237例肾动脉水平以下腹主动脉瘤手术治疗经验
作者：陈福真 王玉琦 符伟国 杨珏 叶建荣 吴肇光
单位：
关键词：主动脉瘤，腹；超声检查；体层摄影术，X线计算机；血管造影术
中华外科杂志980105
中 华 外 科 杂 志
CHINESE JOURNAL OF surgery
1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
237例肾动脉水平以下腹主动脉瘤手术治疗经验
, 百拇医药
陈福真 王玉琦 符伟国 杨珏 叶建荣 吴肇光
【摘要】 目的 提高腹主动脉瘤手术的安全性。方法 总结了自1960年1月到1996年12月
237例肾动脉水平以下腹主动脉瘤切除人造血管移植手术治疗的经验。结果 随着腹膜后途
径的应用，动脉瘤近端血流控制、动脉瘤切除以及缝合修补等方法的改进，使手术的危险性
明显降低，手术时间缩短(2~3h)。随访227例，手术死亡率低(3.8%)。5年存活率达74.4%。
结论 手术技术和麻醉监护的进步，使腹主动脉瘤修补手术变得更迅速、安全和方便。
, 百拇医药
【关键词】 主动脉瘤，腹 超声检查 体层摄影术，X线计算机 血管造影术
Experience in 237 patients undergoing infrarenal abdominal aorticaneurysm
operations Chen Fuzhen,Wang Yuqi,Fu Weiguo,et al.Departmentof Vascular Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032.
【Abstract】Objective To improve the safety ofinfrarenal abdominal aortic
, 百拇医药
aneurysm (AAA) repair.Methods 237 patients underwentinfrarenal abdominal aorta
aneurysm operations from January 1, 1960 to December1996.Retroperitoneal approch
was for AAA operation. The new methods for control of the “neck”ofaneurysm,aneurysmectomy and “parachute” of proximal aorta anastomosiswere applied.
Results The danger of AAA repair obviously decreasedand operation time
, 百拇医药
shortened to 2~3 hours.The perioperative mortality was 3.8% andthe five-year
survival 74.4%.Conclusion The improvement ofsurgical and anesthetic
techniques made AAA resection rapid and safe.
【Key words】 Aneurysm aortic,abdominal Ultrasonography Tomography,X-Ray com- puted
Angography 目前腹主动脉瘤切除手术在国内开展日趋广泛。我院自1960年以来共收治肾
, 百拇医药
动脉以下腹主动脉瘤246例，而施行动脉瘤切除者237例，本文就手术治疗经验作一简述。
临床资料
本组患者237例，男性197例，女性40例，年龄15~82岁。60岁以上134例(其中70岁以上69例)，平均年龄66.5岁。
症状与体征：本组病例均因发现腹部搏动性肿块就诊，搏动性肿块横径超过60mm者198例。伴有上腹或中上腹疼痛77例，可触及震颤或闻及杂音51例。伴有下肢动脉硬化性闭塞39例，高血压病178例，冠心病58例，肺功能不全9例，糖尿病26例。
病因：237例中，动脉粥样硬化174例(73.4%)、创伤11例(4.6%)、Marfan综合征14例
(5.9%)、中 作者单位： 200032上海医科大学附属中山医院血管外科膜囊性变7例(3.0%)、大动脉炎9例(3.8%)、感染性10例(4.2%)、梅毒3例(1.3%)，原因不详9例(3.8%)。
, http://www.100md.com
诊断方法：237例中，73例为1987年以前手术切除的，44例靠超声初步诊断，50例经腹主
动脉造影确诊。从1987年以来的164例由B超和CT确诊，其中8例因B超或CT不能确定动脉瘤上
界与肾动脉关系，5例行动脉造影或数字减影血管造影(DSA)，3例经MRA明确了两者的关系。
手术方式：本组均采用动脉瘤切除人造血管移植。术中确定动脉瘤位于髂动脉分叉处以
上18例，采用直型人造血管移植；动脉瘤同时累及一侧或两侧髂动脉者分别为151例和68例
(同时累及两侧髂内动脉61例)，采用分叉型人造血管行主-髂(股)动脉移植。移植人造血管
种类：真丝人造血管61例，涤纶血管11例，丝涤交织血管7例，Gore-Tex人造血管(美国Gore
, 百拇医药
公司产)158例。233例术中结扎肠系膜下动脉，在确定乙状结肠血供良好时才关腹，4例因乙
状结肠供血不良而将肠系膜下动脉移植至人造血管。
手术并发症：本组因急性肾功能衰竭死亡4例，急性心肌梗塞3例，呼吸衰竭2例，总手
术死亡率3.8%。术后吻合口出血需再次手术者3例，十二指肠梗阻4例，乙状结肠缺血4例，均
经非手术治疗痊愈。术后发生吻合口动脉瘤19例，发生于手术后2周至12年(平均5年)。
随访结果：本组237例患者除10例失访外，每年进行B超或CT检查随访，随访时间平均为
2年，半年以上40例。现存活183例，死亡44例，其中35例因心肌梗塞、脑血管意外等与手术
, 百拇医药
无关的疾病死亡，9例因吻合口动脉瘤或动脉瘤破裂大出血死亡。术后5年生存率为74.4%，10年生存率69.9%。
讨论
1.腹主动脉瘤诊断问题：腹主动脉瘤患者常主诉有腹块、检查腹部时有搏动性肿块或伴有
震颤和杂音，临床诊断不难。腹主动脉瘤95%以上位于肾动脉以下，诊断腹主动脉瘤的关键是
确定上界与肾动脉关系。当累及肾动脉或腹主动脉其他分支如腹腔干和肠系膜上动脉，与肾
动脉水平以下腹主动脉瘤相比，在手术指征、术前准备、手术技术和手术结果方面都有很大
差别。因此术前明确动脉瘤上界与肾动脉的间距至关重要。检查患者发现腹主动脉瘤上界和
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肋弓之间可容纳二横指，一般提示动脉瘤位于肾动脉以下。随着影像诊断技术发展，通过B型
超声和腹部CT在肾动脉水平附近的薄层扫描(或螺旋CT动脉造影)，95%以上的患者可确定动脉
瘤上界与肾动脉的间距。如仍不能明确或动脉瘤向左或向右膨胀隆起向上，而造成肾动脉与
瘤上界间的主动脉向左或向右扭曲(根据我们的经验绝大多数向左侧扭曲)，体检发现腹主动
脉瘤上界高达肋弓，CT片上可产生“双主动脉瘤征”，则可采用MRA检查，这在明确动脉瘤与
肾动脉关系方面具有独特优点。只有在这些检查仍不能确定患者所伴高血压及肾功能损害等
症状的诱因是否为肾动脉狭窄时，才考虑做主动脉造影或DSA[1]。本组在前26年行腹主动
, 百拇医药
脉瘤切除的73例中，50例进行腹主动脉造影。居于认识进步和影像技术发展，近9年的164例
仅5例需行腹主动脉造影或DSA。
2.手术操作技术的某些改进[2，3]：近年来，通过不断临床实践，手术操作得到不
断完善和标准化，主要有：
(1)传统的控制腹主动脉瘤近端主动脉，是将其周径完全游离解剖，用Satinsky主动脉
钳阻断。新的简便方法仅需游离主动脉的左右侧壁，分离深度以能使主动脉阻断钳在矢状面
，从左右钳夹主动脉后可抵住椎体即可，避免前一种方法可能引起腰动脉损伤，且节省时间。
(2)传统的将动脉瘤近端主动脉后壁完全切断后与人造血管吻合的方法已被废去，因宿
, 百拇医药
主动脉后壁较前壁薄弱，切断作吻合时，针线容易撕裂主动脉后壁。为此，我们采用不切断
后壁做套入式吻合，该种吻合可穿过后壁两层，缝合更方便，也不会撕裂主动脉后壁。
(3)废去传统二定点缝合法，采用连续的“降落伞”法更为方便，特别是肥胖或瘤体接
近肾动脉者有助于克服操作困难。“降落伞”法的操作是：先在宿主血管和人造血管对应的
一侧用同一缝线各缝一针，不打结、不收紧，使宿主血管和人造血管之间保持一定距离，创
造缝合的空间。接着用同一缝线连续缝合宿主血管和人造血管后壁，所有缝线都不应立即收
紧打结。待完成后壁缝合后，由术者及第一助手分别牵拉人造血管和缝线两端，逐渐收紧，将人造血管滑下，降落在宿主血管后壁缝线处。收紧缝线后，用同一缝线继续完成前壁吻合。
, 百拇医药
(4)完整切除动脉瘤的方法既延长手术时间，又由于广泛分离，腹膜后粗糙面大，渗血多
，术后易发生肠粘连，已被废去，而代之是仅切开动脉瘤前壁，缝扎腰动脉，移植人造血管
后，瘤体缝合包绕人造血管，既安全、简便、省时，又可预防吻合口瘤发生。
(5)改用腹膜后途径腹主动脉瘤切除术，本组12例采用经腹直肌外缘纵行切口切开后鞘，将腹膜推向右侧进入腹膜后间隙。与传统经腹途径相比，国外近年来资料表明，腹膜后途径
具有术中出血少，并发症及术后肠麻痹发生率较低，较早开始进食，住院天数短、住院费用
较低等优越性，但手术死亡率相近。这与我们的经验是一致的。
(6)一旦遇到动脉瘤上界与肾动脉之间距不可能按常规方法阻断供吻合时，我们采用下列
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二种方法安全阻断近端血液。①肾动脉上方主动脉阻断法，即先游离肾动脉上方的主动脉及两
侧肾动脉以备放阻断钳。在动脉瘤颈安置阻断钳，切开动脉瘤去除瘤栓及斑块缝扎腰动脉，然
后用另一把阻断钳将肾动脉上方主动脉阻断，并用血管夹阻断两侧肾动脉，移去第一把阻断钳
，修剪瘤颈，并完成近端吻合。然后于人造血管主干安置阻断钳，移去肾动脉及其上方的血管
夹和阻断钳。此操作时间仅需10~15min，对肾功能并不影响。②气囊导管阻断法，瘤颈上方暂
时阻断，于瘤体前壁作一小口迅速插入特制Fogarty气囊导管或Foley导尿管，气囊置于肾动脉
、肠系膜上动脉和腹腔动脉干开口处，气囊内注入无菌盐水以阻断近端血流，缝扎腰动脉，人
, 百拇医药
造血管从导管套入与近端主动脉完成吻合。术者用手指控制人造血管血液，抽去气囊内水迅速
撤去气囊导管，在人造血管主干上安置阻断钳，则可继续完成远端吻合。
(7)废去常规安放胃管，术中如发现胃扩张或胀气时，才需置胃管。术后每天静脉滴注胃
复安30mg,2~3天，以利肠功能早期恢复，减少腹胀发生，早期进食。 (8)术后留置硬脊膜
外导管，可经导管注药止痛，也利以咳痰，减少肺部并发症发生。
随着手术技术改进，操作技巧熟练，麻醉监护的发展，仅需2~3小时左右可完成腹主动脉
瘤手术。肾动脉水平以下腹主动脉瘤切除已成为一种安全、迅速、方便的手术。择期性手术，死亡率为3.8%。文献报道腹主动脉瘤择期手术死亡率低于4%，在一些条件较好的医疗中心，死亡率已降到2%以下[4，5]。
, http://www.100md.com
参考文献
1Couch NP.The place of abdominal aortographyin abdominal aortic aneurysm
resection.Arch Surg,1983,118:1029-1034.
2陈福真.有关腹主动脉瘤治疗的若干问题.普外临床，1996，11：141-143.
3Carce PA.Infrarenal abdominal aortic aneurysm:a review of theretroperitoneal
approach.Br J Surg,1991,78:6-9.
4Geroulakos G,Lumley JSP,Wright JG.Factors influencing thelong-term results
of abdominal aortic aneurysm repair.Eur J Vasc EndovascSurg,1997,13:3-6.
5Sayers RD,Thompson MM,Nasim A.Surgical management of 671abdominal aortic
aneurysms:a 13 year review from a single centre.Eur J VascEndaovasc Surg,1997,13:322-325., 百拇医药
单位：
关键词：主动脉瘤，腹；超声检查；体层摄影术，X线计算机；血管造影术
中华外科杂志980105
中 华 外 科 杂 志
CHINESE JOURNAL OF surgery
1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
237例肾动脉水平以下腹主动脉瘤手术治疗经验
, 百拇医药
陈福真 王玉琦 符伟国 杨珏 叶建荣 吴肇光
【摘要】 目的 提高腹主动脉瘤手术的安全性。方法 总结了自1960年1月到1996年12月
237例肾动脉水平以下腹主动脉瘤切除人造血管移植手术治疗的经验。结果 随着腹膜后途
径的应用，动脉瘤近端血流控制、动脉瘤切除以及缝合修补等方法的改进，使手术的危险性
明显降低，手术时间缩短(2~3h)。随访227例，手术死亡率低(3.8%)。5年存活率达74.4%。
结论 手术技术和麻醉监护的进步，使腹主动脉瘤修补手术变得更迅速、安全和方便。
, 百拇医药
【关键词】 主动脉瘤，腹 超声检查 体层摄影术，X线计算机 血管造影术
Experience in 237 patients undergoing infrarenal abdominal aorticaneurysm
operations Chen Fuzhen,Wang Yuqi,Fu Weiguo,et al.Departmentof Vascular Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032.
【Abstract】Objective To improve the safety ofinfrarenal abdominal aortic
, 百拇医药
aneurysm (AAA) repair.Methods 237 patients underwentinfrarenal abdominal aorta
aneurysm operations from January 1, 1960 to December1996.Retroperitoneal approch
was for AAA operation. The new methods for control of the “neck”ofaneurysm,aneurysmectomy and “parachute” of proximal aorta anastomosiswere applied.
Results The danger of AAA repair obviously decreasedand operation time
, 百拇医药
shortened to 2~3 hours.The perioperative mortality was 3.8% andthe five-year
survival 74.4%.Conclusion The improvement ofsurgical and anesthetic
techniques made AAA resection rapid and safe.
【Key words】 Aneurysm aortic,abdominal Ultrasonography Tomography,X-Ray com- puted
Angography 目前腹主动脉瘤切除手术在国内开展日趋广泛。我院自1960年以来共收治肾
, 百拇医药
动脉以下腹主动脉瘤246例，而施行动脉瘤切除者237例，本文就手术治疗经验作一简述。
临床资料
本组患者237例，男性197例，女性40例，年龄15~82岁。60岁以上134例(其中70岁以上69例)，平均年龄66.5岁。
症状与体征：本组病例均因发现腹部搏动性肿块就诊，搏动性肿块横径超过60mm者198例。伴有上腹或中上腹疼痛77例，可触及震颤或闻及杂音51例。伴有下肢动脉硬化性闭塞39例，高血压病178例，冠心病58例，肺功能不全9例，糖尿病26例。
病因：237例中，动脉粥样硬化174例(73.4%)、创伤11例(4.6%)、Marfan综合征14例
(5.9%)、中 作者单位： 200032上海医科大学附属中山医院血管外科膜囊性变7例(3.0%)、大动脉炎9例(3.8%)、感染性10例(4.2%)、梅毒3例(1.3%)，原因不详9例(3.8%)。
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诊断方法：237例中，73例为1987年以前手术切除的，44例靠超声初步诊断，50例经腹主
动脉造影确诊。从1987年以来的164例由B超和CT确诊，其中8例因B超或CT不能确定动脉瘤上
界与肾动脉关系，5例行动脉造影或数字减影血管造影(DSA)，3例经MRA明确了两者的关系。
手术方式：本组均采用动脉瘤切除人造血管移植。术中确定动脉瘤位于髂动脉分叉处以
上18例，采用直型人造血管移植；动脉瘤同时累及一侧或两侧髂动脉者分别为151例和68例
(同时累及两侧髂内动脉61例)，采用分叉型人造血管行主-髂(股)动脉移植。移植人造血管
种类：真丝人造血管61例，涤纶血管11例，丝涤交织血管7例，Gore-Tex人造血管(美国Gore
, 百拇医药
公司产)158例。233例术中结扎肠系膜下动脉，在确定乙状结肠血供良好时才关腹，4例因乙
状结肠供血不良而将肠系膜下动脉移植至人造血管。
手术并发症：本组因急性肾功能衰竭死亡4例，急性心肌梗塞3例，呼吸衰竭2例，总手
术死亡率3.8%。术后吻合口出血需再次手术者3例，十二指肠梗阻4例，乙状结肠缺血4例，均
经非手术治疗痊愈。术后发生吻合口动脉瘤19例，发生于手术后2周至12年(平均5年)。
随访结果：本组237例患者除10例失访外，每年进行B超或CT检查随访，随访时间平均为
2年，半年以上40例。现存活183例，死亡44例，其中35例因心肌梗塞、脑血管意外等与手术
, 百拇医药
无关的疾病死亡，9例因吻合口动脉瘤或动脉瘤破裂大出血死亡。术后5年生存率为74.4%，10年生存率69.9%。
讨论
1.腹主动脉瘤诊断问题：腹主动脉瘤患者常主诉有腹块、检查腹部时有搏动性肿块或伴有
震颤和杂音，临床诊断不难。腹主动脉瘤95%以上位于肾动脉以下，诊断腹主动脉瘤的关键是
确定上界与肾动脉关系。当累及肾动脉或腹主动脉其他分支如腹腔干和肠系膜上动脉，与肾
动脉水平以下腹主动脉瘤相比，在手术指征、术前准备、手术技术和手术结果方面都有很大
差别。因此术前明确动脉瘤上界与肾动脉的间距至关重要。检查患者发现腹主动脉瘤上界和
, http://www.100md.com
肋弓之间可容纳二横指，一般提示动脉瘤位于肾动脉以下。随着影像诊断技术发展，通过B型
超声和腹部CT在肾动脉水平附近的薄层扫描(或螺旋CT动脉造影)，95%以上的患者可确定动脉
瘤上界与肾动脉的间距。如仍不能明确或动脉瘤向左或向右膨胀隆起向上，而造成肾动脉与
瘤上界间的主动脉向左或向右扭曲(根据我们的经验绝大多数向左侧扭曲)，体检发现腹主动
脉瘤上界高达肋弓，CT片上可产生“双主动脉瘤征”，则可采用MRA检查，这在明确动脉瘤与
肾动脉关系方面具有独特优点。只有在这些检查仍不能确定患者所伴高血压及肾功能损害等
症状的诱因是否为肾动脉狭窄时，才考虑做主动脉造影或DSA[1]。本组在前26年行腹主动
, 百拇医药
脉瘤切除的73例中，50例进行腹主动脉造影。居于认识进步和影像技术发展，近9年的164例
仅5例需行腹主动脉造影或DSA。
2.手术操作技术的某些改进[2，3]：近年来，通过不断临床实践，手术操作得到不
断完善和标准化，主要有：
(1)传统的控制腹主动脉瘤近端主动脉，是将其周径完全游离解剖，用Satinsky主动脉
钳阻断。新的简便方法仅需游离主动脉的左右侧壁，分离深度以能使主动脉阻断钳在矢状面
，从左右钳夹主动脉后可抵住椎体即可，避免前一种方法可能引起腰动脉损伤，且节省时间。
(2)传统的将动脉瘤近端主动脉后壁完全切断后与人造血管吻合的方法已被废去，因宿
, 百拇医药
主动脉后壁较前壁薄弱，切断作吻合时，针线容易撕裂主动脉后壁。为此，我们采用不切断
后壁做套入式吻合，该种吻合可穿过后壁两层，缝合更方便，也不会撕裂主动脉后壁。
(3)废去传统二定点缝合法，采用连续的“降落伞”法更为方便，特别是肥胖或瘤体接
近肾动脉者有助于克服操作困难。“降落伞”法的操作是：先在宿主血管和人造血管对应的
一侧用同一缝线各缝一针，不打结、不收紧，使宿主血管和人造血管之间保持一定距离，创
造缝合的空间。接着用同一缝线连续缝合宿主血管和人造血管后壁，所有缝线都不应立即收
紧打结。待完成后壁缝合后，由术者及第一助手分别牵拉人造血管和缝线两端，逐渐收紧，将人造血管滑下，降落在宿主血管后壁缝线处。收紧缝线后，用同一缝线继续完成前壁吻合。
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(4)完整切除动脉瘤的方法既延长手术时间，又由于广泛分离，腹膜后粗糙面大，渗血多
，术后易发生肠粘连，已被废去，而代之是仅切开动脉瘤前壁，缝扎腰动脉，移植人造血管
后，瘤体缝合包绕人造血管，既安全、简便、省时，又可预防吻合口瘤发生。
(5)改用腹膜后途径腹主动脉瘤切除术，本组12例采用经腹直肌外缘纵行切口切开后鞘，将腹膜推向右侧进入腹膜后间隙。与传统经腹途径相比，国外近年来资料表明，腹膜后途径
具有术中出血少，并发症及术后肠麻痹发生率较低，较早开始进食，住院天数短、住院费用
较低等优越性，但手术死亡率相近。这与我们的经验是一致的。
(6)一旦遇到动脉瘤上界与肾动脉之间距不可能按常规方法阻断供吻合时，我们采用下列
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二种方法安全阻断近端血液。①肾动脉上方主动脉阻断法，即先游离肾动脉上方的主动脉及两
侧肾动脉以备放阻断钳。在动脉瘤颈安置阻断钳，切开动脉瘤去除瘤栓及斑块缝扎腰动脉，然
后用另一把阻断钳将肾动脉上方主动脉阻断，并用血管夹阻断两侧肾动脉，移去第一把阻断钳
，修剪瘤颈，并完成近端吻合。然后于人造血管主干安置阻断钳，移去肾动脉及其上方的血管
夹和阻断钳。此操作时间仅需10~15min，对肾功能并不影响。②气囊导管阻断法，瘤颈上方暂
时阻断，于瘤体前壁作一小口迅速插入特制Fogarty气囊导管或Foley导尿管，气囊置于肾动脉
、肠系膜上动脉和腹腔动脉干开口处，气囊内注入无菌盐水以阻断近端血流，缝扎腰动脉，人
, 百拇医药
造血管从导管套入与近端主动脉完成吻合。术者用手指控制人造血管血液，抽去气囊内水迅速
撤去气囊导管，在人造血管主干上安置阻断钳，则可继续完成远端吻合。
(7)废去常规安放胃管，术中如发现胃扩张或胀气时，才需置胃管。术后每天静脉滴注胃
复安30mg,2~3天，以利肠功能早期恢复，减少腹胀发生，早期进食。 (8)术后留置硬脊膜
外导管，可经导管注药止痛，也利以咳痰，减少肺部并发症发生。
随着手术技术改进，操作技巧熟练，麻醉监护的发展，仅需2~3小时左右可完成腹主动脉
瘤手术。肾动脉水平以下腹主动脉瘤切除已成为一种安全、迅速、方便的手术。择期性手术，死亡率为3.8%。文献报道腹主动脉瘤择期手术死亡率低于4%，在一些条件较好的医疗中心，死亡率已降到2%以下[4，5]。
, http://www.100md.com
参考文献
1Couch NP.The place of abdominal aortographyin abdominal aortic aneurysm
resection.Arch Surg,1983,118:1029-1034.
2陈福真.有关腹主动脉瘤治疗的若干问题.普外临床，1996，11：141-143.
3Carce PA.Infrarenal abdominal aortic aneurysm:a review of theretroperitoneal
approach.Br J Surg,1991,78:6-9.
4Geroulakos G,Lumley JSP,Wright JG.Factors influencing thelong-term results
of abdominal aortic aneurysm repair.Eur J Vasc EndovascSurg,1997,13:3-6.
5Sayers RD,Thompson MM,Nasim A.Surgical management of 671abdominal aortic
aneurysms:a 13 year review from a single centre.Eur J VascEndaovasc Surg,1997,13:322-325., 百拇医药
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