先天性髋关节脱位术后再脱位原因分析
作者：王 跃* 计汉华* 吕 波*
单位：* 四川省人民医院骨科(四川成都，610072)
关键词：先天性髋关节脱位；手术治疗；再脱位
中国修复重建外科杂志980110 摘 要 为了探索先天性髋关节脱位术后再脱位的原因，对1985年～1995年手术治疗的106例(128侧)小儿先天性髋关节脱位进行了随访，发现有7例再脱位。根据X线片上髋臼指数、头滴骶比值、股骨头上移程度，对再脱位原因进行分析。结果表明，术后再脱位与多因素作用有关，主要是手术后髋臼指数回升，髋臼内软组织残留，股骨颈前倾角过大和髋臼与股骨头之间压力过大。提示防止小儿先天性髋关节脱位术后再脱位，应针对造成再脱位的原因，采用多种措施。
CAUSATIVE ANANLYSIS FOR REDISLOCATION AFTER OPERATIVE REDUCTION OF CONGENITAL DISLOCATION OF HIP/Wang Yue, Ji Hanhua, Lu Bo. Department of Orthopedic Surgery, Sichuan Peoples Hsopital, Chengdu, P.R.China 610072
, 百拇医药
Abstract Redislocation of the femoral head may be occured after its operative reduction in the congenital dislocation of the hip, therefore, it is greatly important to disclose the causes of the redislocation in order to avoid this every complication and improve the curative effect of this operation. Seven cases of redislocation from 106 cases (128 sides) of the congenital dislocation of the hip which had been reduced operatively were studied with relative measurements of the hip joints on roentgenogram, associated their pathologic conditions described in operation. The results showed that, in these cases, there were (0.843±0.692)cm upward displacement of the femoral head beyond the horizontal Y line, (68.86±0.692) degree of the femoral anteversion, the more lateral displacement of the femoral head compared to the opposite side and the acetabular index increasing up to (33.86±3.72) degree from (26.14±2.73) degree of the operative correction. These phenomena indicate that the redislocation after operative reduction of the femoral head in congenital dislocation of the hip is mainly related to four causes which include the existence of large pressure between acetabulum and femoral head, the uncorrected abnormal femoral anteversion, the residue of the pathologic tissues in the acetabulum and the reascending of the acetabular index having been corrected in operation.
, http://www.100md.com
Key words Congenital dislocation of hip Operation Redislocation
手术治疗小儿先天性髋关节脱位效果较好。但手术后的再脱位仍然时有报道[1～4]，且影响远期疗效。避免术后再脱位发生的关键是弄清再脱位的原因。为此，随访了我院1985年～1995年手术治疗的106例(128侧)小儿先天性髋关节脱位，发现其中7例术后发生再脱位。现就再脱位的原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例，男2例，女5例。手术时年龄为14个月～72个月，平均52个月。术后到X线片上可见再脱位时间为60天～617天，平均196天(6.5个月)。5例再脱位患儿作了第二次手术，并获得矫正。另2例因家长不愿意手术而放弃再治疗。7例再脱位患儿的第一次手术方式为：术前1周～2周，对患肢持续骨牵引后行股内收肌切断，髋关节切开复位，髋臼上后缘切骨加盖，关节囊紧缩缝合术。术后患侧单髋人字石膏固定6周～8周。第二次手术方式有：①原盖下翻术；②原盖下翻加股骨旋转切骨术；③Chiari切骨术。
, 百拇医药
1.2 X线片测量结果
1.2.1 髋臼指数 在X线片上测量术前、术后和再脱位后的髋臼指数分别为：36.29°±6.08°，26.14°±2.73°，33.86°±3.72°，经统计学处理有显著差异(P<0.01)。结果显示，手术矫正了的髋臼指数到再脱位后重新回升。三个阶段的髋臼指数比较：术后较术前明显减小；再脱位后比术后明显增大；而术前与再脱位后比较无显著差异(P>0.05)。有4例加盖位置高于真臼。
1.2.2 头滴骶比值 X线片上测量手术后泪滴外壁至股骨头中心距与骶中线至泪滴外壁距离的比值，即头滴骶比值(附图)。此比值反映股骨头复位后在髋臼内的外移程度。患侧为0.844 9±0.168，健侧为0.746 9±0.144，患侧显著大于侧健(P<0.01)。测量术后及再脱位后的CE角，术后为30.17°±4.45°，再脱位后为9.17°±11.3°，两者比较有显著差异(P<0.01)。
, 百拇医药
1.2.3 股骨头上移程度 X线片上测量术前患肢牵引后的股骨头上移程度，即股骨头高出Y线的距离(附图)，平均上移(0.843±0.692) cm。术中测量股骨颈前倾角，平均为68.86°±6.57°。
附图 髋关节有关径线测量示意图
A 股骨头中心至泪滴外壁距离 B 泪滴外壁至骶中线距离，头滴骶比值=A/B C 股骨头上移距离
2 讨论
2.1 髋臼的变化
正常新生儿的髋臼指数平均为27.5°，随着年龄增长，髋臼指数逐渐减少。通常认为，髋臼指数在30°以上时髋关节存在脱位危险。本组患儿术前的髋臼指数较大，手术加盖使其获得矫正。但当再脱位后，已矫正的髋臼指数重新变大，由术后的26.14°增大到再脱位后的33.86°。此值已接近术前的髋臼指数，在统计学上与术前无显著性差异。但髋臼指数的回升，说明髋关节又回到了不稳定的状态，为股骨头重新脱出髋臼创造了条件。髋臼指数的回升无疑是导致髋关节再脱位的重要原因。从X线片及术中的观察显示，造成髋臼指数回升的原因是由于臼盖与髂骨之间植骨吸收的结果。另一个再脱位的相关因素是髋臼所造盖较高。本组7例中有4例加盖高于真臼的位置。在高位加盖的情况下遇上植骨块的吸收，可使髋臼指数很快回升，造成再脱位。
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2.2 髋臼内软组织残留
本组患儿患侧的头滴骶比值明显大于健侧，表明复位后的股骨头位于髋臼内的位置较健侧更靠外侧。这种外移情况是由于臼内残留软组织的衬垫作用。先天性髋关节脱位切开复位满意的一个重要步骤就是彻底清除髋臼内的软组织，包括臼内纤维脂肪组织，拉长肥厚的圆韧带，髋臼边缘增生的滑膜，纤维组织及髋臼横韧带等。髋臼内软组织尤其是髋臼横韧带残留，使股骨头处于外移的位置上，头臼不能最佳地同心。在此情况下，即使作了关节囊紧缩缝合，股骨头在髋臼内的稳定性也必然下降，促使再脱位发生。CE角的变化也是反映股骨头外移的指标。但与头滴骶比值反映术中臼内软组织残留情况不同，CE角主要反映术后到再脱位一段时间内的股骨头外移变化。本组术后即刻的CE角较理想，到再脱位后明显减小。我们认为，术后CE角变化的观察可以作为早期判断股骨头是否外移，有无发生再脱位趋势的指标。
2.3 股骨颈前倾角增大和头臼之间压力增大
, 百拇医药 与再脱位有关的因素还有股骨颈前倾角增大和术前股骨头下降不足。本组患儿前倾角明显增大，而术中未作矫正，是再脱位的因素之一。前倾角增大时，下肢必须极度内旋才能使股骨头保持在髋臼内，否则有脱位的危险，尤其在拆除石膏开始活动后更易脱位。此外，术前患肢牵引不充分，直到手术时仍未使股骨头下降至髋臼平面，而术中又未作股骨缩短手术，复位后股骨头与髋臼之间必然存在较大压力。若术前股骨头上移严重，其头臼压力可能更大。在一个不稳定的髋关节内，这种压力的存在构成了促使再脱位的重要因素。
造成先天性髋关节脱位术后再脱位的原因是多方面的，我们认为主要表现在术后髋臼指数回升，髋臼内软组织残留，股骨颈前倾角增大和髋臼与股骨头之间压力过大这四个因素上。值得注意的是，本组每一例再脱位都是几个因素同时存在，没有一例是由单一因素造成的。表明多个不利因素的共同作用是先天性髋关节脱位术后再脱位的关键，提示我们在再脱位的防治中，应全方位地考虑和采取多种措施。
3 参考文献
, 百拇医药
1 邸建德，朱玉奎，王桂兰等.儿童先天性髋关节脱位403例临床治疗总结.中华骨科杂志，1981；1(1)：20
2 冯家钧，胡佑民，王凤兰等.先天性髋关节脱位手术后半脱位的原因及处理.中华小儿外科杂志，1989；10(4)：208
3 彭明惺，胡廷泽，周锡华等.髋骨切骨术治疗先天性髋关节脱位的长期随访和对手术的改进.中华小儿外科杂志，1989；10(4)：195
4 Shee BW, Huang SC, Liu TK. One-stage correction of neglected congenital dislocation of the hip without preoperation traction. J Formos Med Assoc, 1993;92(8):72936
(收稿：1996-12-31), http://www.100md.com
单位：* 四川省人民医院骨科(四川成都，610072)
关键词：先天性髋关节脱位；手术治疗；再脱位
中国修复重建外科杂志980110 摘 要 为了探索先天性髋关节脱位术后再脱位的原因，对1985年～1995年手术治疗的106例(128侧)小儿先天性髋关节脱位进行了随访，发现有7例再脱位。根据X线片上髋臼指数、头滴骶比值、股骨头上移程度，对再脱位原因进行分析。结果表明，术后再脱位与多因素作用有关，主要是手术后髋臼指数回升，髋臼内软组织残留，股骨颈前倾角过大和髋臼与股骨头之间压力过大。提示防止小儿先天性髋关节脱位术后再脱位，应针对造成再脱位的原因，采用多种措施。
CAUSATIVE ANANLYSIS FOR REDISLOCATION AFTER OPERATIVE REDUCTION OF CONGENITAL DISLOCATION OF HIP/Wang Yue, Ji Hanhua, Lu Bo. Department of Orthopedic Surgery, Sichuan Peoples Hsopital, Chengdu, P.R.China 610072
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Abstract Redislocation of the femoral head may be occured after its operative reduction in the congenital dislocation of the hip, therefore, it is greatly important to disclose the causes of the redislocation in order to avoid this every complication and improve the curative effect of this operation. Seven cases of redislocation from 106 cases (128 sides) of the congenital dislocation of the hip which had been reduced operatively were studied with relative measurements of the hip joints on roentgenogram, associated their pathologic conditions described in operation. The results showed that, in these cases, there were (0.843±0.692)cm upward displacement of the femoral head beyond the horizontal Y line, (68.86±0.692) degree of the femoral anteversion, the more lateral displacement of the femoral head compared to the opposite side and the acetabular index increasing up to (33.86±3.72) degree from (26.14±2.73) degree of the operative correction. These phenomena indicate that the redislocation after operative reduction of the femoral head in congenital dislocation of the hip is mainly related to four causes which include the existence of large pressure between acetabulum and femoral head, the uncorrected abnormal femoral anteversion, the residue of the pathologic tissues in the acetabulum and the reascending of the acetabular index having been corrected in operation.
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Key words Congenital dislocation of hip Operation Redislocation
手术治疗小儿先天性髋关节脱位效果较好。但手术后的再脱位仍然时有报道[1～4]，且影响远期疗效。避免术后再脱位发生的关键是弄清再脱位的原因。为此，随访了我院1985年～1995年手术治疗的106例(128侧)小儿先天性髋关节脱位，发现其中7例术后发生再脱位。现就再脱位的原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例，男2例，女5例。手术时年龄为14个月～72个月，平均52个月。术后到X线片上可见再脱位时间为60天～617天，平均196天(6.5个月)。5例再脱位患儿作了第二次手术，并获得矫正。另2例因家长不愿意手术而放弃再治疗。7例再脱位患儿的第一次手术方式为：术前1周～2周，对患肢持续骨牵引后行股内收肌切断，髋关节切开复位，髋臼上后缘切骨加盖，关节囊紧缩缝合术。术后患侧单髋人字石膏固定6周～8周。第二次手术方式有：①原盖下翻术；②原盖下翻加股骨旋转切骨术；③Chiari切骨术。
, 百拇医药
1.2 X线片测量结果
1.2.1 髋臼指数 在X线片上测量术前、术后和再脱位后的髋臼指数分别为：36.29°±6.08°，26.14°±2.73°，33.86°±3.72°，经统计学处理有显著差异(P<0.01)。结果显示，手术矫正了的髋臼指数到再脱位后重新回升。三个阶段的髋臼指数比较：术后较术前明显减小；再脱位后比术后明显增大；而术前与再脱位后比较无显著差异(P>0.05)。有4例加盖位置高于真臼。
1.2.2 头滴骶比值 X线片上测量手术后泪滴外壁至股骨头中心距与骶中线至泪滴外壁距离的比值，即头滴骶比值(附图)。此比值反映股骨头复位后在髋臼内的外移程度。患侧为0.844 9±0.168，健侧为0.746 9±0.144，患侧显著大于侧健(P<0.01)。测量术后及再脱位后的CE角，术后为30.17°±4.45°，再脱位后为9.17°±11.3°，两者比较有显著差异(P<0.01)。
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1.2.3 股骨头上移程度 X线片上测量术前患肢牵引后的股骨头上移程度，即股骨头高出Y线的距离(附图)，平均上移(0.843±0.692) cm。术中测量股骨颈前倾角，平均为68.86°±6.57°。
附图 髋关节有关径线测量示意图
A 股骨头中心至泪滴外壁距离 B 泪滴外壁至骶中线距离，头滴骶比值=A/B C 股骨头上移距离
2 讨论
2.1 髋臼的变化
正常新生儿的髋臼指数平均为27.5°，随着年龄增长，髋臼指数逐渐减少。通常认为，髋臼指数在30°以上时髋关节存在脱位危险。本组患儿术前的髋臼指数较大，手术加盖使其获得矫正。但当再脱位后，已矫正的髋臼指数重新变大，由术后的26.14°增大到再脱位后的33.86°。此值已接近术前的髋臼指数，在统计学上与术前无显著性差异。但髋臼指数的回升，说明髋关节又回到了不稳定的状态，为股骨头重新脱出髋臼创造了条件。髋臼指数的回升无疑是导致髋关节再脱位的重要原因。从X线片及术中的观察显示，造成髋臼指数回升的原因是由于臼盖与髂骨之间植骨吸收的结果。另一个再脱位的相关因素是髋臼所造盖较高。本组7例中有4例加盖高于真臼的位置。在高位加盖的情况下遇上植骨块的吸收，可使髋臼指数很快回升，造成再脱位。
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2.2 髋臼内软组织残留
本组患儿患侧的头滴骶比值明显大于健侧，表明复位后的股骨头位于髋臼内的位置较健侧更靠外侧。这种外移情况是由于臼内残留软组织的衬垫作用。先天性髋关节脱位切开复位满意的一个重要步骤就是彻底清除髋臼内的软组织，包括臼内纤维脂肪组织，拉长肥厚的圆韧带，髋臼边缘增生的滑膜，纤维组织及髋臼横韧带等。髋臼内软组织尤其是髋臼横韧带残留，使股骨头处于外移的位置上，头臼不能最佳地同心。在此情况下，即使作了关节囊紧缩缝合，股骨头在髋臼内的稳定性也必然下降，促使再脱位发生。CE角的变化也是反映股骨头外移的指标。但与头滴骶比值反映术中臼内软组织残留情况不同，CE角主要反映术后到再脱位一段时间内的股骨头外移变化。本组术后即刻的CE角较理想，到再脱位后明显减小。我们认为，术后CE角变化的观察可以作为早期判断股骨头是否外移，有无发生再脱位趋势的指标。
2.3 股骨颈前倾角增大和头臼之间压力增大
, 百拇医药 与再脱位有关的因素还有股骨颈前倾角增大和术前股骨头下降不足。本组患儿前倾角明显增大，而术中未作矫正，是再脱位的因素之一。前倾角增大时，下肢必须极度内旋才能使股骨头保持在髋臼内，否则有脱位的危险，尤其在拆除石膏开始活动后更易脱位。此外，术前患肢牵引不充分，直到手术时仍未使股骨头下降至髋臼平面，而术中又未作股骨缩短手术，复位后股骨头与髋臼之间必然存在较大压力。若术前股骨头上移严重，其头臼压力可能更大。在一个不稳定的髋关节内，这种压力的存在构成了促使再脱位的重要因素。
造成先天性髋关节脱位术后再脱位的原因是多方面的，我们认为主要表现在术后髋臼指数回升，髋臼内软组织残留，股骨颈前倾角增大和髋臼与股骨头之间压力过大这四个因素上。值得注意的是，本组每一例再脱位都是几个因素同时存在，没有一例是由单一因素造成的。表明多个不利因素的共同作用是先天性髋关节脱位术后再脱位的关键，提示我们在再脱位的防治中，应全方位地考虑和采取多种措施。
3 参考文献
, 百拇医药
1 邸建德，朱玉奎，王桂兰等.儿童先天性髋关节脱位403例临床治疗总结.中华骨科杂志，1981；1(1)：20
2 冯家钧，胡佑民，王凤兰等.先天性髋关节脱位手术后半脱位的原因及处理.中华小儿外科杂志，1989；10(4)：208
3 彭明惺，胡廷泽，周锡华等.髋骨切骨术治疗先天性髋关节脱位的长期随访和对手术的改进.中华小儿外科杂志，1989；10(4)：195
4 Shee BW, Huang SC, Liu TK. One-stage correction of neglected congenital dislocation of the hip without preoperation traction. J Formos Med Assoc, 1993;92(8):72936
(收稿：1996-12-31), http://www.100md.com