77例股骨远端骨折的疗效分析
作者：卢东辉 杨国新 熊云 陈新华
单位：423000 郴州，解放军第一九八医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980119 股骨远端骨折包括股骨髁上骨折及股骨髁部骨折，比较常见。因其邻近或进入关节，可合并关节结构损伤，易造成膝关节功能障碍。我院近4年共收治96例，获得随访77例(12～48月)。现报告如下。
临 床 资 料
1.一般资料：本组77例，男58例，女19例；年龄15～72岁，平均34岁。开放伤18例，闭合伤59例。骨折类型：髁上骨折26例；髁部骨折33例，其中单髁骨折8例，髁间骨折25例；髁上与髁部联合骨折18例。粉碎性骨折61例。合并膝交叉韧带伤12例，侧副韧带伤5例。受伤到入院半小时～53天，平均8.4天。新鲜骨折54例，陈旧性骨折23例。受伤到手术时间为1～60天，平均10.2天。
, 百拇医药
2.治疗方法：非手术治疗8例，均为开放性骨折、伤口污染严重或感染的病例。入院后立即清创，同时行骨牵引，4～6周后改用石膏外固定，再2～8周后摄片复查，骨折部有较多骨痂时去除石膏，开始功能锻炼。内固定治疗共69例，其中Ender钉内固定8例，L形髁钢板内固定49例，AO动力髁螺钉内固定12例。Ender钉内固定后石膏外固定6～8周，AO髁螺钉内固定后石膏外固定4周，去除石膏开始功能锻炼；L形髁钢板组术后不用外固定，1～2周开始功能锻炼。骨愈合后，凡膝关节屈曲<90°者，取内固定的同时行股四头肌成形及膝关节松解术，术后3～5天开始功能锻炼。
疗 效 评 价
股骨远端骨折功能评价的标准不一，笔者认为Kolmert等[1]制定的评价标准能较好地反映肢体的功能状态。本组病例骨愈合情况及功能评价见附表。3例未愈者，经植骨、再次行L形髁钢板内固定后愈合，未在功能评价之列。
, 百拇医药 并发症及后遗症：牵引组主要是关节僵硬、牵引处感染(1/8)、足跟部褥疮(1/8)、关节不稳定(1/8)等。Ender钉组主要是关节僵硬、轻度旋转或成角畸形(3/8)、断钉(1例2根)、退钉(3例5根)等。L形钢板组主要是深部感染(1/49)、内固定松动(2/49)。AO螺钉组主要是内固定松动(1/12)。
讨 论
股骨远端骨折，一般认为非手术治疗效果不满意。非手术治疗对骨折部残存血运破坏少，只要外固定得当、时间够长，骨折愈合多不成问题。但因不允许早期功能锻炼，膝关节结构未得到合理修复，所以关节并发症多。笔者认为，对于创面感染或骨折部大量软组织缺损的患者、全身情况差而不能耐受麻醉和手术者及高龄患者，非手术治疗仍不失为一种有效方法。
L形髁钢板适用于大多数股骨远端骨折患者，它具有强度高、符合生物力学要求、内固定牢固等优点，对于严重粉碎性骨折或骨缺损需植骨的病例同样具有较好的固定作用，有利于骨端血运重建及骨愈合，术后允许早期功能锻炼，治疗效果较好。据国内外学者报告，其优良率为85%～90%，本组优良率89.6%。L形钢板不足之处是中晚期“应力遮挡”明显，不利于骨模造，而且手术范围广，有深部感染之虞。
, 百拇医药
AO动力髁螺钉适用于某些髁部及联合骨折，其固定的牢固性欠佳，不允许早
附表 股骨远端骨折4种治疗方法疗效评价
治疗方法
例数
治愈例数
治愈率(%)
优
良
一般
差
优良率(%)
例数(%)
, http://www.100md.com
例数(%)
例数(%)
例数(%)
牵引
8
8
100
1(12.5)
2(25.0)
2(25.0)
3(37.5)
37.5
Ender钉
, 百拇医药
8
6
75
1(16.7)
2(33.3)
2(33.3)
1(16.7)
50.0
髁钢板
49
48
98
21(43.8)
, 百拇医药
22(45.8)
3(6.2)
2(4.2)
89.6
AO螺钉
12
12
100
3(25.0)
5(41.6)
2(16.7)
2(16.7)
66.6
, 百拇医药
期功能锻炼。Pritchett[2]报告优良率为74%，本组为66.6%，可能与本组病例选择不当、外固定时间过长有关。故病例选择应慎重，在联合骨折与髁钢板配合使用，效果更好。
由于髁部为松质骨，髁上髓腔大，Ender钉固定的牢固性差，易出现错位、成角及旋转，术后仍有假关节活动，易发生骨不连或畸形愈合；且术后需长期外固定，易出现断钉、退钉等情况，导致关节僵硬或内固定失败。李宝昌等[3]报告术后并发症为25%，本组为37.5%。尽管如此，它仍具有弹性固定、骨愈合后模造好、术后不易感染、取内固定简单、不易再骨折等优点。笔者认为在某些开放性骨折，拟行Ⅰ期内固定时可以选用，但以3根或3根以上固定较好。
股四头肌成形、膝关节松解术是治疗关节僵硬的有效方法。钟国荣等[4]报告优良率为75.3%。笔者认为Daoud术式对股四头肌松解完全，术后伸膝肌力无明显减退，效果较好。本组21例施此术，优良率74.8%。
, 百拇医药
综上所述，股骨远端骨折只要无禁忌证，均应尽早手术治疗。手术必须实现下列目标：(1)尽可能保持关节面平整，重建关节结构；(2)良好复位，修复骨缺损；(3)牢固内固定，允许早期功能锻炼。尽管内固定方法多样，笔者认为L形髁钢板仍然是目前较理想的内固定物。早期功能锻炼是关节功能恢复的另一重要环节。对于术后功能恢复不满意的病例，适时行股四头肌成形、关节松解术是伤肢功能康复中的一项重要辅助措施。
参 考 文 献
1 Kolmert L， Wulff K. Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults. Acta Orthop Scand， 1982， 53∶952.
2 Pritchett JW. Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop， 1984， 184∶173.
3 李宝昌，张文芳，伍荣，等.Ender钉治疗下肢骨折的并发症及其预防.中华骨科杂志， 1994， 14∶174-176.
4 钟国荣，陈三立，温端生，等.股骨髁上骨折后膝关节僵硬及其治疗.骨与关节损伤杂志， 1989， 4∶14-16.
(收稿：1997-02-20 修回：1997-10-16), 百拇医药
单位：423000 郴州，解放军第一九八医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980119 股骨远端骨折包括股骨髁上骨折及股骨髁部骨折，比较常见。因其邻近或进入关节，可合并关节结构损伤，易造成膝关节功能障碍。我院近4年共收治96例，获得随访77例(12～48月)。现报告如下。
临 床 资 料
1.一般资料：本组77例，男58例，女19例；年龄15～72岁，平均34岁。开放伤18例，闭合伤59例。骨折类型：髁上骨折26例；髁部骨折33例，其中单髁骨折8例，髁间骨折25例；髁上与髁部联合骨折18例。粉碎性骨折61例。合并膝交叉韧带伤12例，侧副韧带伤5例。受伤到入院半小时～53天，平均8.4天。新鲜骨折54例，陈旧性骨折23例。受伤到手术时间为1～60天，平均10.2天。
, 百拇医药
2.治疗方法：非手术治疗8例，均为开放性骨折、伤口污染严重或感染的病例。入院后立即清创，同时行骨牵引，4～6周后改用石膏外固定，再2～8周后摄片复查，骨折部有较多骨痂时去除石膏，开始功能锻炼。内固定治疗共69例，其中Ender钉内固定8例，L形髁钢板内固定49例，AO动力髁螺钉内固定12例。Ender钉内固定后石膏外固定6～8周，AO髁螺钉内固定后石膏外固定4周，去除石膏开始功能锻炼；L形髁钢板组术后不用外固定，1～2周开始功能锻炼。骨愈合后，凡膝关节屈曲<90°者，取内固定的同时行股四头肌成形及膝关节松解术，术后3～5天开始功能锻炼。
疗 效 评 价
股骨远端骨折功能评价的标准不一，笔者认为Kolmert等[1]制定的评价标准能较好地反映肢体的功能状态。本组病例骨愈合情况及功能评价见附表。3例未愈者，经植骨、再次行L形髁钢板内固定后愈合，未在功能评价之列。
, 百拇医药 并发症及后遗症：牵引组主要是关节僵硬、牵引处感染(1/8)、足跟部褥疮(1/8)、关节不稳定(1/8)等。Ender钉组主要是关节僵硬、轻度旋转或成角畸形(3/8)、断钉(1例2根)、退钉(3例5根)等。L形钢板组主要是深部感染(1/49)、内固定松动(2/49)。AO螺钉组主要是内固定松动(1/12)。
讨 论
股骨远端骨折，一般认为非手术治疗效果不满意。非手术治疗对骨折部残存血运破坏少，只要外固定得当、时间够长，骨折愈合多不成问题。但因不允许早期功能锻炼，膝关节结构未得到合理修复，所以关节并发症多。笔者认为，对于创面感染或骨折部大量软组织缺损的患者、全身情况差而不能耐受麻醉和手术者及高龄患者，非手术治疗仍不失为一种有效方法。
L形髁钢板适用于大多数股骨远端骨折患者，它具有强度高、符合生物力学要求、内固定牢固等优点，对于严重粉碎性骨折或骨缺损需植骨的病例同样具有较好的固定作用，有利于骨端血运重建及骨愈合，术后允许早期功能锻炼，治疗效果较好。据国内外学者报告，其优良率为85%～90%，本组优良率89.6%。L形钢板不足之处是中晚期“应力遮挡”明显，不利于骨模造，而且手术范围广，有深部感染之虞。
, 百拇医药
AO动力髁螺钉适用于某些髁部及联合骨折，其固定的牢固性欠佳，不允许早
附表 股骨远端骨折4种治疗方法疗效评价
治疗方法
例数
治愈例数
治愈率(%)
优
良
一般
差
优良率(%)
例数(%)
, http://www.100md.com
例数(%)
例数(%)
例数(%)
牵引
8
8
100
1(12.5)
2(25.0)
2(25.0)
3(37.5)
37.5
Ender钉
, 百拇医药
8
6
75
1(16.7)
2(33.3)
2(33.3)
1(16.7)
50.0
髁钢板
49
48
98
21(43.8)
, 百拇医药
22(45.8)
3(6.2)
2(4.2)
89.6
AO螺钉
12
12
100
3(25.0)
5(41.6)
2(16.7)
2(16.7)
66.6
, 百拇医药
期功能锻炼。Pritchett[2]报告优良率为74%，本组为66.6%，可能与本组病例选择不当、外固定时间过长有关。故病例选择应慎重，在联合骨折与髁钢板配合使用，效果更好。
由于髁部为松质骨，髁上髓腔大，Ender钉固定的牢固性差，易出现错位、成角及旋转，术后仍有假关节活动，易发生骨不连或畸形愈合；且术后需长期外固定，易出现断钉、退钉等情况，导致关节僵硬或内固定失败。李宝昌等[3]报告术后并发症为25%，本组为37.5%。尽管如此，它仍具有弹性固定、骨愈合后模造好、术后不易感染、取内固定简单、不易再骨折等优点。笔者认为在某些开放性骨折，拟行Ⅰ期内固定时可以选用，但以3根或3根以上固定较好。
股四头肌成形、膝关节松解术是治疗关节僵硬的有效方法。钟国荣等[4]报告优良率为75.3%。笔者认为Daoud术式对股四头肌松解完全，术后伸膝肌力无明显减退，效果较好。本组21例施此术，优良率74.8%。
, 百拇医药
综上所述，股骨远端骨折只要无禁忌证，均应尽早手术治疗。手术必须实现下列目标：(1)尽可能保持关节面平整，重建关节结构；(2)良好复位，修复骨缺损；(3)牢固内固定，允许早期功能锻炼。尽管内固定方法多样，笔者认为L形髁钢板仍然是目前较理想的内固定物。早期功能锻炼是关节功能恢复的另一重要环节。对于术后功能恢复不满意的病例，适时行股四头肌成形、关节松解术是伤肢功能康复中的一项重要辅助措施。
参 考 文 献
1 Kolmert L， Wulff K. Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults. Acta Orthop Scand， 1982， 53∶952.
2 Pritchett JW. Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop， 1984， 184∶173.
3 李宝昌，张文芳，伍荣，等.Ender钉治疗下肢骨折的并发症及其预防.中华骨科杂志， 1994， 14∶174-176.
4 钟国荣，陈三立，温端生，等.股骨髁上骨折后膝关节僵硬及其治疗.骨与关节损伤杂志， 1989， 4∶14-16.
(收稿：1997-02-20 修回：1997-10-16), 百拇医药