颅脑损伤继发成人呼吸窘迫综合征
作者：张新中 王玉峰 郜峰
单位：453003 新乡医学院第三附属医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980117 多数人认为，休克、胸部创伤、尤其肺挫伤是导致成人呼吸窘迫综合征(ARDS)常见的原因。随着对ARDS认识的不断加深，已经注意到颅脑损伤亦与ARDS的发生有着密切的关系[1].为探讨颅脑损伤继发ARDS的原因，笔者将近2年收治的一组颅脑损伤继发ARDS病例报告如下。
临 床 资 料
按1988年全国第二届ARDS学术讨论会标准[2]诊断ARDS。ARDS患者共 13例，占同期颅脑损伤患者的近4%。其中男12例，女1例；年龄20～67岁，平均42岁。治愈5例，死亡6例，2例自动出院。详细资料见附表。
, http://www.100md.com
讨 论
作为单独脏器损伤，颅脑损伤继发ARDS的发生率仅次于肺损伤居第二位[3]，本组病例大多继发于重度颅脑损伤(GCS9分以下)，故ARDS的发生与脑损伤的严重程度有关。颅脑损伤后，由于抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，易发生急性肺水肿而导致呼吸窘迫。
在神经外科，意识丧失是颅脑损伤患者最常见的表现。昏迷患者咳嗽反射减弱或消失，加之卧床，使得气管及肺泡内分泌物积聚，除引起气道梗阻外，亦是细菌生长的良好培养基，使呼吸道感染成为可能。严重感染，特别是肺部感染是晚期ARDS的主要原因[4]。 值得注意的是，本组ARDS患者，绝大多数都有意识丧失、呕吐或脑脊液鼻漏所致误吸病史。误吸物可直接填塞大气管和毛细支气管，造成通气障碍，且吸入的胃液或其他体液可使肺泡膜的通透性增
附表 颅脑损伤继发ARDS患者临床资料
, 百拇医药
例序
年龄(岁)
GCS
误吸
并发症、合并伤
呼吸
(次/分)
PaO2
(kPa)
SaO2
(%)
转归
1
, 百拇医药
40
10
-
30
7.5
88
痊愈
2
51
10
+
35
7.0
70
, 百拇医药
死亡
3
42
9
+
36
6.6
70
死亡
4
55
7
+
34
, 百拇医药
7.2
78
痊愈
5
33
5
-
休克
40
6.8
72
死亡
6
40
, 百拇医药
4
+
长管骨骨折
33
7.4
85
死亡
7
67
7
+
窘迫
6.4
68
, 百拇医药
死亡
8
30
7
-
30
7.8
88
自动出院
9
40
7
+
肋骨骨折
, 百拇医药
29
7.6
89
痊愈
10
30
6
+
40
7.4
80
自动出院
11
20
, http://www.100md.com
6
+
长管骨骨折
35
7.4
85
痊愈
12
45
7
+
肋骨骨折
窘迫
6.4
, 百拇医药
75
死亡
13
62
8
+
肋骨骨折
40
7.6
80
痊愈
加，肺泡上皮发生渗透性损伤，还可降低肺泡表面活性物质的活性而诱发ARDS[5]。笔者体会，误吸是颅脑损伤继发ARDS的最主要诱因。此外，本组有2例ARDS出现在原发病基本痊愈并将出院之际。临床表现为逐渐出现进行性加重的吸气性呼吸困难，意识清醒，气道通畅，血氧饱合度降低且吸氧亦不能改善，终以呼吸衰竭而死亡。究其原因，可能与长期卧床，应用脱水剂致血液浓缩有关，由于活动而出现肺小血管栓塞而致渐进性的肺功能障碍。此时应有别于肺动脉栓塞，后者表现为长期卧床后突然下床而出现的突然呼吸困难、大汗、胸部压榨感、明显紫绀、意识丧失，短时间内呼吸衰竭而死亡。
, 百拇医药
ARDS一旦发生，死亡率极高，当着眼于预防及早期诊断和处理。有学者采用ARDS发生指数公式作为早期诊断的指标，也有人认为肺挫伤和休克是最重要的因素。笔者观察发现，颅脑损伤继发ARDS最常见于意识丧失、大量误吸的患者。因此，凡重度颅脑损伤，意识丧失伴有呕吐、误吸者均有可能发生ARDS，应予以重视。在此基础上，若昏迷持续较长时间，气道内误吸物和分泌物不能彻底清除，血氧饱合度低于正常的低限时，应高度警惕ARDS的发生，此时宜将患者送ICU监护，重点观察呼吸、血气、血氧饱合度等指标，并及时清理呼吸道，必要时早期行气管切开以保持呼吸道通畅。一旦病人出现进行性加重的呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难(排除大气道梗阻)、频数(>28次/分)，SaO2低于90%，吸氧不能改善，则ARDS基本可诊断，应积极治疗，包括机械通气，呼气末正压呼吸，控制感染，改善微循环，治疗原发病等措施。
参 考 文 献
1 叶衍庆.为重视创伤后急性呼吸窘迫综合征而呼吁.中华外科杂志， 1980， 18∶97-98.
2 成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼吸杂志， 1989， 6∶368-369.
3 蔺锡侯.交通事故伤致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨.中华创崐伤杂志， 1993， 9∶75-78.
4 陈维庭.严重多发伤诊断中的几个问题.中华创伤杂志， 1995， 11∶296-298.
5 毛宝龄，陈文彬，周国泰主编.成人呼吸窘迫综合征.北京：人民军医出版社， 1991， 97.
(收稿：1996-12-17 修回：1997-10-15), http://www.100md.com
单位：453003 新乡医学院第三附属医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980117 多数人认为，休克、胸部创伤、尤其肺挫伤是导致成人呼吸窘迫综合征(ARDS)常见的原因。随着对ARDS认识的不断加深，已经注意到颅脑损伤亦与ARDS的发生有着密切的关系[1].为探讨颅脑损伤继发ARDS的原因，笔者将近2年收治的一组颅脑损伤继发ARDS病例报告如下。
临 床 资 料
按1988年全国第二届ARDS学术讨论会标准[2]诊断ARDS。ARDS患者共 13例，占同期颅脑损伤患者的近4%。其中男12例，女1例；年龄20～67岁，平均42岁。治愈5例，死亡6例，2例自动出院。详细资料见附表。
, http://www.100md.com
讨 论
作为单独脏器损伤，颅脑损伤继发ARDS的发生率仅次于肺损伤居第二位[3]，本组病例大多继发于重度颅脑损伤(GCS9分以下)，故ARDS的发生与脑损伤的严重程度有关。颅脑损伤后，由于抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，易发生急性肺水肿而导致呼吸窘迫。
在神经外科，意识丧失是颅脑损伤患者最常见的表现。昏迷患者咳嗽反射减弱或消失，加之卧床，使得气管及肺泡内分泌物积聚，除引起气道梗阻外，亦是细菌生长的良好培养基，使呼吸道感染成为可能。严重感染，特别是肺部感染是晚期ARDS的主要原因[4]。 值得注意的是，本组ARDS患者，绝大多数都有意识丧失、呕吐或脑脊液鼻漏所致误吸病史。误吸物可直接填塞大气管和毛细支气管，造成通气障碍，且吸入的胃液或其他体液可使肺泡膜的通透性增
附表 颅脑损伤继发ARDS患者临床资料
, 百拇医药
例序
年龄(岁)
GCS
误吸
并发症、合并伤
呼吸
(次/分)
PaO2
(kPa)
SaO2
(%)
转归
1
, 百拇医药
40
10
-
30
7.5
88
痊愈
2
51
10
+
35
7.0
70
, 百拇医药
死亡
3
42
9
+
36
6.6
70
死亡
4
55
7
+
34
, 百拇医药
7.2
78
痊愈
5
33
5
-
休克
40
6.8
72
死亡
6
40
, 百拇医药
4
+
长管骨骨折
33
7.4
85
死亡
7
67
7
+
窘迫
6.4
68
, 百拇医药
死亡
8
30
7
-
30
7.8
88
自动出院
9
40
7
+
肋骨骨折
, 百拇医药
29
7.6
89
痊愈
10
30
6
+
40
7.4
80
自动出院
11
20
, http://www.100md.com
6
+
长管骨骨折
35
7.4
85
痊愈
12
45
7
+
肋骨骨折
窘迫
6.4
, 百拇医药
75
死亡
13
62
8
+
肋骨骨折
40
7.6
80
痊愈
加，肺泡上皮发生渗透性损伤，还可降低肺泡表面活性物质的活性而诱发ARDS[5]。笔者体会，误吸是颅脑损伤继发ARDS的最主要诱因。此外，本组有2例ARDS出现在原发病基本痊愈并将出院之际。临床表现为逐渐出现进行性加重的吸气性呼吸困难，意识清醒，气道通畅，血氧饱合度降低且吸氧亦不能改善，终以呼吸衰竭而死亡。究其原因，可能与长期卧床，应用脱水剂致血液浓缩有关，由于活动而出现肺小血管栓塞而致渐进性的肺功能障碍。此时应有别于肺动脉栓塞，后者表现为长期卧床后突然下床而出现的突然呼吸困难、大汗、胸部压榨感、明显紫绀、意识丧失，短时间内呼吸衰竭而死亡。
, 百拇医药
ARDS一旦发生，死亡率极高，当着眼于预防及早期诊断和处理。有学者采用ARDS发生指数公式作为早期诊断的指标，也有人认为肺挫伤和休克是最重要的因素。笔者观察发现，颅脑损伤继发ARDS最常见于意识丧失、大量误吸的患者。因此，凡重度颅脑损伤，意识丧失伴有呕吐、误吸者均有可能发生ARDS，应予以重视。在此基础上，若昏迷持续较长时间，气道内误吸物和分泌物不能彻底清除，血氧饱合度低于正常的低限时，应高度警惕ARDS的发生，此时宜将患者送ICU监护，重点观察呼吸、血气、血氧饱合度等指标，并及时清理呼吸道，必要时早期行气管切开以保持呼吸道通畅。一旦病人出现进行性加重的呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难(排除大气道梗阻)、频数(>28次/分)，SaO2低于90%，吸氧不能改善，则ARDS基本可诊断，应积极治疗，包括机械通气，呼气末正压呼吸，控制感染，改善微循环，治疗原发病等措施。
参 考 文 献
1 叶衍庆.为重视创伤后急性呼吸窘迫综合征而呼吁.中华外科杂志， 1980， 18∶97-98.
2 成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼吸杂志， 1989， 6∶368-369.
3 蔺锡侯.交通事故伤致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨.中华创崐伤杂志， 1993， 9∶75-78.
4 陈维庭.严重多发伤诊断中的几个问题.中华创伤杂志， 1995， 11∶296-298.
5 毛宝龄，陈文彬，周国泰主编.成人呼吸窘迫综合征.北京：人民军医出版社， 1991， 97.
(收稿：1996-12-17 修回：1997-10-15), http://www.100md.com