上肢特深度烧伤复合组织缺损一次性修复与功能重建
作者：王乃佐* 沈祖尧* 宓惠茹* 桑慧华* 马春旭* 沈余明* 周光峰*
单位：* 北京积水潭医院烧伤科 修复重建与整形研究室(北京，100035)
关键词：烧伤；复合组织缺损；修复；功能重建
中国修复重建外科杂志980108 摘 要 为了解决上肢特深度烧伤复合组织缺损修复与功能重建的难题，1985年6月～1997年5月，采用吻合血管或带血管蒂复合组织移植的方法，将多种修复与功能重建手术综合应用，一次手术修复上肢特深度烧伤复合组织缺损及重建功能26例。其中烧伤20例，热压伤4例，一氧化碳中毒昏迷后烧伤1例，放射烧伤1例。经1年～2年随访，全部患者均获得成功。认为，吻合血管或带血管蒂复合组织移植血运丰富，与创面嵌合严密，抗感染能力强，用于修复特深度烧伤创面，可挽救肢体，缩短疗程，恢复满意的功能。
ONE STAGE REPAIR AND RECONSTRUCTION FOR SEVERE DEEP BURNS WITH COMPOUND TISSUE DEFECTS OF UPPER LIMB/Wang Naizuo, Shen Zuyao, Mi Huiru et al. Department of Burns and Plastic Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, P.R.China 100035
, 百拇医药
Abstract In order to solve the difficult problems of repair and reconstruction for severe deep burns with compound tissue defects of upper limb, 26 cases were treated with transplantation of compound tissue flap, vascularized by anastomosis of blood vessel or by vascular pedicle. Several kinds of reparative and reconstructive procedure could be performed simultaneously. Not only the tissue defect was repaired, but also the upper limb function was reconstructed in one stage operation. Owing to the presence of abundant vascular supply from the vascularized compound tissue and primarily closing the wounds, the anti-infection potency was high, then it was suitable for such conditions as freah severe deep burn with infection and compound tissue defects. As a result, this technique provided the best chance to save upper limb from amputation. The duration required for treatment could be markedly shortened. All the cases successed. The long-term fuctional recovery was satifactory. This method provided the possibility to solve effectively the difficult problem dealing with the severe deep burns with compound tissue defects of upper limb.
, 百拇医药
Key words Burn Compound tissue defects One stage repair Functional restoresion
上肢是电烧伤及热压伤等特深度烧伤最常见的部位，占全身特深度烧伤的50%以上[1]。此类烧伤除皮肤全层坏死外，肌肉、肌腱、神经、血管、骨关节等深部组织也受到广泛破坏，导致严重功能障碍，甚至截肢，是修复重建外科的难题之一。1985年6月～1997年5月，我们对上肢特深度烧伤复合组织缺损26例进行一次性修复与功能重建，根据不同伤情，采取吻合血管或带血管蒂复合组织移植的方法，将多种修复手术合并应用，一次施行，既修复了特深度烧伤创面，又进行了功能重建，效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，男19例，女7例。年龄11岁～59岁。高压电烧伤20例，热压伤4例，一氧化碳中毒昏迷后烧伤1例，放射烧伤1例。采用吻合血管、神经的股薄肌肌皮瓣游离移植，同时行肌腱移植，修复前臂皮肤、肌肉、肌腱坏死缺损，屈指动力功能重建2例。吻合血管的游离皮瓣及肌皮瓣或带血管蒂肌皮瓣移植，同时行肌腱、神经或血管移植， 修复上肢
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特深度烧伤皮肤软组织缺损8例。吻合血管的大网膜游离移植或带蒂转移， 修复上肢严重环形特深度烧伤6例。大网膜表面植皮，重建上肢血运并覆盖深部组织，部分患者同时行肌腱及血管移植，避免了截肢，恢复了上肢功能。足背游离皮瓣及带血供的肌腱或部分跖骨复合组织移植，修复皮肤软组织缺损10例。移植的带血供肌腱粘连较轻，恢复了满意的屈指功能，带血供的跖骨块骨愈合好，吸收少，避免了拇指截指。高位截瘫合并上肢严重电烧伤患者，应用本法也获得了成功。
1.2 手术方法
1.2.1 吻合血管、神经的股薄肌肌皮瓣游离移植，同时行肌腱移植
例1 男，20岁。一氧化碳中毒昏迷后，右前臂特深度烧伤。检查：右前臂掌侧瘢痕挛缩，除旋前圆肌收缩外，其余屈肌全部坏死缺损，正中神经、尺神经坏死缺损，屈腕、屈指功能丧失，前臂旋前位僵直。于1992年7月6日行右前臂瘢痕切除，移植自体肌腱15 cm，近端与旋前圆肌断端吻合，远端与腕管处屈拇长肌腱远断端吻合。全层切开、松解挛缩的骨间膜，以矫正前臂旋前位僵直。切取右大腿内侧，带血管、神经的股薄肌肌皮瓣30 cm×8 cm，修复右前臂皮肤软组织缺损，同时行屈指动力功能重建，将肌皮瓣近端肌肉缝合在肱骨内上髁及屈肌起点附丽处，远端股薄肌腱与食、中、环、小指的指深屈肌腱在腕管处编织缝合，吻合1条动脉，3条静脉，最后将尺神经残端与股薄肌运动神经支吻合，中断血流时间共57分钟。术毕肌皮瓣血运良好。术后2年随访，屈指肌力达4级以上，外形与屈指功能满意。
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1.2.2 吻合血管的游离皮瓣及肌皮瓣或带血管蒂的肌皮瓣移植，同时行肌腱、神经或血管移植 先将腕手部瘢痕切除，松解深部组织挛缩，探查肌腱、神经、血管损伤情况，分别行肌腱移植(自体肌腱或戊二醛化异体肌腱)，腓肠神经移植修复正中神经，静脉移植修复桡动脉或尺动脉缺损。最后根据创面大小，分别选择背阔肌肌皮瓣，阔筋膜张肌肌皮瓣，腹直肌肌皮瓣，小腿内侧游离皮瓣，肩胛旁游离皮瓣，隐动脉游离皮瓣，以及上臂外侧游离皮瓣移植。
例2 女性，30岁。右上臂热压伤。检查：肱二头肌坏死、缺损，肱骨外露，创面感染，肱动脉破裂大出血，缺损15 cm，正中神经缺损8 cm。屈肘功能丧失。于1993年12月6日手术，凿除肱骨外露部位坏死骨皮质浅层，行大隐静脉移植，重建肱动脉。将已断裂的皮神经2支修复正中神经缺损。在右背部切取18 cm×9 cm的背阔肌肌皮瓣，保护好血管神经蒂，切断背阔肌肱骨止点，经皮下隧道将岛状肌皮瓣移位至右上臂创面，背阔肌近端止点腱性部分与肱二头肌近侧断端长头缝合，远端与肱二头肌远侧断端残留肌腹及腱性部分缝合。移位的肌皮瓣血运良好，创面Ⅰ期愈合。随访1年，右肘关节屈曲功能良好，肌力4级以上，右手正中神经感觉区已恢复痛觉，肱动脉通畅，屈肘功能恢复满意。
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1.2.3 吻合血管的大网膜游离移植或带蒂转移
例3 男，48岁。右腕环匝状高压电烧伤。伤后5天右手肿胀，呈紫色，血运障碍，急诊转入我院，行急诊手术。将腕部环匝状8 cm焦痂切除，痂下有感染，尺动脉已栓塞，桡动脉损伤，搏动弱，正中、尺神经坏死，保留正中、尺神经及屈指深肌腱。因静脉回流障碍，故先行手背大隐静脉16 cm移植，重建手静脉回流通道。大网膜带蒂转移，以胃网膜右动、静脉为蒂，血管蒂长18 cm，大网膜20 cm×18 cm，经右下腹蒂在上方的腹部皮瓣(12 cm×12 cm)下引出。为防止桡动脉迟发栓塞致右手坏死，将胃网膜右动脉远端和掌弓动脉吻合，大网膜包绕腕部创面一圈，保留的坏死屈伸肌腱均与大网膜紧密接触，然后将腹部皮瓣覆盖在腕掌部大网膜上，腕背大网膜及腹部皮瓣供区移植20 cm×10 cm中厚断层皮片。术毕右手血循环明显改善，发紫现象基本消除，毛细血管反应灵敏。术后4周断蒂，创面Ⅰ期愈合。经长期随访，右手屈伸功能满意，恢复了原工作。
1.2.4 足背游离皮瓣及带血供的肌腱或部分跖骨复合组织移植
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例4 男，27岁。6米高处作业触及1万伏高压电，坠地致T4平面截瘫合并左腕、手电烧伤后瘢痕挛缩，屈指肌腱缺损。于1993年5月21日行左腕掌部瘢痕切除。拇、食、中指屈指肌腱均缺损15 cm，于左足背切取18 cm×15 cm足背皮瓣及带血供2，3，4伸趾长肌腱20 cm，将足背肌腱复合皮瓣移植于腕掌部，三条伸趾长肌腱两端分别与屈拇长、食、中指屈指深肌腱缺损两端吻合，调节张力为手休息位，继之行血管吻合(1条动脉，2条静脉)。术毕足背肌腱复合皮瓣血运良好。创面Ⅰ期愈合。随访2年，左腕、手外形与屈曲功能良好。
2 讨论
对上肢特深度烧伤的修复与功能重建是修复重建外科的难题之一。国内外传统方法多采用腹部皮瓣移植，半年后二期行深部组织修复，不仅疗程长，而且部分上肢严重电烧伤患者不得不截肢。我们采用带血管蒂或吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣、大网膜等复合组织移植修复上肢特深度烧伤，具有手次数少，严重并发症少，创面Ⅰ期愈合率高等优点[2～4]。其原因主要是由于组织血运较好，与创面嵌合严密，有利于控制感染。本组26例均获得成功。腹部皮瓣移植，蒂部难以有效闭合，断蒂前数周内常愈合不良，造成皮瓣下感染扩散，已烧伤的肌腱、神经、血管、骨组织等不易成活，且有可能发生动脉壁感染，破裂，大出血，致手部血循环中断，或腕部严重感染坏死，甚至截肢[5]。
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对于腕、手部特深度烧伤合并深部组织缺损的患者，可先将烧伤创面或瘢痕切除后，修复坏死缺损的肌腱、神经、血管等，然后根据创面大小，选择不同部位的游离皮瓣或肌皮瓣移植。对于腕、掌部特深度烧伤合并屈指肌腱缺损患者，适合足背游离皮瓣及带血供伸趾肌腱复合组织移植。对于前臂皮肤、肌肉坏死缺损，需行屈指动力功能重建患者，适合吻合血管、神经的股薄肌肌皮瓣游离移植。对于上臂及肘部特深度烧伤合并肱二头肌缺损患者，适合带血管神经蒂的背阔肌岛状肌皮瓣移位。对于腕、手部环匝状特深度烧伤患者，适合吻合血管的大网膜游离移植或带蒂转移，若发生血运障碍，应立即将胃网膜右动脉远端与手部远断端动脉吻合，并用静脉移植重建手部静脉回流。
由于吻合血管或带血管蒂复合组织移植血运丰富，抗感染能力强，也适用于上肢新鲜特深度烧伤感染创面复合组织缺损，较传统方法治疗的截肢率低，既修复了缺损，又进行了功能重建，显著缩短了疗程，减轻了患者痛苦，节约了治疗费用，获得了满意的功能。
3 参考文献
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1 北京积水潭医院烧伤科主编.烧伤创面修复与全身治疗.北京：北京出版社，1993：136～138
2 沈祖尧，王乃佐，常致德.肌皮瓣和轴型皮瓣移位修复深度烧伤.中华整形烧伤外科杂志，1989；5(1)：4
3 Shen Zu Yao, Chang Zhi De, Wang Nai Zuo. Electrical injury of wrist: classification and treatment. Burns, 1990;16(6):449
4 沈祖尧，常致德，王乃佐.腕部电烧伤90例临床分析.中华整形烧伤外科杂志，1991；7(3)：171
5 沈祖尧，王乃佐，马春旭等.应用带蒂与游离皮瓣修复腕部电烧伤创面的比较.中华整形烧伤外科杂志，1996；12(3)：238
(收稿1997-07-12), 百拇医药
单位：* 北京积水潭医院烧伤科 修复重建与整形研究室(北京，100035)
关键词：烧伤；复合组织缺损；修复；功能重建
中国修复重建外科杂志980108 摘 要 为了解决上肢特深度烧伤复合组织缺损修复与功能重建的难题，1985年6月～1997年5月，采用吻合血管或带血管蒂复合组织移植的方法，将多种修复与功能重建手术综合应用，一次手术修复上肢特深度烧伤复合组织缺损及重建功能26例。其中烧伤20例，热压伤4例，一氧化碳中毒昏迷后烧伤1例，放射烧伤1例。经1年～2年随访，全部患者均获得成功。认为，吻合血管或带血管蒂复合组织移植血运丰富，与创面嵌合严密，抗感染能力强，用于修复特深度烧伤创面，可挽救肢体，缩短疗程，恢复满意的功能。
ONE STAGE REPAIR AND RECONSTRUCTION FOR SEVERE DEEP BURNS WITH COMPOUND TISSUE DEFECTS OF UPPER LIMB/Wang Naizuo, Shen Zuyao, Mi Huiru et al. Department of Burns and Plastic Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, P.R.China 100035
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Abstract In order to solve the difficult problems of repair and reconstruction for severe deep burns with compound tissue defects of upper limb, 26 cases were treated with transplantation of compound tissue flap, vascularized by anastomosis of blood vessel or by vascular pedicle. Several kinds of reparative and reconstructive procedure could be performed simultaneously. Not only the tissue defect was repaired, but also the upper limb function was reconstructed in one stage operation. Owing to the presence of abundant vascular supply from the vascularized compound tissue and primarily closing the wounds, the anti-infection potency was high, then it was suitable for such conditions as freah severe deep burn with infection and compound tissue defects. As a result, this technique provided the best chance to save upper limb from amputation. The duration required for treatment could be markedly shortened. All the cases successed. The long-term fuctional recovery was satifactory. This method provided the possibility to solve effectively the difficult problem dealing with the severe deep burns with compound tissue defects of upper limb.
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Key words Burn Compound tissue defects One stage repair Functional restoresion
上肢是电烧伤及热压伤等特深度烧伤最常见的部位，占全身特深度烧伤的50%以上[1]。此类烧伤除皮肤全层坏死外，肌肉、肌腱、神经、血管、骨关节等深部组织也受到广泛破坏，导致严重功能障碍，甚至截肢，是修复重建外科的难题之一。1985年6月～1997年5月，我们对上肢特深度烧伤复合组织缺损26例进行一次性修复与功能重建，根据不同伤情，采取吻合血管或带血管蒂复合组织移植的方法，将多种修复手术合并应用，一次施行，既修复了特深度烧伤创面，又进行了功能重建，效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，男19例，女7例。年龄11岁～59岁。高压电烧伤20例，热压伤4例，一氧化碳中毒昏迷后烧伤1例，放射烧伤1例。采用吻合血管、神经的股薄肌肌皮瓣游离移植，同时行肌腱移植，修复前臂皮肤、肌肉、肌腱坏死缺损，屈指动力功能重建2例。吻合血管的游离皮瓣及肌皮瓣或带血管蒂肌皮瓣移植，同时行肌腱、神经或血管移植， 修复上肢
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特深度烧伤皮肤软组织缺损8例。吻合血管的大网膜游离移植或带蒂转移， 修复上肢严重环形特深度烧伤6例。大网膜表面植皮，重建上肢血运并覆盖深部组织，部分患者同时行肌腱及血管移植，避免了截肢，恢复了上肢功能。足背游离皮瓣及带血供的肌腱或部分跖骨复合组织移植，修复皮肤软组织缺损10例。移植的带血供肌腱粘连较轻，恢复了满意的屈指功能，带血供的跖骨块骨愈合好，吸收少，避免了拇指截指。高位截瘫合并上肢严重电烧伤患者，应用本法也获得了成功。
1.2 手术方法
1.2.1 吻合血管、神经的股薄肌肌皮瓣游离移植，同时行肌腱移植
例1 男，20岁。一氧化碳中毒昏迷后，右前臂特深度烧伤。检查：右前臂掌侧瘢痕挛缩，除旋前圆肌收缩外，其余屈肌全部坏死缺损，正中神经、尺神经坏死缺损，屈腕、屈指功能丧失，前臂旋前位僵直。于1992年7月6日行右前臂瘢痕切除，移植自体肌腱15 cm，近端与旋前圆肌断端吻合，远端与腕管处屈拇长肌腱远断端吻合。全层切开、松解挛缩的骨间膜，以矫正前臂旋前位僵直。切取右大腿内侧，带血管、神经的股薄肌肌皮瓣30 cm×8 cm，修复右前臂皮肤软组织缺损，同时行屈指动力功能重建，将肌皮瓣近端肌肉缝合在肱骨内上髁及屈肌起点附丽处，远端股薄肌腱与食、中、环、小指的指深屈肌腱在腕管处编织缝合，吻合1条动脉，3条静脉，最后将尺神经残端与股薄肌运动神经支吻合，中断血流时间共57分钟。术毕肌皮瓣血运良好。术后2年随访，屈指肌力达4级以上，外形与屈指功能满意。
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1.2.2 吻合血管的游离皮瓣及肌皮瓣或带血管蒂的肌皮瓣移植，同时行肌腱、神经或血管移植 先将腕手部瘢痕切除，松解深部组织挛缩，探查肌腱、神经、血管损伤情况，分别行肌腱移植(自体肌腱或戊二醛化异体肌腱)，腓肠神经移植修复正中神经，静脉移植修复桡动脉或尺动脉缺损。最后根据创面大小，分别选择背阔肌肌皮瓣，阔筋膜张肌肌皮瓣，腹直肌肌皮瓣，小腿内侧游离皮瓣，肩胛旁游离皮瓣，隐动脉游离皮瓣，以及上臂外侧游离皮瓣移植。
例2 女性，30岁。右上臂热压伤。检查：肱二头肌坏死、缺损，肱骨外露，创面感染，肱动脉破裂大出血，缺损15 cm，正中神经缺损8 cm。屈肘功能丧失。于1993年12月6日手术，凿除肱骨外露部位坏死骨皮质浅层，行大隐静脉移植，重建肱动脉。将已断裂的皮神经2支修复正中神经缺损。在右背部切取18 cm×9 cm的背阔肌肌皮瓣，保护好血管神经蒂，切断背阔肌肱骨止点，经皮下隧道将岛状肌皮瓣移位至右上臂创面，背阔肌近端止点腱性部分与肱二头肌近侧断端长头缝合，远端与肱二头肌远侧断端残留肌腹及腱性部分缝合。移位的肌皮瓣血运良好，创面Ⅰ期愈合。随访1年，右肘关节屈曲功能良好，肌力4级以上，右手正中神经感觉区已恢复痛觉，肱动脉通畅，屈肘功能恢复满意。
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1.2.3 吻合血管的大网膜游离移植或带蒂转移
例3 男，48岁。右腕环匝状高压电烧伤。伤后5天右手肿胀，呈紫色，血运障碍，急诊转入我院，行急诊手术。将腕部环匝状8 cm焦痂切除，痂下有感染，尺动脉已栓塞，桡动脉损伤，搏动弱，正中、尺神经坏死，保留正中、尺神经及屈指深肌腱。因静脉回流障碍，故先行手背大隐静脉16 cm移植，重建手静脉回流通道。大网膜带蒂转移，以胃网膜右动、静脉为蒂，血管蒂长18 cm，大网膜20 cm×18 cm，经右下腹蒂在上方的腹部皮瓣(12 cm×12 cm)下引出。为防止桡动脉迟发栓塞致右手坏死，将胃网膜右动脉远端和掌弓动脉吻合，大网膜包绕腕部创面一圈，保留的坏死屈伸肌腱均与大网膜紧密接触，然后将腹部皮瓣覆盖在腕掌部大网膜上，腕背大网膜及腹部皮瓣供区移植20 cm×10 cm中厚断层皮片。术毕右手血循环明显改善，发紫现象基本消除，毛细血管反应灵敏。术后4周断蒂，创面Ⅰ期愈合。经长期随访，右手屈伸功能满意，恢复了原工作。
1.2.4 足背游离皮瓣及带血供的肌腱或部分跖骨复合组织移植
, 百拇医药
例4 男，27岁。6米高处作业触及1万伏高压电，坠地致T4平面截瘫合并左腕、手电烧伤后瘢痕挛缩，屈指肌腱缺损。于1993年5月21日行左腕掌部瘢痕切除。拇、食、中指屈指肌腱均缺损15 cm，于左足背切取18 cm×15 cm足背皮瓣及带血供2，3，4伸趾长肌腱20 cm，将足背肌腱复合皮瓣移植于腕掌部，三条伸趾长肌腱两端分别与屈拇长、食、中指屈指深肌腱缺损两端吻合，调节张力为手休息位，继之行血管吻合(1条动脉，2条静脉)。术毕足背肌腱复合皮瓣血运良好。创面Ⅰ期愈合。随访2年，左腕、手外形与屈曲功能良好。
2 讨论
对上肢特深度烧伤的修复与功能重建是修复重建外科的难题之一。国内外传统方法多采用腹部皮瓣移植，半年后二期行深部组织修复，不仅疗程长，而且部分上肢严重电烧伤患者不得不截肢。我们采用带血管蒂或吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣、大网膜等复合组织移植修复上肢特深度烧伤，具有手次数少，严重并发症少，创面Ⅰ期愈合率高等优点[2～4]。其原因主要是由于组织血运较好，与创面嵌合严密，有利于控制感染。本组26例均获得成功。腹部皮瓣移植，蒂部难以有效闭合，断蒂前数周内常愈合不良，造成皮瓣下感染扩散，已烧伤的肌腱、神经、血管、骨组织等不易成活，且有可能发生动脉壁感染，破裂，大出血，致手部血循环中断，或腕部严重感染坏死，甚至截肢[5]。
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对于腕、手部特深度烧伤合并深部组织缺损的患者，可先将烧伤创面或瘢痕切除后，修复坏死缺损的肌腱、神经、血管等，然后根据创面大小，选择不同部位的游离皮瓣或肌皮瓣移植。对于腕、掌部特深度烧伤合并屈指肌腱缺损患者，适合足背游离皮瓣及带血供伸趾肌腱复合组织移植。对于前臂皮肤、肌肉坏死缺损，需行屈指动力功能重建患者，适合吻合血管、神经的股薄肌肌皮瓣游离移植。对于上臂及肘部特深度烧伤合并肱二头肌缺损患者，适合带血管神经蒂的背阔肌岛状肌皮瓣移位。对于腕、手部环匝状特深度烧伤患者，适合吻合血管的大网膜游离移植或带蒂转移，若发生血运障碍，应立即将胃网膜右动脉远端与手部远断端动脉吻合，并用静脉移植重建手部静脉回流。
由于吻合血管或带血管蒂复合组织移植血运丰富，抗感染能力强，也适用于上肢新鲜特深度烧伤感染创面复合组织缺损，较传统方法治疗的截肢率低，既修复了缺损，又进行了功能重建，显著缩短了疗程，减轻了患者痛苦，节约了治疗费用，获得了满意的功能。
3 参考文献
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1 北京积水潭医院烧伤科主编.烧伤创面修复与全身治疗.北京：北京出版社，1993：136～138
2 沈祖尧，王乃佐，常致德.肌皮瓣和轴型皮瓣移位修复深度烧伤.中华整形烧伤外科杂志，1989；5(1)：4
3 Shen Zu Yao, Chang Zhi De, Wang Nai Zuo. Electrical injury of wrist: classification and treatment. Burns, 1990;16(6):449
4 沈祖尧，常致德，王乃佐.腕部电烧伤90例临床分析.中华整形烧伤外科杂志，1991；7(3)：171
5 沈祖尧，王乃佐，马春旭等.应用带蒂与游离皮瓣修复腕部电烧伤创面的比较.中华整形烧伤外科杂志，1996；12(3)：238
(收稿1997-07-12), 百拇医药