腹膜后肿瘤手术并下腔静脉及肾静脉切除与重建
作者：董茂盛 梁发启 宋少柏 蒋彦永
单位：100853 北京,解放军总医院普通外科
关键词：腹膜后肿瘤；血管外科手术；腔静脉，下
中华外科杂志980108
中 华 外 科 杂 志
CHINESE JOURNAL OF surgery
1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
腹膜后肿瘤手术并下腔静脉及肾静脉切除与重建
, http://www.100md.com
董茂盛 梁发启 宋少柏 蒋彦永
【摘要】 目的 探讨复杂腹膜后肿瘤手术切除时对腹腔大血管的处理方法，以提高肿瘤切
除率。方法 总结了1990年～1997年手术切除腹膜后肿瘤219例中的11例合并下腔静脉(IVC)
或肾静脉(RV)切除的经验。其中RV下IVC切除5例，肝下IVC及右肾切除3例，肝下RV上IVC切
除1例，左RV大部切除与左输卵管静脉吻合2例(1例合并IVC切除)。结果 随访半年本组无1
例死亡，血尿素氮、肌酐及肾脏B超检查均在正常范围。结论 (1)左RV有较多属支和恒定吻
合干与周围静脉相连，可于左RV近心端结扎，如需切除部份RV，则至少保留一个RV属支(通
, 百拇医药
常为左性腺静脉)以维持循环；(2)IVC切除一般不需行血管重建，但如肾静脉血流受阻，则
应行血管重建，至少保证一个肾脏血液回流。
【关键词】 腹膜后肿瘤 血管外科手术 腔静脉，下
Resection andreconstruction of inferior vena cava and renal vein in surgicaltreatment of retroperitoneal
tumours: a report of 11 cases Dong Maosheng, Liang Faqi, SongShaobai,et al.Department of Surgery,General Hospital of People′s Liberation Army,Beijing 100853.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To improvethe surgical resection rate of complicated retroperitoneal tumors
which depends on handling of celiac major blood vessel.Methods 219 retroperitoneal tumours were
resected from 1990 to 1997. Eleven of them were resected incombination of resections and reconstructi
ons of inferior vena cavas (IVC) and renal veins (RV).IVCbelow RV was resected in 5 cases, IVC
, 百拇医药
below liver with resections of right kidney in 3 cases, IVC aboveRV in 1 case, major partial resections
of left RV with anastomosis to left ovarian vein in 2 cases, and1 of them with IVC resection.Results
Follow-up showed transient bilateral lower limbs edema in 3cases.The values of blood urea nitrogen and
creatinine were normal after operations, no changes were found inthe kidneys under ultrosonic examinat
, http://www.100md.com
ion.Conclusion As the left renal vein has many branches andconstant anastomotic branches that connect
with peripheral veins, it can be ligated proximally; and it evencan be resected when at least one of its
branches (rountinely lift sexual gland vein) can be kept tomaitain the blood circulation. Reconstructio
n of IVC and RV is usually not necessory after the resection of IVC, unless the bilateral renal veins were
, http://www.100md.com
obstructed.
【Key words】 Retroperitoneal neoplasms Vascular surgery Venae cavae,inferior
腹膜后肿瘤与腹腔大血管关系密切，手术能否切除，主要取决于血管的处理[1]。动脉壁厚
且较易分离，一般不须行血管切除或重建；相反静脉壁薄，易被肿瘤浸润，常需行静脉切除
或重建。我院1990年11月～1997年5月共手术切除腹膜后肿瘤219例，其中11例合并肝下段下
腔静脉(IVC)或肾静脉(RV)切除，现结合有关文献报告如下。
临床资料
, 百拇医药
1.一般资料：本组腹膜后肿瘤患者11例，其中
作者单位：100853 北京,解放军总医院普通外科
男5例，女6例，中位年龄50(32～65)岁。肿瘤类型为平滑肌肉瘤5例、恶性副神经节瘤、恶性
间皮瘤、精原细胞瘤、恶性神经鞘瘤、恶性纤维组织细胞瘤、转移性中低分化腺鳞癌各1例。
肿瘤大小12cm×7cm×7cm～30cm×25cm×15cm。术前均行腹部B超及CT检查，6例又行腹部核磁共
振检查，11例均提示IVC被肿瘤推移包绕。其中5例IVC呈实性改变，且有4例IVC造影检查见
IVC闭塞侧支循环形成。
2.手术方法：手术探查证实IVC呈实性无血流者6例，行RV下段IVC切除3例，其中1例合
, 百拇医药
并切除右肾；肝下段IVC及右肾切除3例，其中2例左RV结扎，1例左RV大部切除后与左输卵管
静脉(OV)吻合。另外5例手术探查证实IVC血流通畅，其中1例行RV上段IVC切除、1例肝下段
IVC及右肾切除左RV结扎、2例RV下段IVC切除(1例合并切除右肾)、1例左RV大部切除左RV与
左OV吻合。
3.结果：11例出院前血尿素氮、肌酐及肾脏B超检查均正常。仅有3例术后有一过性双
下肢水肿，随访半年无1例死亡或出现急慢性肾功能不全。
讨论
绝大多数腹膜后肿瘤手术无需切除IVC，但如肿瘤来源于IVC者、因肿瘤浸润IVC闭锁呈
, 百拇医药
索条状或静脉腔内瘤栓形成且不易剥离者、IVC被肿瘤包绕并浸润者，应行IVC切除，以提高
手术切除率。
RV以下的IVC主要回流双下肢及盆腔的血流其有丰富的侧支循环[2]。此段IVC急性
闭塞时，可能有短时间的下肢水肿、瘀血及浅静脉曲张，随着侧支循环的建立，上述症状会
逐渐消失。IVC慢性闭塞时，由于侧支循环逐步开放代偿，常无临床症状。一般认为手术切除
此段IVC不会留有余患，如本组5例患者。出现肺栓塞，应尽量避免。IVC切除有肺栓塞及血栓
向末梢侧发展的潜在危险，故手术切除IVC时应上起RV入口下至髂静脉分叉，防止盲端形成。
, 百拇医药
由于人体两侧血管解剖并非对称分布，保留双髂总静脉汇流部，平衡左右循环十分必要。
左RV比右RV有较多属支，且左RV与周围静脉如半奇静脉及椎静脉丛等有相当恒定的
吻合干[3]，故于近IVC端切断结扎左RV，左肾血液仍可正常回流，因此左RV结扎是安全的。
左RV属支一般由外向内接受左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺静脉和左膈下静脉共干。据万
丽明[4]报道，上述静脉注入左RV处距IVC左缘距离依次为40.1、33.8、26.8mm。由于肿瘤
的浸润及手术中解剖的困难，常需切除一段左RV，多数情况下至少应保留左性腺静脉这一属
支，如本组2例行RV与OV吻合。以上解剖数据，可以帮助确定左RV结扎部位的安全性，但由
, http://www.100md.com
于个体差异及解剖变异，下面检查可以判定结扎左RV后，肾血回流不受影响。(1)利尿剂反
应试验：阻断健侧肾动脉或输尿管及预定结扎RV部，静注速尿，观察肾血流及尿量不受影响
[1]。(2)测阻断后RV压≤5.33kPa[5]。
肝下RV上段IVC结扎或切除，以往认为极其危险，其死亡率高达90%[6]。但我们
认为，阻断肝下IVC主要危险是肾瘀血影响肾功能和骤然的回心血流减少引起的低血压。由
于左RV的局部解剖特点，在保留双RV汇合部的条件下，右肾血液回流可通过左RV的侧支循环
入腔静脉。双肾血液的正常回流，使心脏有效循环血量不致严重减少，结合外源性补充，在
, 百拇医药
这种条件下肝下RV上IVC切除不行血管重建也是可行的。第一段IVC阻塞主要表现为Budd-
chiar综合征，双下肢水肿及肾瘀血并不明显，也证明了这一观点。本组1例患者，手术后无
任何并发症。肝下IVC切除，对于静脉腔已闭锁、侧支循环巳形成者，可不行IVC重建[7]，如本组3例。对于IVC通畅无侧支循环形成者，由于左RV的解剖特点，肝下IVC切除、左RV结
扎也是可行的，如本组1例。肝下IVC切除时，右RV可与左RV吻合，如左肾功能正常，也可行
右肾切除。
IVC切除手术时，因IVC的阻断，引起侧支循环形成及静脉压力的增高，术中出血凶
猛，手术难度大，以下方法可减少出血：(1)术前行DSA检查，明确肿瘤主要供血血管，并予
, 百拇医药
以栓塞或术中先结扎此血管；(2)如IVC通畅，应先游离肿瘤，然后阻断、切除IVC；(3)如IVC
被肿瘤包绕与静脉壁无间隙，说明静脉壁被肿瘤浸润，不要于肿瘤内游离解剖IVC，应于肿瘤
外正常组织内游离IVC。
血管解剖学重建，符合生理，对循环影响小又可提高生存质量，减少并发症，应视
为最佳方案。特别适合于：(1)肿瘤被根治性切除；(2)IVC切除结扎左RV，肾回流受阻；(3)
IVC通畅无侧支循环形成或部分通畅，侧支循环未完全形成者。静脉重建以带支架的PTFE或
Gore-Tex人造血管为佳。重建时一般不必作暂时性转流术，否则肝素化后创面渗血难以控制。对于已有侧支循环的病例，应结扎腰静脉以增加人造血管血流，预防吻合口血栓形成。
, 百拇医药
如结扎两侧肾上腺静脉，术后近期补充外源性肾上腺皮质激素。术后监测中心静脉压，合理
使用利尿剂。但如重建血管末梢侧存在血栓、已有侧支循环形成的污染手术(本组大部分病
例同时合并有肠切除术)、肾下IVC切除已有侧支循环建立者慎用人造血管重建。
参考文献
1宋少柏, 王平, 梁发启,等.累及重要血管的腹膜后肿瘤手术处理经验.中华外科
杂志，1995，33:342-344.
2韩永坚, 刘牧之，主编.临床解剖学丛书.北京：北京人民出版社，1992.42
2-423.
, 百拇医药
3姜均本.左肾静脉及其肾旁静脉系100例解剖调查.(二)左肾静脉的吻合干.解剖
学通报，1982，5(增刊):47-49.
4万丽明.肾静脉与门体分流术的外科解剖.解剖学通报，1982，5(3):70-74.
5Clayman RV Jr,Gonzalez R,Fraley EE. Renal cell cancer in vad
ing the inferior vena cava: clinical review and anatomical app
roach. J Urol, 1980,123:157-163.
6黎介寿, 吴孟超, 黄志强,主编. 手术学全集.普通外科卷.第1版. 北京：人民军
医出版社, 1996.1146.
7Takayama T,Makuchi M,Kosuge T, et al. A hepatoblastomaorig
iating in the caudate loberedically resected with the inferio
r vena cava. Surgery, 1991，109:208-213., 百拇医药
单位：100853 北京,解放军总医院普通外科
关键词：腹膜后肿瘤；血管外科手术；腔静脉，下
中华外科杂志980108
中 华 外 科 杂 志
CHINESE JOURNAL OF surgery
1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
腹膜后肿瘤手术并下腔静脉及肾静脉切除与重建
, http://www.100md.com
董茂盛 梁发启 宋少柏 蒋彦永
【摘要】 目的 探讨复杂腹膜后肿瘤手术切除时对腹腔大血管的处理方法，以提高肿瘤切
除率。方法 总结了1990年～1997年手术切除腹膜后肿瘤219例中的11例合并下腔静脉(IVC)
或肾静脉(RV)切除的经验。其中RV下IVC切除5例，肝下IVC及右肾切除3例，肝下RV上IVC切
除1例，左RV大部切除与左输卵管静脉吻合2例(1例合并IVC切除)。结果 随访半年本组无1
例死亡，血尿素氮、肌酐及肾脏B超检查均在正常范围。结论 (1)左RV有较多属支和恒定吻
合干与周围静脉相连，可于左RV近心端结扎，如需切除部份RV，则至少保留一个RV属支(通
, 百拇医药
常为左性腺静脉)以维持循环；(2)IVC切除一般不需行血管重建，但如肾静脉血流受阻，则
应行血管重建，至少保证一个肾脏血液回流。
【关键词】 腹膜后肿瘤 血管外科手术 腔静脉，下
Resection andreconstruction of inferior vena cava and renal vein in surgicaltreatment of retroperitoneal
tumours: a report of 11 cases Dong Maosheng, Liang Faqi, SongShaobai,et al.Department of Surgery,General Hospital of People′s Liberation Army,Beijing 100853.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To improvethe surgical resection rate of complicated retroperitoneal tumors
which depends on handling of celiac major blood vessel.Methods 219 retroperitoneal tumours were
resected from 1990 to 1997. Eleven of them were resected incombination of resections and reconstructi
ons of inferior vena cavas (IVC) and renal veins (RV).IVCbelow RV was resected in 5 cases, IVC
, 百拇医药
below liver with resections of right kidney in 3 cases, IVC aboveRV in 1 case, major partial resections
of left RV with anastomosis to left ovarian vein in 2 cases, and1 of them with IVC resection.Results
Follow-up showed transient bilateral lower limbs edema in 3cases.The values of blood urea nitrogen and
creatinine were normal after operations, no changes were found inthe kidneys under ultrosonic examinat
, http://www.100md.com
ion.Conclusion As the left renal vein has many branches andconstant anastomotic branches that connect
with peripheral veins, it can be ligated proximally; and it evencan be resected when at least one of its
branches (rountinely lift sexual gland vein) can be kept tomaitain the blood circulation. Reconstructio
n of IVC and RV is usually not necessory after the resection of IVC, unless the bilateral renal veins were
, http://www.100md.com
obstructed.
【Key words】 Retroperitoneal neoplasms Vascular surgery Venae cavae,inferior
腹膜后肿瘤与腹腔大血管关系密切，手术能否切除，主要取决于血管的处理[1]。动脉壁厚
且较易分离，一般不须行血管切除或重建；相反静脉壁薄，易被肿瘤浸润，常需行静脉切除
或重建。我院1990年11月～1997年5月共手术切除腹膜后肿瘤219例，其中11例合并肝下段下
腔静脉(IVC)或肾静脉(RV)切除，现结合有关文献报告如下。
临床资料
, 百拇医药
1.一般资料：本组腹膜后肿瘤患者11例，其中
作者单位：100853 北京,解放军总医院普通外科
男5例，女6例，中位年龄50(32～65)岁。肿瘤类型为平滑肌肉瘤5例、恶性副神经节瘤、恶性
间皮瘤、精原细胞瘤、恶性神经鞘瘤、恶性纤维组织细胞瘤、转移性中低分化腺鳞癌各1例。
肿瘤大小12cm×7cm×7cm～30cm×25cm×15cm。术前均行腹部B超及CT检查，6例又行腹部核磁共
振检查，11例均提示IVC被肿瘤推移包绕。其中5例IVC呈实性改变，且有4例IVC造影检查见
IVC闭塞侧支循环形成。
2.手术方法：手术探查证实IVC呈实性无血流者6例，行RV下段IVC切除3例，其中1例合
, 百拇医药
并切除右肾；肝下段IVC及右肾切除3例，其中2例左RV结扎，1例左RV大部切除后与左输卵管
静脉(OV)吻合。另外5例手术探查证实IVC血流通畅，其中1例行RV上段IVC切除、1例肝下段
IVC及右肾切除左RV结扎、2例RV下段IVC切除(1例合并切除右肾)、1例左RV大部切除左RV与
左OV吻合。
3.结果：11例出院前血尿素氮、肌酐及肾脏B超检查均正常。仅有3例术后有一过性双
下肢水肿，随访半年无1例死亡或出现急慢性肾功能不全。
讨论
绝大多数腹膜后肿瘤手术无需切除IVC，但如肿瘤来源于IVC者、因肿瘤浸润IVC闭锁呈
, 百拇医药
索条状或静脉腔内瘤栓形成且不易剥离者、IVC被肿瘤包绕并浸润者，应行IVC切除，以提高
手术切除率。
RV以下的IVC主要回流双下肢及盆腔的血流其有丰富的侧支循环[2]。此段IVC急性
闭塞时，可能有短时间的下肢水肿、瘀血及浅静脉曲张，随着侧支循环的建立，上述症状会
逐渐消失。IVC慢性闭塞时，由于侧支循环逐步开放代偿，常无临床症状。一般认为手术切除
此段IVC不会留有余患，如本组5例患者。出现肺栓塞，应尽量避免。IVC切除有肺栓塞及血栓
向末梢侧发展的潜在危险，故手术切除IVC时应上起RV入口下至髂静脉分叉，防止盲端形成。
, 百拇医药
由于人体两侧血管解剖并非对称分布，保留双髂总静脉汇流部，平衡左右循环十分必要。
左RV比右RV有较多属支，且左RV与周围静脉如半奇静脉及椎静脉丛等有相当恒定的
吻合干[3]，故于近IVC端切断结扎左RV，左肾血液仍可正常回流，因此左RV结扎是安全的。
左RV属支一般由外向内接受左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺静脉和左膈下静脉共干。据万
丽明[4]报道，上述静脉注入左RV处距IVC左缘距离依次为40.1、33.8、26.8mm。由于肿瘤
的浸润及手术中解剖的困难，常需切除一段左RV，多数情况下至少应保留左性腺静脉这一属
支，如本组2例行RV与OV吻合。以上解剖数据，可以帮助确定左RV结扎部位的安全性，但由
, http://www.100md.com
于个体差异及解剖变异，下面检查可以判定结扎左RV后，肾血回流不受影响。(1)利尿剂反
应试验：阻断健侧肾动脉或输尿管及预定结扎RV部，静注速尿，观察肾血流及尿量不受影响
[1]。(2)测阻断后RV压≤5.33kPa[5]。
肝下RV上段IVC结扎或切除，以往认为极其危险，其死亡率高达90%[6]。但我们
认为，阻断肝下IVC主要危险是肾瘀血影响肾功能和骤然的回心血流减少引起的低血压。由
于左RV的局部解剖特点，在保留双RV汇合部的条件下，右肾血液回流可通过左RV的侧支循环
入腔静脉。双肾血液的正常回流，使心脏有效循环血量不致严重减少，结合外源性补充，在
, 百拇医药
这种条件下肝下RV上IVC切除不行血管重建也是可行的。第一段IVC阻塞主要表现为Budd-
chiar综合征，双下肢水肿及肾瘀血并不明显，也证明了这一观点。本组1例患者，手术后无
任何并发症。肝下IVC切除，对于静脉腔已闭锁、侧支循环巳形成者，可不行IVC重建[7]，如本组3例。对于IVC通畅无侧支循环形成者，由于左RV的解剖特点，肝下IVC切除、左RV结
扎也是可行的，如本组1例。肝下IVC切除时，右RV可与左RV吻合，如左肾功能正常，也可行
右肾切除。
IVC切除手术时，因IVC的阻断，引起侧支循环形成及静脉压力的增高，术中出血凶
猛，手术难度大，以下方法可减少出血：(1)术前行DSA检查，明确肿瘤主要供血血管，并予
, 百拇医药
以栓塞或术中先结扎此血管；(2)如IVC通畅，应先游离肿瘤，然后阻断、切除IVC；(3)如IVC
被肿瘤包绕与静脉壁无间隙，说明静脉壁被肿瘤浸润，不要于肿瘤内游离解剖IVC，应于肿瘤
外正常组织内游离IVC。
血管解剖学重建，符合生理，对循环影响小又可提高生存质量，减少并发症，应视
为最佳方案。特别适合于：(1)肿瘤被根治性切除；(2)IVC切除结扎左RV，肾回流受阻；(3)
IVC通畅无侧支循环形成或部分通畅，侧支循环未完全形成者。静脉重建以带支架的PTFE或
Gore-Tex人造血管为佳。重建时一般不必作暂时性转流术，否则肝素化后创面渗血难以控制。对于已有侧支循环的病例，应结扎腰静脉以增加人造血管血流，预防吻合口血栓形成。
, 百拇医药
如结扎两侧肾上腺静脉，术后近期补充外源性肾上腺皮质激素。术后监测中心静脉压，合理
使用利尿剂。但如重建血管末梢侧存在血栓、已有侧支循环形成的污染手术(本组大部分病
例同时合并有肠切除术)、肾下IVC切除已有侧支循环建立者慎用人造血管重建。
参考文献
1宋少柏, 王平, 梁发启,等.累及重要血管的腹膜后肿瘤手术处理经验.中华外科
杂志，1995，33:342-344.
2韩永坚, 刘牧之，主编.临床解剖学丛书.北京：北京人民出版社，1992.42
2-423.
, 百拇医药
3姜均本.左肾静脉及其肾旁静脉系100例解剖调查.(二)左肾静脉的吻合干.解剖
学通报，1982，5(增刊):47-49.
4万丽明.肾静脉与门体分流术的外科解剖.解剖学通报，1982，5(3):70-74.
5Clayman RV Jr,Gonzalez R,Fraley EE. Renal cell cancer in vad
ing the inferior vena cava: clinical review and anatomical app
roach. J Urol, 1980,123:157-163.
6黎介寿, 吴孟超, 黄志强,主编. 手术学全集.普通外科卷.第1版. 北京：人民军
医出版社, 1996.1146.
7Takayama T,Makuchi M,Kosuge T, et al. A hepatoblastomaorig
iating in the caudate loberedically resected with the inferio
r vena cava. Surgery, 1991，109:208-213., 百拇医药