1)对于急性期的患者，卧床抬高患肢结合一般药物治疗、应用溶纤药物、手术取栓，三
者是否同样有效；(2)如何判定急性期并不失时机地及时有效治疗；(3)静脉血栓形成后自
然再通的机理，以及从中探索促进再通、保护内膜和瓣膜的疗法，防止或降低深静脉血栓
, 百拇医药
形成后综合征的发生率。
对于布加综合征的治疗，已由原来的单纯的瓣膜术，腔房、肠腔架桥术发展成较为彻底
的直视根治术，尤其是能较好的解决了肝静脉阻塞的病变，提高了对布加综合征的疗效。
2.动脉疾病：由动脉腔严重狭窄或闭塞造成的慢性下肢动脉缺血，虽有动脉内膜剥脱
术、介入治疗(激光血管腔内成形术、粥样斑块旋切术、球囊导管扩张术及血管内支架)及旁
路转流术等治疗方法，挽救了众多患者的肢体，但是上述三种疗法均有明确的适应证，对
于严重的多节段、多平面的动脉阻塞性病变难以实施和达到满意的效果。而此类患者在慢
性下肢动脉缺血中占70%，可手术率为20%~50%，手术失败率高达30%，如何设计治疗方案是
, 百拇医药
动脉外科中的重要问题。分析国人多平面、多节段阻塞分布部位、狭窄程度的特点，总结
出分类，从而设计多平面旁路转流术，以提高可手术率和手术成功率，降低截肢率，将使
我国动脉外科提高到一个新的水平。
腹主动脉瘤切除术、瘤腔内植入人造血管已被广泛应用于临床，尤其是在肾上型腹主动
脉瘤及胸腹主动脉瘤的手术方式有了很大进步，在手术死亡率和并发症方面已有明显的改
变。但对高龄、合并重要脏器疾病者，手术死亡率仍很高。本世纪90年代中期，介入治疗
的发展促成了腹主动脉瘤腔内旁路术的形成。将含有人工血管及血管内支架的移植物，导
, http://www.100md.com 入动脉瘤腔内，消除瘤腔与重建主动脉血流一气呵成，是这一技术的特点；移植物长度合
适、置入位置准确、固定可靠，又是这一技术的关键。虽然动脉瘤腔内旁路术尚在起步阶
段，如能慎重选择病例，熟练掌握导入操作，该术有可能成为治疗高危腹主动脉瘤的创伤
小、手术死亡率低的新术式。
三、新型高通畅率的移植材料研究
人工血管的研制成功及不断改进，弥补了自体静脉口径小、取材有限的问题，拓宽了血
管移植术的应用范围。但是任何一种人工血管都不具备与自身血管相同的板层状结构，不
能形成完整的新内膜并具有内膜的功能。因而，研制新型的生物-人工复合血管已在进行中。这种新型的复合材料，不是自体静脉与人工材料简单的叠合，而是以网状的人工织物为支
, http://www.100md.com
架，经过异种动物皮下埋植，使之充填胶原纤维。取出后经过理化处理，植入宿主动脉可被
改造成板层状结构，有着更为良好的生物相容性和顺应性。在此基础上，一旦利用现代生物
学技术，导入具有抗凝、抗增殖功能的细胞因子基因，新一代的人工血管——“器管样血管”，将使血管重建术有更高的远期通畅率。
四、再狭窄机理及其防治的应用研究
旁路转流术和介入治疗的应用，挽救了众多患肢的肢体。但是，自体静脉或人工血管移植
术后的再狭窄率为20%~30%；介入治疗后的再狭窄率高达30%~50%，其中50%发生在术后一年以
内。现有研究表明：(1)在内膜损伤的修复过程中，平滑肌细胞增殖、移行，内膜增厚及基质
, 百拇医药
沉积，最终导致血管腔再度狭窄。(2)多种细胞因子基因参与上述演变过程，例如：血小板源
生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、转化生长因子
(TGF)、白细介素1和6(IL-1，IL-6)、肿瘤增殖因子(INF)、γ-干扰素、原癌基因myc、myb、fos、ras等。因而，推动了应用基因治疗防治再狭窄的研究。目前，再狭窄基因治疗的主要
策略有三种：(1)血管壁直接转移治疗基因。将肿瘤抑制基因、自杀基因通过基因定位转移技
术导入治疗段动脉管壁细胞，以抑制平滑肌细胞增殖。(2)利用反义核酸技术。将具有促进平
滑肌细胞增殖的细胞因子基因、原癌基因、细胞周期基因等的反义DNA转染局部动脉段，阻遏
, 百拇医药
相应基因及其生物学活性的表达，抑制平滑肌细胞增殖。(3)移植物体外预处理。用具有抗凝
、溶纤功能的基因，如tPA或尿激酶基因，修饰内皮细胞，并在体外种植于人工血管或血管内
支架。植入体内后，依靠经基因工程修饰的内皮细胞分泌功能，防止局部血栓形成，促进内膜
化。虽然再狭窄基因治疗的基础研究预示良好前景，但仍有一些关键问题：如明确关键基因、高特异性基因表达载体、基因定位转移技术的改进等，尚待进一步研究解决。
五、慢性肢体动脉缺血基因治疗研究
尽管血管外科技术的成熟和发展，动脉重建术治疗动脉阻塞引起的肢体缺血已广泛开展，但是对于既无良好的流入道，又无可供“搭桥”的流出道的病例，迄今尚无有效的治疗手段。
, 百拇医药
仅在美国，每年因肢体严重缺血而截肢的患者达15万人之多。国内虽无确切统计，但因此而
截肢或肢体处于严重病废状态者屡见不鲜。探索新的治疗途径势在必行。
最初的血管雏形，随着胚胎的生长发育最终形成互成网络的血管系统，提示了某种促使血
管生长的物质存在。70年代末，在肿瘤的研究过程中发现：体外培养的毛细血管内皮细胞处
于肿瘤化的培养基中，可以形成完整的毛细血管网。80年代，碱性成纤维细胞生长因子等一
系列促血管形成的生长因子基因被发现、鉴定、纯化，并在实验动物中证实了促血管生成的
生物学活性。进一步的研究发现：除了bFGF外，TGF、PDGF、INF等细胞因子基因均具有促血
, 百拇医药
管形成的功能，但是唯有VEGF 165蛋白结构中有信号肽结构，能够通过旁分泌形式，特异性
作用于管内皮细胞有丝分裂原，并且无促平滑肌细胞增殖的不利作用。90年代初，实验研究
证实：VEGF基因转染实验兔后肢动脉缺血模型，取得了改善血供的效果。在此基础上，1994
年首例慢性下肢动脉缺血VEGF基因治疗在美国获得成功，至1996年已报道了7例治疗结果，开创了血管疾病基因治疗的先例。国内也已开展了同类实验研究。如何纯化VEGF蛋白，构建
高表达载体，设计简便实用的基因定位转移技术，防止可能存在的潜在毒副作用，是进一步
研究中需解决的问题。
近代血管外科的发展，预示着这门新兴学科将朝着血管医学的方向发展，将由血管临床医
学及血管生物学组成。前者，包括对各种血管病的临床特征、发病机理、以及新的诊断技术、开通闭塞血管的新疗法和药物等方面的研究；后者，不但包括血管壁的生理、病理，还包括
血管生成及与此相关的细胞因子基因、血凝、溶栓等课题。这些相关研究与临床应用的结合
，血管病的治疗必有明显进步，血管医学的领域亦将随之日益开阔。, http://www.100md.com